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192例肾综合征出血热的观察与护理

　　【关键词】 肾综合征出血热
　　［摘要］ 目的：肾综合征出血热(HFRS)起病急，病死率高，易造成肾、心、肝多脏器损害，为提高这类患者的抢救成功率，减少并发症，缩短病程，增加舒适感。方法：对192例HFRS患者的临床特点及护理措施进行了总结。结果：192例全部治愈出院，无并发症发生，无一例死亡，且缩短了病程，增加了舒适感。结论：正确的健康行为与饮食指导，是疾病康复的基础，恰当的心理疏导使患者处于最佳心理状态，是配合治疗、护理的前提，熟练掌握各期临床特点，及时进行护理评估、诊断、计划、实施、评价，是避免发生并发症的关键，周密而有针对性的出院指导，是疾病恢复期的重要环节。
　　［关键词］ 肾综合征出血热；观察；护理
　　肾综合征出血热(HFRS)，是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，病死率高，临床主要表现为发热、休克、充血出血和急性肾衰竭，近年来虽然开始接种疫苗，但是在流行季节，基层医院仍有较多患者，我院自2000年1月至2004年1月共收治HFRS患者192例，治疗护理措施得当，均治愈出院，无并发症发生，无一例死亡。现将护理体会总结如下。
　　1 临床资料
　　192例患者，男107例，女85例，年龄9岁~72岁，中位年龄40岁，住院天数10 d~35 d，平均14 d，其中24例出血热抗体阴性，49例发生消化道出血，108例出现多脏器衰竭，4例严重肾衰竭出现尿闭，1例并发脑膜脑炎。
　　2 观察与护理
　　2．1 发热期的观察与护理 汉坦病毒侵入机体后可在血液中持续1周左右导致病毒血症及免疫功能紊乱，引起发热和中毒症状。最早出现发热类似感冒，一般持续3 d~7 d，表现为稽留热，本组体温在38．7 ℃~40．3 ℃，同时伴有“三痛”症状，即“头痛、腰痛、眼眶痛”，有的表现为全身肌肉酸痛，并伴恶心、呕吐。
　　护理要点：严格遵循绝对卧床休息的原则，以物理降温为主，应温水擦浴及冰袋冷敷，勿用解热镇痛剂，避免大汗诱发休克。为减少对皮肤的刺激，避免加重血管扩张诱发皮下出血，禁用酒精擦浴。在降温过程中重点观察体温热型随时掌握体温变化情况，注意保暖，尤其避免降温过快引起虚脱。鼓励患者多饮水，利于毒素排泄。严格记录患者出入量，保证液体的补充。因HFRS患者早期若出现输液反应可加重病情，甚至可直接或间接导致死亡。因此应严格无菌操作，防止输液反应。注意饮食护理，因高热时由于迷走神经兴奋性减低，胃肠蠕动减弱，消化液生成减少及热量消耗增加，故必须进食易消化、高热量饮食。每日热量11 296．8 kJ~12 552 kJ。可给予米粥、细面条、藕粉、蛋汤等。呕吐严重时，可暂时禁食4 h~6 h。
　　2．2 出血的观察与护理 汉坦病毒直接侵犯毛细血管内皮细胞，并在其中繁殖，造成毛细血管和小血管的损伤，引起血浆大量外渗和出血，还可侵犯骨髓细胞和免疫活性细胞，导致血小板减少和功能障碍。其中主要典型症状为“三红”即在病程初期可见颜面、颈部及前胸部皮肤潮红，极似“酒醉貌”。特征性的出血点见于双侧腋下、前胸部及颈部皮肤，重者出现严重出血倾向，如腔道出血表现为黑便、呕血等，本组49例出现黑便，因血小板减少造成脑出血1例，并发生了急性肾衰，在行血液透析时，采用无肝素透析法，纠正了肾衰，脑出血保守治疗，住院35 d治愈出院。
　　护理要点：重点观察生命体征变化，注意意识、面色、表情、脉压差、脉搏的强弱、周围末梢循环变化、尿量及有无缺氧等。观察皮肤出血点情况及继发感染等并发症。对血小板减少者警惕严重出血倾向发生，尤其要严密观察有无腔道及脏器出血表现。掌握患者基础血压情况，做好血压及脉压差监测工作。我们要求在护理中对病情变化要有预见性，及时与医生保持联系。为避免出血的发生，操作中做到认真细致，静脉穿刺一针见血，注射部位压迫时间不得少于5 min。禁食生、冷、硬的食物，进食易消化、少渣的饮食。对出现黑便的患者，给予高热量流质饮食，必要时禁食，密切观察大便颜色及量的变化，并准确记录，及时送检。
