糖尿病下肢血管病变的思考与实践--专家版110922.ppt

糖尿病下肢血管病变(bngbin)的思考与实践第一页，共四十七页。目录(ml)糖尿病下肢血管(xugun)病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径第二页，共四十七页。糖尿病患者下肢血管(xugun)病变的发生率远高于普通人群 国家(guji)年份(ninfn)研究人群诊断标准患者数（人）发生率Jude EB,et al.Diabet Med.2010 Jan;27(1):4-14.糖尿病患者中下肢血管病变发生率为8.0%-38.0%，远高于普通人群的3%第三页，共四十七页。181例老年(lonin)糖尿病患者接受ABI检测 我国糖尿病患者1/4发生(fshng)下肢血管病变老年人群高达1/3强4675例2型糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉进行触诊检查(jinch)，以搏动明显减弱或消失为异常王爱红，许樟荣，等.老年医学与保健 2005；11：147149王爱红，许樟荣，等.第四军医大学学报 2005；26：1137113924.5%35.36%发生下肢血管病变发生下肢血管病变第四页，共四十七页。心梗卒中风险(fngxin)*增加1,24倍3倍400200051015202530下肢血管病变患者(hunzh)心血管风险显著增加心血管事件(shjin)心血管死亡非致命性中风非致命性心梗总生存发生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.Arch Neurol.1992;49:857-863.2.N Engl J Med.1992;326:381-63.Circulation.2008 Aug 26;118(9):961-7.*与正常人比较PAD：下肢血管病变第五页，共四十七页。下肢血管病变是死亡及严重血管事件的风险(fngxin)因子Curt Diehm,et al.Circulation.2009;120:2053-20616880名老年人（65）随访5年显示：PAD对死亡及严重血管(xugun)事件的风险比是2.17，高于严重心脑血管病史、性别、糖尿病、吸烟等其他风险因素第六页，共四十七页。下肢血管病变越严重(ynzhng)无事件生存率越低Curt Diehm,et al.Circulation.2009;120:2053-2061结果显示ABI越低则无事件(shjin)生存率越低第七页，共四十七页。糖尿病足是糖尿病下肢血管(xugun)病变的终末阶段 下肢血管病变引起糖尿病变患者肢体远端与足部缺血，最终可导致(dozh)缺血坏疽Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes.2003 Dec;26(12):3333-41.第八页，共四十七页。糖尿病足严重危害健康(jinkng)MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1998;47:649652;Diabetes Care 1995;18:1383-1394;Diab Metab Res Rev 2000;16(Suppl 1):S84-S92;缺血性糖尿病足溃疡是美国(mi u)非创伤性截肢头号杀手65-74岁的糖尿病人群增加了截肢风险超过20倍20%的糖尿病个体发展为足溃疡，其中的33%如果不接受治疗，最终不得不截肢第九页，共四十七页。目录(ml)糖尿病下肢血管病变流行病学(li xn bn xu)DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径第十页，共四十七页。亚洲糖尿病人群PAD相关因素(yn s)研究2003年我国参加亚洲地区国际性PAD流行病学调查韩国(hn u)、中国（大陆、台湾、香港）、印尼、泰国、菲律宾入选7300例2型糖尿病患者结果：亚洲PAD现病率17.7男 17.0，女 18.3%中国大陆7个城市15家医院参加这次调查管珩，等.中华(Zhnghu)医学杂志 2007，87：2327第十一页，共四十七页。多种因素增加(zngji)PAD发病风险管珩，等.中华(Zhnghu)医学杂志 2007，87：2327BMI心血管病史糖尿病病程(bngchng)血压HbA1c亚洲糖尿病人群PAD风险因素调查显示：BMI25、心血管病史、糖尿病病程长、高血压、较差的HbA1c是PAD发生的风险因素糖尿病患者PAD发生率第十二页，共四十七页。糖尿病较与非糖尿病更易发生远端血管(xugun)病变髂总髂内股浅胫前胫后许樟荣等，未发表(fbio)研究糖尿病合并(hbng)PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主动脉至小腿动脉分为10段：第十三页，共四十七页。PAD的临床表现美国(mi u)糖尿病协会（ADA）指出，糖尿病下肢血管病变的临床表现主要有间歇性跛行：下肢运动痛，休息后消失静息痛或感觉异常：下肢远端或足部麻木、刺痛或发凉延迟愈合的足部溃疡http:/www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/peripheral-arterial-disease.html第十四页，共四十七页。患者无症状但相应(xingyng)体征阳性表明已发生血管病变 下肢皮肤(p f)苍白、发凉、干燥等症状是血管机能不全的表现 双侧足背动脉搏动消失，表明(biomng)血管病变已发生Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes.2003 Dec;26(12):3333-41.