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腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)(t ch)(t ch)(t ch)症症症症lumbarintervertebraldischerniation安徽省安徽省xxxxxxxx医院医院(yyun)(yyun)康复医学科康复医学科xxxxxx 第一页，共四十八页。诊 断2鉴别诊断3康复评定4康复治疗5健康教育6概 述1目录(ml)第二页，共四十八页。一、概 述解剖解剖(jipu)基础基础第三页，共四十八页。一、概 述第四页，共四十八页。一、概 述v定义：定义：因因腰椎间盘变性腰椎间盘变性后，在后，在外力的作用外力的作用(zuyng)(zuyng)下下纤维环破裂，髓核突纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根出刺激或压迫神经根/马尾神经所表现的一组临床综合征，是临床上引起马尾神经所表现的一组临床综合征，是临床上引起腰腿痛的常见原因。腰腿痛的常见原因。v80%-85%80%-85%的患者可以通过保守康复治疗达到临床治愈的患者可以通过保守康复治疗达到临床治愈。纤维环纤维环髓核髓核神经根神经根马尾神经马尾神经第五页，共四十八页。病 因.椎间盘退行性变 随年龄增长，纤维(xinwi)环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。3遗传因素 有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者(hunzh)中约32有阳性家族史。2损伤 积累伤力中，反复(fnf)弯腰、扭转动作最易引起椎间盘破坏。4妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。腰椎间盘突出症病因第六页，共四十八页。多发生于2050岁青壮年，从事体力劳动(tllodng)居多，男女比例约为3:1。是腰腿痛最常见的原因之一。好发于腰45及腰5骶1间隙，约占9096。流行病学(li xn bn xu)MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受(chngshu)6865kpa（70Kgcm2）压力，已退变的椎间盘仅需294kpa（3Kgcm2）压力即可破裂。腰椎间盘突出症有年轻化趋势第七页，共四十八页。膨出型 部分破裂，表面完整。突出型 完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。脱出(tu ch)型 后纵韧带亦破裂。游离型Schmorls结节及经骨突出型腰椎间盘突出(t ch)(t ch)的分型第八页，共四十八页。二、诊 断腰痛坐骨神经(zugshnjng)痛马尾(m wi)损伤 由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应(gnyng)痛，有时亦影响到臀部。从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60患者在喷嚏或咳嗽时而使疼痛加剧。常伴有受压神经根支配区麻木。向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。症 状第九页，共四十八页。腰椎间盘突出(t ch)症的体征1.腰椎(yozhu)侧突2.腰部(yo b)活动受限 脊柱侧凸、可凸向健侧或患侧，是椎间盘突出的重要体征。是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。以前屈受限最明显，是由于前屈位时增加对受压神经根的牵张之故。第十页，共四十八页。腰椎间盘突出(t ch)症的体征1.压痛(ytng)及骶棘肌痉挛2.跟臀试验(shyn)阳性 89患者在病变间隙的棘突间和旁侧12cm处有压痛，并向同侧臀部及坐骨神经方向放射。俯卧位，患侧屈膝，使足根靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛。第十一页，共四十八页。腰椎间盘突出(t ch)症的体征3.直腿抬高(ti o)试验4.加强(jiqing)试验 正常人神经根有4mm滑动度，患者仰卧伸膝，被动抬高患肢。60 以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢，待放射痛消失，这时再被动被屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。第十二页，共四十八页。腰椎间盘突出(t ch)症的体征5.交叉(jioch)试验6.仰卧(yn w)挺腹试验 因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。患者处于仰卧位，两手置于体侧压床，以枕部及两足跟着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。第十三页，共四十八页。6.神经(shnjng)损伤的体征肌力下降反射异常感觉异常 80患者有感觉异常。