等级医院评审与迎评(中大医院).ppt

等级等级(dngj)(dngj)医院评审方法与迎评准备医院评审方法与迎评准备李国宏李国宏东南大学附属东南大学附属(fsh)(fsh)中大医院中大医院第一页，共一百八十页。等级等级(dngj)医院评审培训及评审经验医院评审培训及评审经验2012年4月 成都 医院评审骨干专家2012年7月 南京 江苏省等级医院新标准试评审2012年12月 北京 医院评审骨干专家品管圈及追踪(zhuzng)方法学2013年2月 天津 医院评审员 2013年6月 重庆 医院评审员2013年7月 扬州 苏北人民医院2013年8月 西安 长春 南京 常州 淮安 盐城 宿迁2013年9月 南京 上海2013年10月 国家级骨干评审员、国家级等级医院评审辅导讲师第二页，共一百八十页。卫生部检查卫生部检查(jinch)(jinch)分组分组 综合管理组综合管理组 医疗医疗(ylio)(ylio)/药事组药事组 护理护理/院感组院感组第三页，共一百八十页。检查检查(jinch)(jinch)专家数专家数9 9人，每组人，每组3 3人人另加另加(ln ji)(ln ji)领队领队1 1人，联络员人，联络员1 1人人第四页，共一百八十页。卫生厅分组情况卫生厅分组情况(qngkung)(qngkung)管理(gunl)服务组质量药事组医疗技术组护理院感组第五页，共一百八十页。卫生厅每组专家卫生厅每组专家(zhunji)(zhunji)人数人数管理(gunl)服务4人质量药事3人护理院感组3人医疗技术组2人领队、联络员各1名第六页，共一百八十页。卫生部检查卫生部检查(jinch)条款分配原则条款分配原则综合管理组综合管理组行政管理、后勤保障临床(ln chun)科室：营养、中医、高压氧、病案医疗医疗/药事组药事组技术准入管理非手术、危重、疑难、多学科合作（用药）护理护理/院感组院感组操作技术管理手术、操作、医患和环境（感染）第七页，共一百八十页。637637款（款（5 5级）级）综合管理（213款）护理院感（203款）医疗药事（221款）公共条款（31款）第八页，共一百八十页。卫生部护理卫生部护理(hl)院感组分管条款院感组分管条款203条，包括：第五章 54条第一、二、三、四、六章身份识别(shbi)、危急值、三方核查以第四章为例：4.6手术质量管理、4.12康复质量管理、4.19输血质量管理、4.21介入诊疗管理。第九页，共一百八十页。省卫生厅条款省卫生厅条款(tiokun)(tiokun)分配分配管理(gunl)服务组：203条质量药事组：182条医疗技术组：80条护理院感组：180条第十页，共一百八十页。卫生厅检查卫生厅检查(jinch)(jinch)天数天数卫生厅 3天第十一页，共一百八十页。卫生厅护理卫生厅护理(hl)(hl)院感组条款范围院感组条款范围第五章 54条输血科、介入科、康复科、检验科、导管室、危急值、手术风险评估、身份(shn fen)识别、安全核查第十二页，共一百八十页。检查检查(jinch)前的准备前的准备检查前一周，卫生部发来被查医院医院简介、医院现状平面图、楼层分布图，医院评审申请书、医院自评报告、市卫生局对医院核查结果、消费者调查评议结果，评审员评审用表、评审结果录入用表、评审工作手册检查专家(zhunji)备课，并设计检查路线检查路线第十三页，共一百八十页。xxxxxx医院检查医院检查(jinch)(jinch)路径路径日期日期计划计划科室科室数量数量时时间间地点地点科室科室第第1 1天天2013.xx2013.xxxxxx6 6个个科室科室上上午午xxxx楼楼xxxx室（室（FxFx）-xxxx-xxxx室（室（FxFx）-ICU-ICU（FxFx）下下午午xxxx楼楼x x科（科（FxFx）-xx-xx科（科（FxFx）-xxx-xxx科（科（FxFx）第第2 2天天2013.xx2013.xxxxxx9 9个个科室科室上上午午xxxx楼楼xxxxxx科（科（FxxFxx）-xx-xx科（科（FxFx）xxxx楼楼x x科（科（FxFx）-xx-xx科（科（FxFx）下下午午xxxx楼楼xxxx科（科（FxFx）-xx-xx科（科（FxFx）xxxx楼楼xxxx科（科（FxFx）-xx-xx科（科（FxFx）-xxx-xxx科（科（FxFx）第十四页，共一百八十页。