　　2．3 肾脏损害的观察与护理 汉坦病毒对肾脏的损害突出表现为尿量的改变及尿中存在蛋白、管型及血细胞等。由于急性肾功能衰竭，肾血管受损及肾间质水肿，导致肾血流量明显下降，使肾组织变性坏死24 h尿量明显减少。一般在病程5 d～7 d。本组4例出现尿闭，24 h~96 h，我们给予血液透析后，肾衰逐渐纠正，尿中蛋白、管型及血细胞均存在。此期是疾病最严重的阶段，因肾功能衰竭可造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，血容量增多，出现颈静脉怒张、血压升高及脉搏洪大等表现。在此阶段皮肤黏膜出血加重，同时可并发腔道出血等。经过少尿期后，由于肾小球滤过功能恢复而肾小管回吸收功能未完全恢复，于病程9 d~11 d可出现尿量增多，即进入多尿期，此期可因水及电解质大量丢失引起脱水、电解质紊乱，重者出现严重出血及继发感染发生休克甚至死亡。
　　护理要点：对少尿期患者，要密切观察尿量、尿比重及尿中有无纤维蛋白膜样物，出血倾向是否加重，血压及脉搏有无异常变化，观察高血钾、酸中毒、氮质血症、心力衰竭、肺水肿等并发症表现，如胃肠道反应、肌腱反射，有无肌无力、感觉异常、心率及呼吸变化等。对于应用脱水及利尿药者注意观察利尿效果。严格控制输液速度及输液量，限制水量及钠的摄入，维持热量，每日供糖量至少100 g。不食用含钾高的食物，如橘子、香蕉、牛奶及豆类等。对多尿期患者注意观察意识、各种反射情况及有无麻痹性肠梗阻表现。采集血标本注意及时送检和避免溶血，做好电解质浓度监测，为治疗提供可靠依据。注意输液速度，心率正常者可在80滴／min。发现有并发症征象及时与医生联系。
　　2．4 肝脏损害的观察与护理 汉坦病毒的泛嗜性使人体各脏器细胞都可感染，加之广泛的血管损伤和免疫病理过程，导致许多脏器损害。本组65例患者有肝脏损害，典型表现为肝功能异常，出现在发热一周后血清丙氨酸氨基转移酶升高，持续11 d～17 d后正常。
护理要点：观察皮肤及巩膜黄染变化情况，是否出现消化道症状，每日保证供给充足能量，饮食以清淡、高蛋白及少量多餐为宜。定期检验肝功能，按时应用保肝药物。由于患者此时免疫机能较低，应采取保护性隔离。
　　2．5 心脏损害的观察及护理 汉坦病毒侵入机体后可致心肌细胞广泛损伤，混浊肿胀，灶性坏死，血管通透性增加，间质充血水肿，心肌内点片状出血，整个病程期间均可出现心肌损害。本组患者5例出现窦性心动过缓，心率48次/min~52次／min，持续8 d~14 d，19例出现窦性心动过速，心率100次/min~126次／min，持续7 d~12 d。
　　护理要点：严格控制输液速度，20滴/min~30滴／min，多数采用泵输液，以免心脏负荷加重导致心力衰竭和肺水肿，密切观察心率及脉搏情况，如出现心动过速或过缓，均实施心电监护，并多询问患者有何不适，警惕猝死的发生，备好急救药品及器械，消除患者紧张情绪，协助患者生活起居，鼓励患者增强治疗信心。
　　3 体会
　　3．1 密切观察病情、严格记录尿量 根据各期特点，及时进行护理诊断、计划、实施及评价。我们在观察中发现，有些患者的临床表现并不十分典型，故对护理工作者提出了更高的要求，有些患者发热期、低血压休克期、少尿期很短且较轻就过去，有的类似感冒就好了，查出血热抗体阳性。部分患者低血压期与少尿期合并一期同时出现，少数患者发热后直接到达多尿期。我们曾遇到一位患者发热2 d后就发生急性肾功能衰竭，而血压却在正常范围内，由于对尿量观察细致，及时采取了血液透析，1周后慢慢恢复了肾功能。因此，观察尿量要始终贯穿整个病程。
　　3．2 加强心理疏导、矫正健康相关行为 多数患者来自农村，文化层次较低，对疾病知识缺乏，常出现紧张、恐惧、焦虑心理，
　　3．3 强化出院指导 许多HFRS患者尚未痊愈，就要求出院，特别是农民，无医疗保险者。因HFRS患者恢复正常需数月时间出院后不得麻痹大意，仍需加强营养，注意休息，不宜过度劳累。饮食要规律，咀嚼细腻、不宜过饱。遵医嘱用药，保持心情舒畅，按时来院复查肾功能。
　　4 小结
　　肾综合征出血热起病急、病死率较高，在治疗过程中需要护理人员掌握病情特点，及时采取护理措施，密切观察血压及病情变化，准确记录尿量，为医生提供可靠依据，不能错过治疗时机。强化心理护理，让患者处于配合治疗和护理的最佳心理状态，是患者安全度过病程的基础，强化健康行为矫正及出院指导，是达到预期疾病目的、避免并发症的关键所在。
　　参考文献:
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　　［3］ 程燕，孙祥霞，盛利巧．肾综合征出血热患者临床特点与护理［J］.中华护理杂志，2002，37(4)：278279．