小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝足、足底痛、触觉减退。约7075患者肌力下降，腰5神经根受累时，足拇趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱 约71患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。第十四页，共四十八页。7.神经损伤(snshng)定位L4-5：小腿前外侧、足背内侧、拇趾痛觉(tngji)减退，拇趾背伸肌力减弱；L5-S1：小腿和足的外侧(wi c)以及足底痛觉减退，跟腱反射减弱或消失。L3-4：大腿前侧及小腿前内侧痛觉减退甚至麻木感，伸膝肌力减弱，膝反射减弱或消失；第十五页，共四十八页。CTMRIX线片可以发现骨折、骨质增生、椎体滑脱、椎弓根断裂、AS时双侧骶髂关节(gunji)侵蚀改变或硬化等情况。可以直观显示椎间盘突出部位、压迫程度(chngd)。脊髓空洞、感染、创伤、肿瘤、多发性硬化等 可显示出腰椎的骨性退变及带肥厚或骨化、上下关节突的增生、黄韧椎间盘突出压迫神经根、侧隐窝狭窄等。是诊断软组织以及(yj)脊髓内病变8.8.影像学检查影像学检查第十六页，共四十八页。椎体椎体(zhu t)(zhu t)间隙变窄间隙变窄生理生理(shngl)(shngl)曲度曲度变直变直X线表现线表现(bioxin)(bioxin)无无特特异异性性，不不能能确确诊诊第十七页，共四十八页。CT表现表现(bioxin)(bioxin)正常正常(zhngchn(zhngchng)g)CTCT腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)(t ch)（中（中央型）央型）（左左旁旁中中央央型型）腰腰椎椎间间盘盘突突出出第十八页，共四十八页。MRI表现表现(bioxin)(bioxin)正常正常MRIMRI表现表现(bioxin)(bioxin)及结构及结构典型典型(dinxng)(dinxng)MRIMRI表现表现第十九页，共四十八页。典型典型(dinxng)(dinxng)MRIMRI表表现现 马马尾尾(mm w w i i)受受损损巨巨大大椎椎间间盘盘突突出出第二十页，共四十八页。诊诊 断断年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要(byo)时MRI片-可确诊仅有CT、MRI片不应诊断(zhndun)为本病腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)(t ch)症症腰椎间盘突出腰椎间盘突出（有症状，有（有症状，有CTCT、MRIMRI表现）表现）（无症状，有（无症状，有CTCT、MRIMRI表现）表现）第二十一页，共四十八页。腰部肌肉和筋膜的无菌性炎症反应，急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因。急性发作(fzu)可以有剧烈的腰部肌肉疼痛，慢性期酸胀痛，腰部活动明显受限。早晨疼痛明显，活动后疼痛减轻。在腰部受伤、劳累及受凉后可加重，复发率很高。物理治疗效果很好。1.腰背(yo bi)肌筋膜炎三、鉴别(jinbi)诊断第二十二页，共四十八页。第三腰椎的特点是横突最长，向后伸曲度大，是腰背腹部多条肌肉与筋膜附的附着，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。L2神经根的后支紧贴在L3横突尖端的后侧，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛、波及髋部及大腿前侧，少数(shosh)放射至会阴部。2.第三(d sn)腰椎横突综合征第二十三页，共四十八页。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射(fngsh)，但很少达跟部及足底部。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。缺乏腰部的症状和体征。3.梨状肌综合征第二十四页，共四十八页。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到下肢，但是不过膝;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。局部(jb)封闭可协助诊断，物理治疗效果很好。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性。4.臀上皮神经(shnjng)卡压综合征第二十五页，共四十八页。骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错并有强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。骶髂关节扭伤是下腰(xi yo)痛最常见的原因之一。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。“4”字试验(Gaenslen征)阳性。物理治疗效果很好。5.骶髂关节炎第二十六页，共四十八页。脊柱肿瘤(zhngli)的疼痛特点是为持续的、进行性加重，夜疼、不因休息而缓解。