日期日期计划计划科室科室数量数量时间时间地点地点科室科室第第3 3天天2012.xx.2012.xx.xxxx1414个个科室科室上午上午xxxx楼楼门诊门诊xxxx诊室（诊室（FxFx）-xx-xx门诊（门诊（FxFx）-xx-xx科（科（FxFx）-xx-xx室（室（FxFx）-xxxx-xxxx室（室（FxFx）xxxx室（室（FxFx）-xxxx室室（FxFx）xxxx楼楼xxxx室（室（FxFx）-xxx-xxx科（科（FxFx）-xxxxx-xxxxx室室-xxxx-xxxx科科（FxFx）下午下午访谈主管院领导、有关部门访谈主管院领导、有关部门查阅资料和病案查阅资料和病案召开系统追踪会召开系统追踪会第第4 4天天2013.xx.2013.xx.xxxx-上午上午查漏补缺查漏补缺 总结总结下午下午总结、反馈总结、反馈第十五页，共一百八十页。时间时间内容内容讲者讲者主持主持人人地点地点9 9月月1010日日8:30-8:35介绍参会人员评审队长陈晓红住地会议室8:35-9:00介绍年度评价工作的必要性、重要性及意义评价督导员9:00-9:20介绍现场评价工作特点评价指导员9:20-10:10评审员现场实习应注意的问题（第3-1阶段培训）评审队长10:10-10:20休 息10:20-10:50介绍管理组的检查要点综合管理组组长10:50-11:20介绍医疗药事组的检查要点医疗药事组组长11:20-11:50介绍护理院感组的检查要点护理院感组组长11:50-12:00全体组员交流讨论12:00-14:30中餐及午休住地餐厅14:30-15:00医院平面图及楼层结构图介绍医院相关人员陈晓红住地会议室15:00-16:30评审队长分析医院病案首页信息，协助评审小组抽取终末病历评审队长16:30-17:00评审软件使用培训联络员17:00-18:301.评审员进行评审软件使用操作2.各评审小组设计检查路径评审员（联络员协助指导18:30-19:30晚 餐（住地餐厅）住地餐厅20:00-22:00各评审小组设计检查路径评审员（联络员协助指导）陈晓红住地会议室评价评价(pngji)(pngji)前培训会日程前培训会日程第十六页，共一百八十页。日期日期时间时间任务任务地点地点9月11日08:00-09:00开幕会，听取院长汇报医院会议室09:00-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-18:00现场检查医院18:00-22:00晚餐并评审组共识会住地会议室9月12日08:00-08:30每日晨会医院会议室08:30-12:00现场检查医院12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐就餐点14:30-17:00现场检查医院17:00-18:00质量管理体系追踪会医院会议室18:00-22:00晚餐评审组共识会住地会议室9月13日08:00-10:00合议结果住地会议室10:30-12:00现场检查反馈会医院会议室12:00 午餐午餐就餐点医院医院(yyun)(yyun)评价日程安排评价日程安排第十七页，共一百八十页。检查检查(jinch)(jinch)路线（护理院感）路线（护理院感）第一天（第一天（2013.2013.6.166.16）上午(shngw)（3个科室）：心内科（一号楼第20层）或消化内科（一号楼第18层）-神经外科（一号楼第11层）-手术室（一号楼第7层）下午（5个科室）：ICU（一号楼第6层）-门诊部（一号楼第3、4层）-血透室（二号楼第5层）-新生儿室（二号楼第3层）-病理科（二号楼第2层）第十八页，共一百八十页。第二天（第二天（2013.2013.6.176.17）上午（上午（4 4个科室）：个科室）：供应消毒室（二号楼第1层）-放射科、介入(jir)室（三号楼第2层）检验科（三号楼第1层）下午（下午（6 6个科室）：个科室）：感染科（六号楼第2层）-输血科（天福苑A栋第2层）-急诊医学科、发热、肠道门诊（天福苑A栋第1层）-康复科（第一分院第1层）检查路线检查路线(lxin)(lxin)（护理院感）（护理院感）第十九页，共一百八十页。第三天（第三天（2013.2013.6.186.18）上午（上午（2 2个科室）：个科室）：院感办（七号楼第4层）-护理部（七号楼第4层）下午(xiw)：反馈检查检查(jinch)(jinch)路线（护理院感）路线（护理院感）第二十页，共一百八十页。卫生部护理卫生部护理(hl)(hl)院感组所查科室院感组所查科室临床科室（必查）：ICU、新生儿室、康复科、感染疾病科等科室医技科室（必查）：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液(shy)室、发热门诊相关科室（必查）：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、实验室、医疗废物及污水处理站内科、外科及相关科室（随机抽查3个以上科室）护理部、感管科、医务处第二十一页，共一百八十页。