浅谈自发性腹膜炎的诊治进展.docx

浅谈自发性腹膜炎的诊治进展自发性细菌性腹(BacterialPeritonitis，SBP)又称原发性腹膜炎，是发生在肝硬化基础上的腹水感染。此种感染是在没有明确的腹腔内病变来源如内脏穿孔或脓肿下发生的。发生率约为8 27，死亡率高达48 57，为肝硬化重要致死原因之一。所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。本文就近几年对SBP的研究进展作一综述，旨在拓宽临床工作中的治疗思路。1 概述自发性腹膜炎感染的病原菌以肠道革兰阴性杆菌为主，约占全部病例的23。由革兰阳性细菌引起者不到13。由于腹膜具有较高的氧电位，故厌氧菌引起者很少，文献报道约占2 5。2 SBP的发病机制自发性腹膜炎感染细菌的来源主要为胃肠道，但其侵入腹腔感染的机制尚未完全清楚。肠道细菌可经血流、淋巴系统，或直接穿透肠壁进入腹腔而引起感染。此外，肝硬化患者因肝脏受损明显，其单核吞噬细胞系统的功能亦相应下降。具体表现在枯弗细胞的吞噬活性下降，对外源物质包括细菌的吞噬清除减低。因而经门脉来的肠道细菌亦可经肝而侵入血循环引起菌血症或败血症。然后细菌随血流被带回腹膜引起腹腔感染。此外，在肝硬化腹水患者发生自发性腹膜炎的危险因素除与基础疾病的严重程度有关外，高龄、高血清胆红素水平、消化道出血、腹水中蛋白水平低均为重要的易患因素。其中腹水蛋白水平为判定自发性腹膜炎发生或复发，以及患者预后的重要预测因素。文献报道如腹水蛋白10gL的患者，很少发生自发性腹膜炎。即使在腹水蛋白10gL的患者中，患者对抗生素的治疗反应及预后亦与蛋白水平呈正相关。腹水蛋白高的患者，在自发性腹膜炎控制后，医学上亦较少再次复发。3 自发性腹膜炎的临床表现肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型，大约1/2-2/3的病人可有发热，半数病人有腹痛。一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差。大约10%的病人仅表现为肝性脑病。体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。4 自发性腹膜炎的诊断大多数SBP有提示腹膜感染的症状和/或体征，特别是腹痛、发热和胃肠动力改变。部分病人的SBP可以表现为肝功能减退 (如出现肝性脑病) 或肾功能衰竭作为主要或唯一的表现。也可以没有症状或仅有很轻的症状，故诊断主要依靠腹水检查，腹水检查的重点是细胞计数及细菌培养。细胞计数可受到原有大量腹水的影响，而细菌培养即使在临床症状明显或腹水细胞明显增高的患者中，阳性率亦仅30 60。因此，自发性腹膜炎的诊断应该主要建立在局部炎症反应证据的确定上，例如腹水白细胞明显升高。根据国际腹水专家小组的推荐(InternationalAscites Club IAC)，并根据新近资料分析显示，如腹水中性多核粒细胞(PMN)25010。L，诊断自发性腹膜炎敏感性最高，而当PMN50010。L时，则诊断的特异性最高。在国内临床诊断自发性腹膜炎仍主要依靠腹水细胞计数。5 自发性腹膜炎的治疗51一般治疗严格卧床休息，给予足量的热量及维生素，防止负氮平衡和水电解质紊乱；加强保肝、支持和对症治疗；提高血中蛋白的浓度，应用利尿剂以利尿、减少腹水。抗菌药物的选用 由于腹水培养需一定时间才能获得细菌学及抗生素敏感试验的结果，加之阳性率不高，自发性腹膜炎依靠腹水PMN250 X 10 L作出诊断后，应立即开始经验性的抗菌治疗。鉴于感染腹水的细菌主要来自肠道革兰阴性杆菌及少数肠道阳性球菌，要求选用抗生素应有较广的抗菌作用和较高的腹水药物浓度，临床报道推荐首选3代头孢菌素。多数文献推荐有效的药物为头孢噻肟(Cefotaxime)。通过随机对照研究证实，单用头孢噻肟不仅较氨苄青霉素联合妥布霉素控制自发性腹膜炎更有效，而且没有明显肾毒性，亦未发生二重感染。