足部麻木亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。不明原因的腰痛、保守治疗效果不好的腰痛，尤其是老年人要想到肿瘤的可能。6.肿瘤(zhngli)及瘤样病变第二十七页，共四十八页。泌尿系统结石：一侧腰腹部突然发生犹如“刀割”样绞痛，疼痛可沿输尿管行走方向放射到下腹部、会阴及大腿内侧，腰痛发作时病人屈腰拱背、坐卧不宁、脸色苍白、大汗淋漓，患侧腰背部有明显(mngxin)的痛，疼痛过后，常出现不同程度的血尿。胆结石：开始先有中上腹或右上腹部疼痛，以后可牵累腰部钝痛，发病时病人常坐卧不安，痛得弯腰打滚，大汗淋漓，面色苍白，恶心呕吐，但当结石退回胆囊或进入十二指肠后，疼痛可完全消失。B超可协助诊断。7.内脏疾病(jbng)所致的腰痛第二十八页，共四十八页。腰痛同时伴有尿急、尿频、尿意窘迫者，提示可能为肾盂肾炎。腰痛患者以往曾患有肺结核病史的，应考虑到腰椎结核或肾结核。腰痛有肾区叩击痛者，应考虑到肾盂肾炎、肾结核、肾周围(zhuwi)脓肿等肾脏疾病。7.内脏疾病(jbng)所致的腰痛第二十九页，共四十八页。四、康复(kngf)评估 康复评估是康复医学科的特色功能，对于腰椎间盘突出症患者可以通过VAS、ODI、SF-36等三种评估问卷量表，了解到疼痛、失能、生活质量(zhling)等方面的功能状况。视觉模拟评分量表（VAS）：使用简单，容易理解，在目前自我评估疼痛的方面应用广泛。012345678910视觉(shju)模拟评分法（VAS）请选择你的下腰疼痛度：0不痛 10无法忍受的疼痛第三十页，共四十八页。腰痛功能障碍指数(zhsh)（ODI）从疼痛、单项功能和个人综合功能三个方面进行功能分析，具有较高的可靠性、有效性、敏感性、特异性及实用性，在脊柱外科和保守治疗效果评价方面应用非常广泛(gungfn)，并被视作金标准。ODI第三十一页，共四十八页。SF-36项简化版健康(jinkng)调查问卷 简化版健康调查问卷（SF-36）是用来评估健康相关生存质量(zhling)（health related quality of life，HRQOL）,是近年来发展起来的一种全新的医学概念，主要研究疾病对生活质量造成的影响，属于全面健康评估，目前已被广泛用于国内外不同疾病的人群调查。SF-36第三十二页，共四十八页。卧床(w chun)休息腰椎(yozhu)牵引中药(zhngyo)熏蒸药物治疗物理因子醇硬膜外注射介入疗法运动疗法推拿手法手术治疗五、康复治疗第三十三页，共四十八页。急性期时应绝对卧床休息，使腰部肌肉、韧带的张力和脊柱获得更大的功能稳定性。有利于受压的硬膜囊及神经根水肿和无菌性炎症的消退。但是对卧床如果强调过多，卧床时间过长也会延缓功能恢复，引起腰椎的失用性改变(gibin)。一般说来，绝对卧床时间：单纯下腰痛不超过2天，腰椎间盘突出症患者3-5天。急性发作期卧床将有利于降低椎间盘内压，有助于缓解急性发作期卧床将有利于降低椎间盘内压，有助于缓解疼痛。疼痛。1.卧床(w chun)休息第三十四页，共四十八页。v非甾体类消炎止痛药物（醋氯芬酸、氯诺昔康等）非甾体类消炎止痛药物（醋氯芬酸、氯诺昔康等）2 2周，周，v激素：地塞米松等激素：地塞米松等5-75-7天，天，v肌松剂：乙哌立松、复方肌松剂：乙哌立松、复方(ffng)(ffng)氯唑沙宗等氯唑沙宗等7-107-10天，天，v脱水药（复方甘露醇等）脱水药（复方甘露醇等）3-53-5天，天，v营养神经药（如营养神经药（如VitB1VitB1、VitB12VitB12、天麻素等、天麻素等2-32-3周。周。2.药物(yow)治疗第三十五页，共四十八页。v 牵引牵引的作用是扩大椎间的作用是扩大椎间隙、椎间孔，减轻后纵韧隙、椎间孔，减轻后纵韧带张力，有助于缓解推间带张力，有助于缓解推间盘突出盘突出(t ch)(t ch)。牵引还可。牵引还可以放松肌肉痉孪，松解神以放松肌肉痉孪，松解神经根粘连。经根粘连。3.腰椎(yozhu)牵引第三十六页，共四十八页。4.物理(wl)因子治疗 温热(wn r)式低周波治疗仪超短波治疗(zhlio)磁疗磁振热熏蒸疗法蜡疗等中频脉冲电治疗干扰电治疗仪电脑远红外电动按摩床立体动态干扰电治疗仪物理因子第三十七页，共四十八页。物理(wl)因子治疗作用机制 (1)(1)减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动;(2)(2)干扰己受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入干扰己受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入;(3)(3)增加增加(zngji)(zngji)正常的抑制性机制的活动正常的抑制性机制的活动;(4)(4)影响大脑皮质对感觉信息的分析，或从较强的可接受的影响大脑皮质对感觉信息的分析，或从较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶兴奋灶”。(5)(5)具有改善血液循环、增强毛细血管通透性的作用，可促进具有改善血液循环、增强毛细血管通透性的作用，可促进组织充血水肿的消退、代谢废物、炎症产物、致痛因子和细菌组织充血水肿的消退、代谢废物、炎症产物、致痛因子和细菌毒素的排泄和消除。