江苏省检查江苏省检查(jinch)(jinch)路径设计路径设计检查(jinch)前设计检查(jinch)路径第二十二页，共一百八十页。现场评价现场评价(pngji)(pngji)思路思路l检查路线l急诊-追踪一例病人到病房（内或外）、内科病房、新生儿病房、供应中心、护理部l 门诊、出入院办理处、输血科、检验科、外科病房、手术室、ICU、康复科、介入(jir)科（导管室）、医务处l血透中心、内镜中心、检验科、病理科、医疗垃圾暂存地、污水处理、口腔科、肠道门诊、发热门诊第二十三页，共一百八十页。检查检查(jinch)方法方法个案追踪个案追踪(zhuzng)(zhuzng)与与系统追踪系统追踪结合应用（灵活应用）结合应用（灵活应用）评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充 第二十四页，共一百八十页。追踪追踪(zhuzng)(zhuzng)口诀口诀人、机、料、法、环、人、机、料、法、环、测测第二十五页，共一百八十页。追踪追踪(zhuzng)方法方法入出院办理、转科、手术交接入出院办理、转科、手术交接患患者者环环法法料料机机物品、药品、血液物品、药品、血液制度、流程、规范制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护制度、流程、常规制度、流程、常规环境环境人人患者患者接受服务的感受、措施落实、接受服务的感受、措施落实、腕带腕带、健康教、健康教育、随访、预约、手术体表标识育、随访、预约、手术体表标识医护医护仪器设备仪器设备环节环节测测制度、流程、规范制度、流程、规范培训、考核、质控培训、考核、质控第二十六页，共一百八十页。输血管理输血管理(gunl)检查要点检查要点根据根据(gnj)输血科输血记录，抽查病历，查看：输血科输血记录，抽查病历，查看：输血知情同意书、输血申请单、感染筛查双人核对医疗记录（原因、成分、血型、数量、过程观察无不良反应等）、输血适应证掌握、用血效果评价护理记录（从血液发出到输入：30分钟，从开始输注到结束4小时）第二十七页，共一百八十页。每日晨会每日晨会时间与形式时间与形式时间：不超过时间：不超过20分钟，每天分钟，每天8：00开始开始由医疗、护理、管理分别简报发言由医疗、护理、管理分别简报发言会议内容会议内容前一天检查工作中发现的问题前一天检查工作中发现的问题(wnt)，需经过小组讨论确定的问题，需经过小组讨论确定的问题(wnt)内容内容详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料的证据资料前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报下一步工作安排下一步工作安排第二十八页，共一百八十页。每日晨会每日晨会几点说明几点说明除评审员外，其余人员不作简报发言除评审员外，其余人员不作简报发言会议不得安排拍照、录音、录像会议不得安排拍照、录音、录像许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查(jinch)结果，并确定讨论时间结果，并确定讨论时间第二十九页，共一百八十页。参会人员参会人员医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员院领导院领导医院评审办负责人医院评审办负责人分管后勤的副院长、分管医疗的副院长分管后勤的副院长、分管医疗的副院长医务处（科）负责人、护理部负责人医务处（科）负责人、护理部负责人2名内科科室主任及护士长，名内科科室主任及护士长，2名外科科室主任及护士长名外科科室主任及护士长（具体科室待定）（具体科室待定）手术室、供应室、设备科等有关手术室、供应室、设备科等有关(yugun)部门负责人部门负责人骨干医师和护士若干名骨干医师和护士若干名医院质量管理医院质量管理(gunl)与改进追踪会与改进追踪会(模板模板)第三十页，共一百八十页。医院医院(yyun)质量管理与改进追踪会质量管理与改进追踪会(模板模板)会议内容会议内容医院综合质量管理方法、目标及方案医院综合质量管理方法、目标及方案医院持续质量改进的案例医院持续质量改进的案例不良事件及脆弱性分析报告不良事件及脆弱性分析报告危险品管理危险品管理非计划重返非计划重返(zhn fn)身份识别、三方核查身份识别、三方核查第三十一页，共一百八十页。