早发现、早治疗-至关重要第十五页，共四十七页。糖尿病下肢(xizh)PAD的特点病变广泛多部位、多节段病变更远端，小血管(xugun)病变并有微血管病变手术难度大，效果相对差第十六页，共四十七页。目录(ml)糖尿病下肢血管病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点(tdin)风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径第十七页，共四十七页。获得足部直接的血流灌注获得足部直接的血流灌注(gunzh)obtain a direct blood flow to foot恢复足部动脉搏动恢复足部动脉搏动 restore a arterial pulse on foot下肢血管病变(bngbin)治疗目标第十八页，共四十七页。糖尿病下肢血管病变(bngbin)的治疗方案控制危险因素（基础治疗）控制危险因素（基础治疗）降糖调脂降压抗血小板治疗戒烟下肢缺血的治疗（特殊治疗）下肢缺血的治疗（特殊治疗）步行锻炼药物药物(yow)(yow)介入或手术治疗抗凝 第十九页，共四十七页。*强化治疗包括(boku)：强化降糖、降压、调脂时间(shjin)（年）时间(shjin)（年）相关疾病死亡率（%）全因死亡率（%）标准治疗强化治疗标准治疗强化治疗强化控制治疗后，患者生存率、心血管疾病相关死亡率未见明显改善强化控制治疗后，患者生存率、心血管疾病相关死亡率未见明显改善Duckworth W,et al.N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-39.强化治疗后血管疾病相关死亡率未见明显改善第二十页，共四十七页。扩张血管、改善微循环是不可忽视(hsh)的治疗环节第二十一页，共四十七页。PAD的治疗目的包括(boku)改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险2010中国(zhn u)糖尿病防治指南推荐应用扩血管、改善微循环药物中国(zhn u)糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血压（参阅高血压章节）改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）阿司匹林治疗（参阅抗血小板治疗章节）对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动锻炼，锻炼可以调节下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。血管扩张剂的使用，如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。第二十二页，共四十七页。前列腺素具有良好的改善(gishn)微循环作用第二十三页，共四十七页。最新研究(ynji)证实凯那是治疗PAD的基础用药Int Angiol.2010;29:2-13第二十四页，共四十七页。凯那（贝前列(qinli)素钠片）改善下肢血液循环 纳入34例糖尿病患者，分为(fn wi)凯那组和胰肽酶E组，结果发现，与胰肽酶E相比，凯那可显著改善下肢血液循环Okuda Y,et al.Prostaglandins.1996 Nov;52(5):375-84.CSA，足背动脉横断(hn dun)面积；BFI，血流指数；MBV，微循环血流量凯那组胰肽酶E治疗前治疗后治疗前治疗后CSAmm22.600.263.630.382.740.232.460.20BFI31.04.042.06.031.06.032.06.0第二十五页，共四十七页。凯那可扩张(kuzhng)血管，增加血流量 激光多普勒成像显示，连续14天给予前列腺素类似物后，患者(hunzh)血流量显著增加治疗(zhlio)前治疗后Makino H,et al.Hypertens Res.2004 Feb;27(2):85-91.第二十六页，共四十七页。治疗(zhlio)前凯那治疗(zhlio)后热相图结果表明：在凯那治疗后，伤侧手的温度(wnd)升高了2.7。n=11,断指再植及血管成形术后患有寒冷耐受不良的患者凯那显著改善四肢冷感J Hand Surg Br.2004;29:406408第二十七页，共四十七页。双盲随机对照临床试验，凯那组改善溃疡及肉芽组织(zzh)形态改善率均显著优于噻氯匹定凯那改善PAD患者的溃疡(kuyng)症状Drugs.2002;62:107-133第二十八页，共四十七页。双盲随机对照临床试验，凯那改善PAD患者(hunzh)静息痛症状及病人感觉改善率均显著优于噻氯匹定组凯那改善PAD患者(hunzh)静息痛症状Drugs.2002;62:107-133第二十九页，共四十七页。凯那延长患者(hunzh)行走距离间歇性跛行患者，随机(su j)分为安慰剂对照组（n=213）及凯那组（n=209），治疗6个月后发现，凯那可延长患者行走距离.Livre M,et al.Circulation.2000 Jul 25;102(4):426-31.绝对行走距离(jl)变化（%）时间（月）凯那组安慰剂组第三十页，共四十七页。n=422,双盲随机安慰对照临床试验，治疗开始1.5个月后和整个治疗期间，两个治疗组在无痛步行距离和最大步行距离的增加(zngji)百分比均显著优于安慰剂组凯那对PAD患者间歇性跛行(b xn)改善率显著优于安慰剂组Circulation.2000;102:426-431第三十一页，共四十七页。