剂量和疗程的随机对照研究显示，头孢噻肟2g6h与2g12h比较，在控制腹膜炎和存活率上是相似的。而5d疗程与10d疗程比较，从感染的控制，住院中自发性腹膜炎的复发，住院的病死率等，亦显示相同的疗效。采用较小剂量短疗程头孢噻肟治疗自发性腹膜炎，不仅可获得满意的疗效，极低的副作用，而且治疗费用亦可获得有效的控制。氨基糖苷类明显的肾毒性，氨曲南对球菌的疗效较差，故均不推荐用于开始的经验性抗菌治疗。广谱半合成青霉素类，如阿莫西林、哌拉西林等，特别是联合酶抑制剂，对治疗自发性腹膜炎亦有较高的疗效。口服抗生素仅限于用在没有其它并发症的自发性腹膜炎患者。抗菌治疗对自发性腹膜炎的疗效可达90，其评价的标准包括腹膜炎的症状和体征消失和腹水PMN计数减少，外周血白细胞恢复正常，以及腹水培养阴转。推荐对自发性腹膜炎患者抗菌治疗48小时后应再作腹水穿刺检查。其PMN计数的变化是初步判定抗生素疗效的最佳指标。 尽快的控制和消除腹水，对感染的控制有重要作用。有报道采用大量穿刺放腹水配合抗菌治疗，获得迅速控制腹膜炎的疗效。如患者肾功正常，亦可在抗菌治疗的同时，加强利尿以尽量消除腹水，有助于感染的控制。但在处理腹水时应特别注意维持患者的有效血容量，以免进一步加重肾脏损害。特别是大量放腹水要求一次穿刺引流腹水4升以上。为此必须按照每升腹水给予(810)g白蛋白静脉输入，并注意控制排放腹水的速度，避免发生循环衰竭，肾血流灌注明显减少的严重后果。 调节SBP患者的免疫功能有研究表明胸腺肽d 能促进T细胞成熟和影响免疫调节细胞功能。可调节肝硬化并发SBP患者T淋巴细胞亚群，提高机体免疫功能，抑制有害炎症介质的产生，还可促进肝细胞的再生和肝组织的重建。中草药在调节免疫功能方面也有很好的效果，如血必净注射液具有对抗细菌毒素、降低内毒素水平对抗单核一巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等释放内源性的炎症介质的作用 。其优势在于：阻断或减弱内毒素及其诱导产生的细胞因子的毒害损伤作用(解毒)；救治急性虚症与恢复机体的自我调节机制(扶正)；更有效地防治弥散性血管内凝血(活血化瘀)。益生菌预防肝硬化自发性腹膜炎的疗效自发性腹膜炎是指肝硬化腹水患者腹腔无脏器穿孔的腹膜急性细菌感染，是晚期肝硬化患者常见的严重并发症之一。国外报道其占住院肝硬化腹水患者的97 一354_2 J，国内报道约10一30，6个月复发率为43，12个月复发率为69，2 年内复发率达74，病死率高达50 90。肝硬化时，小肠细菌过生长(SIBO)是引起自发性腹膜炎的主要原因，SIBO时(尤其是革兰阴性菌)可使小肠黏膜通透性增加，肠道屏障功能障碍，进而导致菌群易位和内毒素血症，随门脉系统进入肝脏的内毒素可激活肝脏的巨噬细胞Kupffer细胞释放细胞因子，如IL-2、IL-6、TNF一和氧自由基等，使组织缺血、缺氧、细胞代谢障碍，加重肝脏损伤L2 j，严重者甚至并发肝性脑病。肝硬化患者发生SBP主要是由于细菌移位。肝硬化合并SIBO时，由于肠道细菌过度生长、免疫力低下和肠壁通透性的改变，患者肠道细菌可通过淋巴系统或直接通过屏障作用减弱的肠壁进入腹腔而导致自发性腹膜炎；另外，由于门一体侧支循环开放，肠道细菌可逃避肝脏枯否细胞的吞噬作用而入血，引起菌血症，甚至败血症，形成血源播散性SBP。针对其发病机制，预防方面主要在于调节肠道细菌，纠正小肠细菌过生长引。有学者通过选择性清除肠道革兰阴性杆菌，显着降低SBP的发生率，以往建议诺氟沙星400 mg，口服，每El 1次，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，可预防SBP复发引。据文献报道，口服喹诺酮类抗生素能明显降低SBP复发率 J，该药不易被肠道吸收，对革兰阴性菌有高度活性，抑制肠道细菌的同时，可显着增加患者腹水和血清中补体C 的浓度，增加杀菌力，且不良反应较少。