院长院长/党委书记党委书记/副院长副院长质量管理体系质量管理体系后勤后勤(huqn)副院长（或其他分管院长）副院长（或其他分管院长）-风险识别与风险识别与管理、应急预案如何制定？管理、应急预案如何制定？讲解脆弱性分析讲解脆弱性分析科主任科主任-科室质量持续改进（科主任，可举例）科室质量持续改进（科主任，可举例）持续质量改进案例持续质量改进案例QCC（科护士长或院感主任）（科护士长或院感主任）讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析）拟定主题拟定主题(zht)(zht)(示例示例)第三十二页，共一百八十页。检查检查(jinch)中常见问题解析中常见问题解析l未能根据工作需要，制定相应的规范(gufn)、流程l制定的流程未能按指南要求进行l流程、制度、常规未能根据医院实际制定、缺乏可操作性第三十三页，共一百八十页。检查检查(jinch)中常见问题解析中常见问题解析l部门间制定的制度(zhd)与规范内容不一致：如不良事件分级、患者识别制度(zhd)（门诊、住院）、警示标识不一致：药房与病区第三十四页，共一百八十页。检查检查(jinch)中常见问题解析中常见问题解析l医护人员不能按流程、规范、制度进行工作l核心(hxn)制度、应急预案未落实l未能运用质量管理工具进行质量分析、改进第三十五页，共一百八十页。检查检查(jinch)中问题解析中问题解析l不良事件：分级错误：1、2、3、4，不良事件上报无统一(tngy)网络l毒麻药：专用保险柜l故障应急预案：不具体l隐私保护第三十六页，共一百八十页。某医院反馈某医院反馈(fnku)会内容会内容(医疗组）医疗组）l医师值班与交接班存在管理缺陷l病区交接班记录存在项目不全，内容简单，缺少重点观察(gunch)患者的交班，对报告危急值的患者未进行交班。一线值班医师为研究生，无本院执业医师带班，第三十七页，共一百八十页。某医院某医院(yyun)反馈会内容反馈会内容(医疗组）医疗组）l科室医疗安全管理有待提高l科室质量管理小组对医疗核心制度的执行情况未能进行定期(dngq)的检查，未能针对临床实际运行状况中的薄弱环节，进行教育和培训。科室的医疗核心制度中缺少医师值班与交接班制度的文件。第三十八页，共一百八十页。职能部门管理职能部门管理(gunl)督导存在不足督导存在不足l医务处未能对医疗核心制度的执行情况进行定期的督导，未能对临床执行过程中存在的薄弱环节进行检查通报、总结、改进。未能对临床诊疗(zhnlio)指南、疾病诊疗(zhnlio)规范及时进行更新和培训第三十九页，共一百八十页。病历病历(bngl)书写质量与相关规范要求不书写质量与相关规范要求不符符l医嘱开具欠规范，术前用药医嘱的执行不规范，医嘱核对(hdu)未按相关要求执行，抢救患者的口头医嘱执行核对(hdu)环节无相关记载，存在药物外购使用现象。l病历书写格式与病历书写基本规范的相关要求不符，缺少内涵，如上级医师对病情的分析、重要检查和治疗的依据、危急值处置和大量输血的审批等。第四十页，共一百八十页。药事管理存在一定药事管理存在一定(ydng)缺陷缺陷l抗菌药物使用(shyng)管理未达到相关要求l术前抗菌药物预防用药的时机不合理，术后用药时间偏长lI类切口及住院患者使用率超标l麻醉药品安全管理存在一些隐患l高危药品管理培训知晓率偏低，科室高危药品管理存在缺陷l药品未实现常温库、阴凉库和冷藏库三库分库管理，影响药品质量。第四十一页，共一百八十页。辅助科室辅助科室(ksh)管理存在不足管理存在不足l检验科微生物室生物安全管理存在隐患(ynhun)。l未对临床科室床旁血糖检测进行质量控制l危急值管理不到位l病理科实验室房屋使用面积过小，化学试剂管理混乱未开展室间质控。第四十二页，共一百八十页。体会体会(thu)看、问、查、追看到什么(shnme)问什么(shnme)听到什么问（查）什么查到什么追什么第四十三页，共一百八十页。体会体会(thu)关注：l实施过程l发现实施过程中的问题-追踪实际制度流程(lichng)规范-追踪培训考核l一个病房问题，一定会继续追下去l决定是个案问题还是系统问题第四十四页，共一百八十页。体会体会(thu)l凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效l顺向：是否制定相关制度制度制定后是否按照要求执行执行以后是否有记录l逆向：查看记录谁记录的依据什么(shnme)标准这样做查看制度是否这样制定的l一件事如果没有记下来，那它就没有发生过第四十五页，共一百八十页。