凯那对最大步行距离(jl)的改善趋势显著优于西洛他唑组凯那改善(gishn)间歇性跛行患者最大步行距离的Meta 分析Yakugaku Zasshi.2004;124(6):321-32第三十二页，共四十七页。凯那对无痛步行距离(jl)的改善趋势显著优于西洛他唑组凯那改善间歇性跛行患者(hunzh)无痛步行距离的Meta 分析Yakugaku Zasshi.2004;124(6):321-32第三十三页，共四十七页。双盲随机安慰(nwi)对照临床试验，凯那组总体改善率优于噻氯匹定凯那改善(gishn)PAD患者全身症状优于噻氯匹定Drugs.2002;62:107-133第三十四页，共四十七页。口服凯那治疗3个月后，踝臂指数在静息(jn x)时显著增加，运动后呈显著增加趋势+*P0.05+P0.01米凯那显著(xinzh)改善ABIInt Angiol.2010;29:49-54第三十五页，共四十七页。凯那改善患者生活(shnghu)质量间歇性跛行患者，随机(su j)分为安慰剂对照组（n=213）及凯那组（n=209），治疗6个月后发现，凯那可显著改善患者生活质量Livre M,et al.Circulation.2000 Jul 25;102(4):426-31.生活质量改变P值生活治疗改善满意度0.049外出次数0.017一般情况改变0.046人际关系改变0.034健康关注度改变0.025认为治疗有效0.023第三十六页，共四十七页。凯那：口服制剂，门诊治疗、出院(ch yun)带药凯时：注射制剂迅速起效，院内强化治疗第三十七页，共四十七页。凯时治疗糖尿病下肢血管病变效果(xiogu)良好 7项回顾性研究分析显示，凯时治疗(zhlio)下肢血管病变患者可获益Creutzig A,et al.Vasa.2004 Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管(xugun)病变第三十八页，共四十七页。凯时可改善晚期下肢(xizh)血管病变症状Creutzig A,et al.Vasa.2004 Aug;33(3):137-44.共纳入(nr)3项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可改善下肢血管病变患者溃疡、疼痛等临床症状第三十九页，共四十七页。凯时可降低患者截肢(ji zh)或死亡的发生率 Creutzig A,et al.Vasa.2004 Aug;33(3):137-44.共纳入2项随机对照研究，Meta分析发现，凯时可降低下肢血管病变患者截肢(ji zh)或死亡的发生率第四十页，共四十七页。目录(ml)糖尿病下肢血管(xugun)病变流行病学DM下肢血管病变发病率高下肢血管病变严重威胁健康下肢血管病变的风险因素及特点风险因素特点下肢血管病变治疗方案下肢血管病变诊疗路径第四十一页，共四十七页。42糖尿病下肢血管(xugun)病变筛查足背、胫后动脉(dngmi)触诊、皮温正常(zhngchng)年度随访异常ABI测定血管超声治疗血管造影异常异常正常2011，ADA指南.Diabetes Care.2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61 第四十二页，共四十七页。下肢动脉疾病(jbng)的诊断流程Hiatt WR.N Engl J Med。2001;344:16081621.第四十三页，共四十七页。危险因素修正 停止吸烟 LDL-C 100 mg/dL 糖化血红蛋白 7.0%血压 130/85 mmHg 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板治疗 阿司匹林或氯比格雷外周动脉疾病评估跛行的严重性 平板实验 MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 问卷严重的腿部缺血评估心血管危险因素跛行的治疗 监督下运动疗法 前列腺素类似物等症状改善症状恶化继续病变的诊断 血流动态的诊断 多普勒超声 磁共振血管造影 传统的血管造影血管的再成形 血管成形术 血管搭桥术Hiatt,W.R.:N Engl J Med,344(21),1608,2001外周动脉疾病患者的评估(pn)和治疗流程MWD：最大行走(xngzu)距离PFWD：无痛行走距离SF-36：Medical Outcomes Short Form 36 questionnaire WIQ：Walking Impairment Questionnaire 第四十四页，共四十七页。小 结糖尿病下肢病变发病率高且危害严重重视糖尿病下肢病变的早期发现和治疗改善足部血液灌注(gunzh)是治疗重要目标前列腺素类似物是最重要的药物治疗手段第四十五页，共四十七页。谢 谢第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结糖尿病下肢血管病变的思考与实践。我国糖尿病患者(hunzh)1/4发生下肢血管病变老年人群高达1/3强。4675例2型糖尿病患者(hunzh)的足背动脉、胫后动脉进行触诊检查，以搏动明显减弱或消失为异常。结果显示ABI越低则无事件生存率越低。下肢血管病变引起糖尿病变患者(hunzh)肢体远端与足部缺血，最终可导致缺血坏疽。16(Suppl 1):S84-S92。糖尿病较与非糖尿病更易发生远端血管病变。控制高血压（参阅高血压章节）第四十七页，共四十七页。