毒素的排泄和消除。第三十八页，共四十八页。被动运动、主动助力活动被动运动、主动助力活动(hu dng)(hu dng)、主动活动、主动活动(hu dng)(hu dng)，增强肌力和脊柱的关节活动度等。增强肌力和脊柱的关节活动度等。5.运动(yndng)疗法第三十九页，共四十八页。v 推拿推拿疗法是治疗下腰痛最常用的方法之一。疗法是治疗下腰痛最常用的方法之一。推拿推拿，就是在人体，就是在人体(rnt)(rnt)皮肤、穴位、肌肉上施加各种手法，对软组织进行抚摸、皮肤、穴位、肌肉上施加各种手法，对软组织进行抚摸、按揉、叩击等机械性刺激，以达到保健、治病的目的。按揉、叩击等机械性刺激，以达到保健、治病的目的。v主要是通过腰椎引伸技术，促使突出的椎间盘复位和改变突出椎间盘主要是通过腰椎引伸技术，促使突出的椎间盘复位和改变突出椎间盘与神经根的位置关系。与神经根的位置关系。v按摩以及手法可以通过以下途径起到治疗下腰痛的作用：按摩以及手法可以通过以下途径起到治疗下腰痛的作用：6.推拿(tun)手法1.放松肌肉、恢复局部正常(zhngchng)的解剖结构：2.改善血液、淋巴循环：3.降低局部的对疼痛的敏感性：第四十页，共四十八页。皮质类固醇硬膜外注射：皮质类固醇是一种长效抗炎剂，可减轻皮质类固醇硬膜外注射：皮质类固醇是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。局部使用者为其醋酸盐，不溶于水，难神经根周围的炎症、粘连。局部使用者为其醋酸盐，不溶于水，难以吸收以吸收(xshu)(xshu)，故罕有全身性副作用。国内常用醋酸强的松龙，故罕有全身性副作用。国内常用醋酸强的松龙1.7ml1.7ml，加，加2 2利多卡因利多卡因4ml4ml行硬膜外注射，每行硬膜外注射，每7 71010天天1 1次，次，3 3次为一疗次为一疗程。程。7.醇硬膜外注射(zhsh)、介入疗法第四十一页，共四十八页。仍然有仍然有10%-15%10%-15%的患者需要进行手术的患者需要进行手术(shush)(shush)治疗，治疗，手术指征：手术指征：1.1.经正规非手术治疗经正规非手术治疗3 3个月无效，且患者要求接受手术治个月无效，且患者要求接受手术治疗者；疗者；2.2.腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者；碍者；3 3、反复发作症状严重者，并持续加剧者。、反复发作症状严重者，并持续加剧者。8.手术(shush)治疗第四十二页，共四十八页。六、腰痛的预防(yfng)1.1.腰部的健康教育腰部的健康教育 ，建立良好生活习惯，建立良好生活习惯：保持正常的腰椎生理弧度：注意桌、椅高度，经常维持正确的保持正常的腰椎生理弧度：注意桌、椅高度，经常维持正确的坐、立姿势。坐、立姿势。注意定时改变：注意调整姿势和体位，应定时伸腰、挺胸活注意定时改变：注意调整姿势和体位，应定时伸腰、挺胸活动，急性期腰痛建议使用髋腰带。动，急性期腰痛建议使用髋腰带。在牵引和推拿治疗后应卧床休息在牵引和推拿治疗后应卧床休息2-32-3小时。小时。配带配带(pi di)(pi di)腰围：短期内使用，避免长期使用导致腰部肌肉萎缩，腰围：短期内使用，避免长期使用导致腰部肌肉萎缩，同时要加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。同时要加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。第四十三页，共四十八页。当搬运重东西当搬运重东西(dngx)(dngx)时应该尽量时应该尽量靠近身体，靠近身体，如必须要负重，一定不要太重，分如必须要负重，一定不要太重，分多次单份搬运。多次单份搬运。从地上搬起重物时，如需弯腰取物，最从地上搬起重物时，如需弯腰取物，最好采用屈髋，屈膝下蹲方式，避免直腿弯腰好采用屈髋，屈膝下蹲方式，避免直腿弯腰取物。取物。避免在腰椎侧弯或扭转时突然用避免在腰椎侧弯或扭转时突然用力。力。鞋的选择：腰痛患者不宜穿高跟鞋，鞋的选择：腰痛患者不宜穿高跟鞋，以免影响下腰椎的稳定性。以免影响下腰椎的稳定性。避免长时间靠在床上看书、看电视。避免长时间靠在床上看书、看电视。第四十四页，共四十八页。2 2提倡提倡(tchng)(tchng)运动锻炼运动锻炼 适当运动锻炼对预防腰痛有重要意义适当运动锻炼对预防腰痛有重要意义 增强脊柱周围肌肉力量，增加脊增强脊柱周围肌肉力量，增加脊柱骨关节的稳定性。柱骨关节的稳定性。增加骨骼钙、磷和有机物的含量，增加骨骼钙、磷和有机物的含量，减少骨质疏松的发生。减少骨质疏松的发生。可延缓运动器官的形态与功能的退可延缓运动器官的形态与功能的退行性改变。行性改变。第四十五页，共四十八页。第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结腰椎间盘突出症lumbarintervertebraldischerniation。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。拇趾痛觉减退，拇趾背伸肌力减弱(jinru)。（有症状，有CT、MRI表现）。在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤第四十八页，共四十八页。