体会体会(thu)l关注医院内部团队合作：医护药检。如麻精药、不良事件。l关注重点：核心制度落实（查对(chdu)、输血）、安全（不良事件、药品管理、急救、应急。），质量（分析与改进），同质化护理(医疗）。第四十六页，共一百八十页。迎评准备迎评准备(zhnbi)第四十七页，共一百八十页。迎评准备迎评准备(zhnbi)n反复学习理解标准，迎评第一步n完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作n加强培训，转变理念迎评的关键工作n落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路n持续(chx)改进贯穿迎评始终第四十八页，共一百八十页。反复阅读，每一条备注应如何(rh)做，同时完成部分条目的文字材料反复阅读反复阅读(yud)(yud)、深刻理解标准内涵、深刻理解标准内涵 学习理解学习理解(lji)标准，迎评第一步标准，迎评第一步第四十九页，共一百八十页。梳理科室相关负责梳理科室相关负责(fz)(fz)条款条款共计共计(n j)(n j)27273 3条款条款学习理解学习理解(lji)标准，迎评第一步标准，迎评第一步第五十页，共一百八十页。组织组织(zzh)(zzh)学习理解并学习理解并深度解析深度解析评审评审标准学习学习(xux)理解标准，迎评第一步理解标准，迎评第一步第五十一页，共一百八十页。分解分解(fnji)条款条款l将各条款分解至责任部门l请准备(zhnbi)工作较好的部门介绍迎评准备(zhnbi)情况l各部门汇报准备情况第五十二页，共一百八十页。迎评准备迎评准备(zhnbi)n反复学习理解标准，迎评第一步n完善制度、流程(lichng)、规范、常规迎评的基础工作n加强培训，转变理念迎评的关键工作n落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路n持续改进贯穿迎评始终第五十三页，共一百八十页。等级医院等级医院(yyun)评审要求：评审要求：凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效整改、落实、成效因此：完善制度、流程、规范、常规是标准落实的基础第五十四页，共一百八十页。完善完善制度、流程制度、流程(lichng)、规范、常规、规范、常规 标准落实的基础标准落实的基础l何谓完善？补：对照三甲评审标准，补原来没有的补以往认为理所当然“应该知道”或通过口口相传或手把手教的补专科特色项目修：修订操作性不强(bqin)的修订过时的第五十五页，共一百八十页。l对照三甲评审标准，补原来没有的对照三甲评审标准，补原来没有的关于对护理常规、核心制度、岗位职责等修订培训与考核的有关规定与程序“腕带”使用管理制度转科交接身份识别(shbi)制度危急值管理制度手术体表标识规定禁食患者首次进食护理规范 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规(chnggu)标准落实的基础标准落实的基础第五十六页，共一百八十页。第五十七页，共一百八十页。第五十八页，共一百八十页。第五十九页，共一百八十页。l补以往认为理所当然补以往认为理所当然“应该知道应该知道”或通过口口相传或手或通过口口相传或手把手教的把手教的长期卧床/术后患者首次下床活动的护理规范负压球造负压流程监护仪报警设置规范床上移动病人流程药品存放区域(qy)、标识和贮存方法规定各专科诊疗指南 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规(chnggu)标准落实的基础标准落实的基础第六十页，共一百八十页。l补专科特色项目补专科特色项目新生儿“T”组合操作流程儿科新生儿袋疗管理规范CU单位(dnwi)中心静脉压监测流程神经外科脑室引流管更换流程普外科腹围测量流程 完善完善(wnshn)制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规 标准落实的基础标准落实的基础第六十一页，共一百八十页。l修订操作性不强的修订操作性不强的乳癌术后护理常规中患侧肢体功能锻炼(dunlin)视频专科分级护理“鼓励多饮水”每日饮水量不少于2000ml“密切观察”观察*q*h 完善完善制度、流程、规范、常规制度、流程、规范、常规 标准标准(biozhn)落实的基础落实的基础第六十二页，共一百八十页。专科危重专科危重(wi zhng)护理监测指标护理监测指标第六十三页，共一百八十页。