最近另有文献报道，肝硬化腹水患者在常规护肝、利尿等治疗的基础上，加用益生菌类制剂进行干预，可减少SBP的发生率 。其机理在于，益生菌能分泌有益活性成分，减少其他细菌的底物，产生的过剩发酵产物影响有害菌群生长，可吸收有害细菌产生的毒素，还能增强胃肠道局部免疫功能、促进肠道蠕动、竞争性定植，抑制肠道有害菌的过度繁殖和迁移，抵制外来微生物的入侵 l ，发挥明显的抗感染作用，从而预防SBP。因此，选择有效方法防止SBP发生，对于延长肝硬化患者的生命具有重要意义。小剂量诺氟沙星与双歧三联活菌胶囊在预防SBP的发生上具有同样效果，复发率低，两组与对照组相比，差异均有统计学意义。益生菌及抗生素均能有效降低肝硬化自发性腹膜炎小肠细菌过生长的阳性率。因此，临床上一旦诊断肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎应立即给予第三代头孢菌素和第三代喹诺酮类抗生素联合治疗，疗程为l014 d。对于预防SBP的发生，笔者认为，可选用第三代喹诺酮类抗生素(诺氟沙星200 mg，每日1次，连用6个月)预防肝硬化腹水并自发性腹膜炎。本药疗效肯定，用药安全、方便、经济实惠，复发率低，依从性好，值得临床推广。益生菌对控制小肠细菌过生长更有效。小肠细菌过生长与肝硬化患者血清内毒素水平有显着相关性。内毒素是存在于革兰阴性(G一)细菌细胞壁内的脂多糖(LPS)，肝硬化患者易发生内毒素血症，而内毒素水平的高低是门脉高压形成及持续存在的重要因素_l 。因此，推测通过控制SIBO能达到减轻或控制内毒素血症的目的。在肝硬化患者中，注意维持肠道微生态平衡，保持大便畅通，应用有利于调节肠道菌群的微生态制剂，对预防SBP及降低门脉高压有一定价值，应用微生态制剂(如双歧杆菌和乳酸杆菌等)后，患者血氨及内毒素水平明显下降 J。可见微生态制剂对肝硬化及其内毒素血症、自发性腹膜炎、肝性脑病有一定的治疗作用。参考文献1gariciaTsao GCurrent managment of the complications of cirrhosisand portal hypertension：variceal hemorhage，ascites，and spontaneousbacterial peritonitisJGastroemterology，2001，120(3)：72648Ramachandran A，Balasubramanian KAIntestinal dysfunction in livercirhosis：Its role in spontaneous bacterial peritionitisJJ Gastroenterol Hepatol，2001，16(6)：60712Guarner C，soriano GSpontaneous bacterial peritionitisJSemin livDis，1997，17：203 17Mowat C，Stanley AJReview article：spontaneous bacterial peritonitis diagnosis，Treatment and preventionJAliment Pharmacol Ther，2001，15(12)：18519Rimola A，GarciaTsao G，Navasa M，et a1Diagnosis，treatment andprophylaxis of spontaneous bacterial peritionitis：a consensus documentInternational Ascites clubJJ Hepatol，2000，32(1)：14253J Med，1999，341：4039 李建阳，吕晓菲，刘福文等自发性细菌性腹膜炎54例临 床分析J实用肝脏病杂志，2008，11(1)：46-47