脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓.ppt

急性急性(jxng)(jxng)脑梗塞院前溶栓及管脑梗塞院前溶栓及管理理第一页，共五十页。目录目录(ml)(ml)010203序言序言(xyn)(xyn)脑卒中的现场识别脑卒中的现场识别(shbi)(shbi)处处理理脑卒中的转运脑卒中的转运04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题题第二页，共五十页。序言序言(xyn)(xyn)依据第六次人口普查(rn ku p ch)数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万第三页，共五十页。我院情况(qngkung)年份201520162017缺血性卒中人数6178241021院前或抢救室溶栓01126占比例00.0130.025第四页，共五十页。神经细胞(shn jn x bo)(shn jn x bo)在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑时间就是时间就是(jish)(jish)大脑大脑第五页，共五十页。笑一笑，动一动，说一说笑一笑，动一动，说一说快速识别脑卒中美国心脏学会(xuhu)(xuhu)、卒中学会(xuhu)(xuhu)制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试 院前脑卒中的症状院前脑卒中的症状(zhngzhung)(zhngzhung)识别识别第六页，共五十页。【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难(kn nn)或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。三者任何一个都意味着是脑卒中。脑卒中的症状脑卒中的症状(zhngzhung)(zhngzhung)识别识别第七页，共五十页。九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒(bi ji)，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒(bi ji)。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。第八页，共五十页。【须知一】应开放气道，保持(boch)气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状脑卒中的症状脑卒中的症状脑卒中的症状(zhngzhung)(zhngzhung)识识识识别别别别第九页，共五十页。1 1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否、记录脑卒中发生的时间、进展、是否(sh fu)(sh fu)有有CTCT报告报告2 2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书3 3、通知脑卒中单元、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组急诊室的接诊小组转运转运(zhun yn)中应该做中应该做的的脑卒中的转运脑卒中的转运(zhun yn)(zhun yn)第十页，共五十页。在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有卒中的溶栓时间窗目前只有6 6个小时，所以你记录的发病时间个小时，所以你记录的发病时间决定后续决定后续(hux)(hux)是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。车的人员电话通知一下急诊科大夫。提示提示(tsh)第十一页，共五十页。【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二】如果患者烦躁，不可以(ky)使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运转运(zhun yn)中不应该做的中不应该做的第十二页，共五十页。【第三】不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均(pngjn)动脉压超过103mg，否则不要施降压药。转运转运(zhun yn)中不应该做的中不应该做的第十三页，共五十页。【第四】不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积(min j)扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第五】患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运转运(zhun yn)中不应该做的中不应该做的第十四页，共五十页。【第六】不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成(zo chn)一些困难。【第七】转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。转运转运(zhun yn)中不应该做的中不应该做的第十五页，共五十页。04急性脑梗塞溶栓治疗急性脑梗塞溶栓治疗(zhlio)的应用及相关问题的应用及相关问题第十六页，共五十页。脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%2%3%，但在安静状态下，脑血流，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的却占全身血流量的15%20%15%20%正常脑血流量约为：正常脑血流量约为：40 50ml/(100g40 50ml/(100gmin)min)，其中灰质为其中灰质为80ml/(100gmin)80ml/(100gmin)，白质为，白质为2023ml/(100gmin)2023ml/(100gmin)脑与其他组织不同，几乎没有能源储备脑与其他组织不同，几乎没有能源储备脑与其他组织不同，几乎没有能源储备脑与其他组织不同，几乎没有能源储备(chbi)(chbi)(chbi)(chbi)，供血一旦完全停止，弥散在脑组织，供血一旦完全停止，弥散在脑组织，供血一旦完全停止，弥散在脑组织，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在和结合于血液中的氧将在和结合于血液中的氧将在和结合于血液中的氧将在812s812s812s812s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATPATPATPATP、磷酸肌、磷酸肌、磷酸肌、磷酸肌酸等，将在酸等，将在酸等，将在酸等，将在2min2min2min2min内耗完。内耗完。内耗完。内耗完。脑的血液脑的血液(xuy)(xuy)供应供应第十七页，共五十页。核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系(gun x)(gun x)时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病起病(q bn)(q bn)后后3h3h第十八页，共五十页。核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间缺血与时间缺血与时间缺血与时间(shjin)(shjin)的关系的关系的关系的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病起病(q bn)(q bn)后后4.5h4.5h第十九页，共五十页。核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间缺血与时间缺血与时间缺血与时间(shjin)(shjin)的关系的关系的关系的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病起病(q(q bn)bn)后后6h6h第二十页，共五十页。Time is the brain!第二十一页，共五十页。急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗(zhlio)(zhlio)方法方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应机制，给予相应(xingyng)(xingyng)的神经保护剂的神经保护剂第二十二页，共五十页。恢复或改善缺血脑组织的灌注恢复或改善缺血脑组织的灌注(gunzh)(gunzh)治疗治疗时间窗内（4.5h)静脉(jngmi)rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等第二十三页，共五十页。在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。得至关重要的意义。得至关重要的意义。得至关重要的意义。NINDSNINDSNINDSNINDS、ECASSECASSECASSECASS和和和和ATLANTISATLANTISATLANTISATLANTIS等大型临床研等大型临床研等大型临床研等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为成为成为成为A A A A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)所推荐所推荐所推荐所推荐 。