专科危重护理专科危重护理(hl)监测指标监测指标第六十四页，共一百八十页。l修订过时的修订过时的尿管相关护理规范(gufn)VAP预防护理规范 完善完善制度、流程、规范制度、流程、规范(gufn)、常规、常规 标准落实的基础标准落实的基础第六十五页，共一百八十页。注意注意(zh y)l制度、流程、规范修订有依据，医护人员能落实l简单(jindn)、实用、可操作参考文献参考文献以指南以指南(zhnn)为主为主第六十六页，共一百八十页。迎评准备迎评准备(zhnbi)n反复学习理解标准，迎评第一步n完善制度、流程、规范、常规迎评的基础工作n加强(jiqing)培训，转变理念迎评的关键工作n落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路n持续改进贯穿迎评始终第六十七页，共一百八十页。标准落实标准落实(lush)的的关键关键 加强培训，转变理念加强培训，转变理念l培训内容培训内容理念理念能力能力l培训对象培训对象护士长护士长护士护士科主任、医疗科主任、医疗(ylio)、药剂、检验、放射、药剂、检验、放射第六十八页，共一百八十页。更新观念，促进更新观念，促进(cjn)行为改变行为改变l态度决定行为新等级医院评审标准之“新”重规范、重落实、重持续改进难造假突击(tj)迎查难奏效首先必须(bx)培训全员更新理念第六十九页，共一百八十页。科主任、护士长培训科主任、护士长培训(pixn)l科主任、护士长是标准落实的关键人物l培训措施科主任全院护士长培训个案追踪(zhuzng)法培训与考核新护士长培养配备导师l考核激励第七十页，共一百八十页。医生、护士医生、护士(h shi)等培训等培训l培训内容职责、制度、常规、流程、不良事件管理、手卫生、患者(hunzh)安全、专科知识。第七十一页，共一百八十页。护士长培训护士长培训(pixn)p建设医院优质服务体系的三部曲p辩才之道p有效沟通及病患投诉处理p压力与时间管理p建立高效的护理团队p创造高绩效的辅导和员工(yungng)激励p风险与危机管理p第七十二页，共一百八十页。人际沟通人际沟通 团队建设团队建设 执行力执行力 积极心态积极心态(xn ti)(xn ti)双赢思维双赢思维第七十三页，共一百八十页。年轻年轻(ninqng)护士长护士长“导师制导师制”第七十四页，共一百八十页。迎评准备迎评准备(zhnbi)n反复学习理解标准，迎评第一步n完善制度、流程、规范(gufn)、常规迎评的基础工作n加强培训，转变理念迎评的关键工作n落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路n持续改进贯穿迎评始终第七十五页，共一百八十页。落实落实相关相关(xinggun)制度、流程、常规制度、流程、常规-贯彻标贯彻标准的准的必由之路必由之路l规范并落实资料要求l规范并落实相关管理-药品(yopn)管理：毒麻、高危、冰箱药品(yopn)、基数药品(yopn)管理-仪器设备管理：备用电、POCT血糖监测-隐私保护（敲门、隔帘）。第七十六页，共一百八十页。统一统一(tngy)(tngy)资料格式资料格式大文件夹标题（方盒）大文件夹标题（方盒）方盒竖向：Excel制作(zhzu)，行高39.75，列宽18.25，宋体，36号方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75，列宽6.5，宋体，28号小文件夹标题（活页夹）小文件夹标题（活页夹）Excel制作，行高24.75，列宽9.00，宋体，20号第七十七页，共一百八十页。资料目录（小文件夹第一页）资料目录（小文件夹第一页）Word文档“目录”四个字宋体二号加粗，目录内容宋体四号，行间距可根据目录条数作适当调整（以布局美观合理为准）页眉“东南大学附中大医院(yyun)”标记正文正文标题：宋体小二号加粗内容：宋体小四或四号，1.5倍行距统一统一(tngy)(tngy)资料格式资料格式第七十八页，共一百八十页。统一统一(tngy)(tngy)资料内容资料内容l通用部分l专科(zhunk)特色部分总体(zngt)要求架构统一保留修订时间、修改痕迹保证修订的科学性和先进性，必须附参考文献第七十九页，共一百八十页。落实各项制度、流程落实各项制度、流程(lichng)、规、规范范l科室自查l科主任互查汇报（PPT)整改l职能部门督查汇报(PPT)整改l各院长、书记任组长分管包干督查汇报(PPT)，戒勉谈话、奖金(jingjn)挂钩l医院（应知应会比赛、抽考）第八十页，共一百八十页。落实落实(lush)制度、常规、流程制度、常规、流程l准备情况：台账资料l考核各项制度、流程、常规、规范（如不良事件、患者安全、职责(zhz)。）知晓、在工作中的落实情况l方法：访谈、查看、个案追踪法确保制度、常规、流程的落实第八十一页，共一百八十页。2012年：护理部每季督查，专人(zhunrn)每日督查2013年：大范围5轮督查加5轮追踪每次督查后全院反馈：护士长、骨干护士落实制度落实制度(zhd)(zhd)、流程、规范、常规、流程、规范、常规第八十二页，共一百八十页。督查情况汇报督查情况汇报鞠昌萍第八十三页，共一百八十页。检查检查(jinch)概况概况l起始时间4月10日l肿瘤中心（薛幼华）处开始l所查科室内科的代表科室25区、心脏(xnzng)、呼吸、消化、神经1、NICU、血液、肾脏、VIP、介入、康复、风湿外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）妇科儿科普儿NICU第八十四页，共一百八十页。总体总体(zngt)印象印象l大家都在做，l悟性各不同，l认真程度不一l肿瘤(zhngli)中心总体最好l心脏科护士档案好第八十五页，共一百八十页。主要主要(zhyo)存在问题存在问题l岗位说明书不具专科特色无可操作性护士掌握不了层次不清（了解(lioji)、熟悉、掌握？）内容上区分写护士名字外科另加“专科要求”护理部建议改写在“工作质量标准”内建议写在“素质和能力要求”l绩效考核：专科内容没有体现或有专科内容，但没有讨论学习记录l目录不细化第八十六页，共一百八十页。主要存在主要存在(cnzi)问题问题l制度、常规、职责、流程修订不按“制订-试行-修改-批准-培训-执行”流程走格式不对已统一改无学习考核记录或记录不能体现修改的理由或缺评价、反馈常规考核后评价只要体现合格制度、常规、职责、流程要有反馈，体现更合理科学l应急预案无演练或有演练记录但写成演练计划抢救相关仪器情况心中无数已编号、查储备电l管理目标年计划有目标未落实，无跟进措施或说明专科下载护理部的，不相关科室内容照搬l专科护理无护理会诊底根l其他缺优质(yuzh)护理服务的举措第八十七页，共一百八十页。新三甲检查新三甲检查(jinch)标准标准个案追踪法督查汇报个案追踪法督查汇报鞠昌萍第八十八页，共一百八十页。检查检查(jinch)概况概况l起始时间(shjin)7月16日l所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、风湿、康复、儿科、血液、心1、心3第八十九页，共一百八十页。新生儿（新生儿（NICU）l第一次检查（7月16日）l首先查上次(shnc)三甲模拟检查留下问题T组合流程不具有可操作性，未改动l新型暖箱无单独流程l除颤仪流程不具NICU特殊性l抢救过程护士长没有组织意识起始抢救、用药不看时间口头医嘱复述不明显，剂量准确性？治疗盘及其药物上午9:00至16:00还在用第九十页，共一百八十页。抢救器材管理规范抢救器材管理规范(gufn)(gufn)停电应急预案停电应急预案第九十一页，共一百八十页。经培训考核合格后，方可获得POCT血糖(xutng)检测权限，体现护理规范第九十二页，共一百八十页。常用仪器、设备维护(wih)本放电记录检修记录第九十三页，共一百八十页。第九十四页，共一百八十页。各类使用(shyng)、消毒登记本第九十五页，共一百八十页。抢救车管理抢救车管理(gunl)规范规范第九十六页，共一百八十页。抢救抢救(qingji)车管理规范车管理规范第九十七页，共一百八十页。转运转运(zhun yn)急救箱规范急救箱规范第九十八页，共一百八十页。第九十九页，共一百八十页。第一百页，共一百八十页。迎评准备迎评准备(zhnbi)n反复学习理解标准，迎评第一步n完善制度、流程、规范、常规(chnggu)迎评的基础工作n加强培训，转变理念迎评的关键工作n落实制度、流程、规范、常规迎评的必由之路n持续改进贯穿迎评始终第一百零一页，共一百八十页。持续持续(chx)改进改进l一层含义：每一次督查发现问题-完善（制度、流程）-培训(pixn)-持续改进l另一层：持续改进有成效l质量改进计划形成的科学性l质量改进活动过程的有效性l改进效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续6个月以上的稳定效果第一百零二页，共一百八十页。l通过PDCA完成全面质量管理活动收集和分析质量数据分析和确定质量问题控制和改进(gijn)质量提升改进能力和水平第一百零三页，共一百八十页。