溶栓：里程碑的意义溶栓：里程碑的意义(yy)！第二十四页，共五十页。1、溶栓治疗的时间窗2、用药前准备给药方法3、注意事项4、给药途径(tjng)的比较5、溶栓时及溶栓后的观察及护理6溶栓治疗的不良反应溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)中关心的中关心的问题问题第二十五页，共五十页。1 1、溶栓治疗、溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的时的时间窗间窗 溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。有很多因素可影响有很多因素可影响溶栓治疗时间溶栓治疗时间(shjin)(shjin)窗窗，动物不同种属存在较大差异，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗小鼠局部脑梗死的治疗时间窗23h23h，猴为，猴为6h 6h。在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M M2 2、M M3 3段阻塞及大段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。第二十六页，共五十页。1 1、溶栓治疗、溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的时的时间窗间窗目前认为急性脑梗死目前认为急性脑梗死 发病发病3h3h内，溶栓绝大多数有效内，溶栓绝大多数有效 发病发病36h36h，大多数可能有效，大多数可能有效 发病发病612h612h，少数可能有效，少数可能有效 目前国际(guj)上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。第二十七页，共五十页。溶栓前准备溶栓前准备(zhnbi)(zhnbi)医生医生一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定(qudng)用药第二十八页，共五十页。溶栓前准备溶栓前准备(zhnbi)(zhnbi)护士护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴(pibn)去做CTA患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管:避开下肢深静脉避开下肢深静脉(jngmi)栓塞栓塞 粗大粗大,直或深静脉留置针直或深静脉留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅第二十九页，共五十页。2、给药方法、给药方法(fngf)静脉给药静脉给药 rt-PA（3小时(xiosh)内）剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv.其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管第三十页，共五十页。给药方法给药方法(fngf)静脉给药静脉给药UK（6小时内）：剂量：100万150万u/次途径：加入(jir)100ml NS iv.drip时间：30分钟内滴完第三十一页，共五十页。用药用药(yn yo)(yn yo)注意事项注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确(zhngqu)保证药物在规定时间内输注.加强巡视加强巡视(xnsh)用调速器用调速器计算滴速计算滴速第三十二页，共五十页。1 1、生命、生命(shngmng)(shngmng)体征监体征监测测15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours第三十三页，共五十页。3 3、出血、出血(ch xi)(ch xi)征象征象皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查(jinch)（用药24小时后复查）第三十四页，共五十页。4 4、血常规、凝血功能、血常规、凝血功能(gngnng)(gngnng)监测监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日(c r)项项目名称目名称参考参考值值范范围围凝血凝血酶酶原原时间时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国国际标际标准化比准化比值值（international normalized ratio，INR）0.8-1.15活部分凝血活活部分凝血活酶酶时间时间(activated partial thromboplatin time,APTT)25-35秒秒纤维纤维蛋白原（蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血凝血酶酶时间时间(thrombin time,TT)15-18秒秒 第三十五页，共五十页。5 5、并发症、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞(bs)药物过敏皮肤黏膜皮肤黏膜出血出血出血出血(ch xi)(ch xi)、便血、血尿、牙、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等龈出血或女病人经期延长等发热发热(f r)(f r)、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克第三十六页，共五十页。出血：当患者(hunzh)在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。第三十七页，共五十页。再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸(hx)、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗。第三十八页，共五十页。再闭塞：发生率为10%20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段(jidun)，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，第三十九页，共五十页。过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒(soyng)、烦躁、生命体征改变等 第四十页，共五十页。溶栓后护理溶栓后护理(hl)(hl)的注意事的注意事项项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压(ny)5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理第四十一页，共五十页。溶栓后护理溶栓后护理(hl)(hl)的注意事项的注意事项24小时内绝对卧床、避免(bmin)插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教第四十二页，共五十页。溶溶 栓栓 病病 例例第四十三页，共五十页。男性，男性，4949岁，岁，突发右侧突发右侧(yu c)(yu c)肢体肢体无力半小时，无力半小时，CTCT显示显示左侧半球缺血；左侧半球缺血；MRIMRI显显示左侧底节区有腔梗，示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左血管造影显示左MCAMCA闭塞闭塞第四十四页，共五十页。阿替普酶阿替普酶63mg后血管部分再通，行支架后血管部分再通，行支架(zhji)成型术后，即刻及术后成型术后，即刻及术后1年随访管腔年随访管腔通畅通畅1年后随访(su fn)溶栓+支架(zhji)术后第四十五页，共五十页。男男 55 55 突然突然(trn)(trn)昏迷昏迷2h2h，既往：高血压、糖尿病，既往：高血压、糖尿病DSADSA：基底动脉闭塞：基底动脉闭塞溶栓后，恢复溶栓后，恢复(huf)可可第四十六页，共五十页。男男 45 右侧偏瘫右侧偏瘫(pintn)失语失语3-4h，第四十七页，共五十页。男男 55 昏迷昏迷 躁动躁动7h，DSA：基底：基底动脉闭塞；溶栓后动脉闭塞；溶栓后CT有少量出血有少量出血(ch xi)，留有构音障碍，留有构音障碍，下肢肌力下肢肌力3-4级级第四十八页，共五十页。谢谢 谢！谢！第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结急性脑梗塞院前溶栓及管理。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。家属的重要信息(xnx)对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。正常脑血流量约为：40 50ml/(100gmin)，。其中灰质为80ml/(100gmin)，白质为2023ml/(100gmin)。动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术。在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义第五十页，共五十页。