评审评审(pn shn)条款用条款用PDCA表达表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一百零四页，共一百八十页。第一百零五页，共一百八十页。质控会议质控会议(huy)讨论讨论第一百零六页，共一百八十页。质量持续质量持续(chx)改进改进l运用追踪法督查收集资料，发现存在问题l分析存在问题的原因l制定(zhdng)改进措施l效果追踪评价，发现新问题，进入下一轮持续改进过程第一百零七页，共一百八十页。分析原因分析原因(yunyn)、制定整改措施、制定整改措施 质量改进计划的科学性质量改进计划的科学性l质控小组就高频发项目、关键问题、或主要问题（可运用柏拉图）进行讨论形成原因可运用鱼骨图、头脑(tuno)风暴法l根据原因制定有针对性措施第一百零八页，共一百八十页。形成改进形成改进(gijn)措施措施l如修订(xidng)流程、规范l加强培训。第一百零九页，共一百八十页。效果追踪效果追踪质量质量(zhling)活动过程的有效活动过程的有效性性l督查：如加强培训-看学习(xux)记录、看护士知晓及实际效果l。第一百一十页，共一百八十页。质量持续质量持续(chx)改进改进l制度流程更完善l数据(shj)结果提示质量持续提升第一百一十一页，共一百八十页。医院PDCA案例大赛(dsi)品管圈成果展示第一百一十二页，共一百八十页。主题(zht)选定现状(xinzhung)把握对策(duc)拟定培训与落实监督检查总结分析计划(PLAN)实施(DO)确认(CHECK)处置(ACTION)PDCA案例：降低护士给药错误发生率案例：降低护士给药错误发生率第一百一十三页，共一百八十页。主题主题(zht)选定选定l5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒(dido)、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等降低护士降低护士(h shi)给药错误的发生率给药错误的发生率第一百一十四页，共一百八十页。1-3月全院护理月全院护理(hl)不良事件统计不良事件统计第一百一十五页，共一百八十页。对策对策(duc)拟定拟定l案例(nl)介绍l原因分析l措施拟定l制度修订第一百一十六页，共一百八十页。第一百一十七页，共一百八十页。给药错误原因给药错误原因(yunyn)(yunyn)分析（头脑风暴）分析（头脑风暴）u鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程u潘洁：查对制度、身份识别(shbi)制度、腕带制度未落实到位u鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉u孙晓美：操作不带执行单u宋永萍：年轻护士慎独意识不够u周玲珍：护士违反操作流程u陈泳：缺乏药品效期的警示标识u第一百一十八页，共一百八十页。给药错误原因给药错误原因(yunyn)(yunyn)分析（特性要因图）分析（特性要因图）为为什什么么发发生生给给 药药 错错 误误？环环薄弱环节督导不到位薄弱环节督导不到位料料人（护士）人（护士）法法低低年年资资护护士士缺缺乏乏相相关药学知识关药学知识护士思想不重视护士思想不重视操作不带执行单操作不带执行单未未将将口口服服药药分开摆放分开摆放实实习习护护士士独独立立进行操作进行操作护理人力不足护理人力不足未未严严格格执执行行查对制度查对制度警示教育不够警示教育不够相关流程不科学相关流程不科学护士慎独精神不够护士慎独精神不够未严格执行规范，未严格执行规范，违反流程违反流程外形相似外形相似身份识别制度身份识别制度不够完善不够完善药药品品管管理理制制度度不不够够(bgu)(bgu)完善完善第一百一十九页，共一百八十页。u潘洁：严格执行医嘱核对(hdu)与处理流程、安全用药管理流程u鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物u鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位u汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作u陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药u谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行u李国宏：修订“