前列腺癌靶向穿刺活检中超声引导的研究进展_周闪.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 前列腺癌靶向穿刺活检中超声引导的研究进展周闪1 陈静1 牛晓兵2*摘要 目前，经直肠超声引导下前列腺系统性穿刺活检仍是诊断前列腺癌的金标准。与系统性穿刺活检相比，前列腺靶向穿刺活检可以提高前列腺癌诊断阳性率、减少穿刺针数并减少并发症。随着超声技术的发展，彩色多普勒超声、能量多普勒超声、超声造影、超声弹性成像已普遍应用于前列腺癌的诊断当中，多参数超声在前列腺靶向活检中发挥着越来越重要的作用,为此，本文综述了多参数超声在前列腺癌靶向穿刺活检中的应用进展。关键词 超声检查；前列腺肿瘤；穿刺术中图分类号 R737.25 文献标识码 BDOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.013Research progress in ultrasound-guided targeted puncture biopsy of prostate cancerZhou Shan1 Chen Jin1 Niu Xiaobing2*（1 Department of Ultrasonagraphy，Department of Urology，the Affiliated Huaian No.1，Peoples Hospital of Nanjing Medical University，Huaian 223300，China）Corresponding author：Niu Xiaobing，Abstract Currently，transrectal ultrasound-guided systematic biopsy of the prostate remains the gold standard for the diagnosis of prostate cancer.Compared with systematic biopsy，targeted prostate biopsy can improve the positive rate of prostate cancer diagnosis，reduce the number of puncture stitches and reduce complications.With the development of ultrasound technology，colour Doppler ultrasound，energy Doppler ultrasound，contrast-enhanced ultrasound and ultrasound elastography have been commonly used in the diagnosis of prostate cancer，and multiparametric ultrasound is playing an increasingly important role in targeted prostate biopsy.Key words ultrasonography；prostatic neoplasms；punctures前 列 腺 癌（prostate cancer，PCa）每 年 约 有140 万新病例被诊断1。目前，我国 PCa 发病率及死亡率呈逐年上升趋势，PCa 的人口标准化发病率为 6.25/10 万，位居男性全部恶性肿瘤发病第 6 位2。前列腺穿刺活检是诊断 PCa 的“金标准”15，然而，常规的经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）引 导 系 统 穿 刺 活 检 方 法 诊 断PCa 的灵敏度和特异度约 40%50%，导致临床有意义前列腺癌（clinically signifcant prostate cancer，csPCa）的诊断不足，以及对临床无意义癌（clinical insignificant prostate cancer，ciPCa）的过度诊断和治疗35。如何提高 PCa穿刺活检的阳性率，减少穿刺针数成为研究热点。近年来，多参数磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）在 PCa 诊断方面表现出显著优势，但是由于其特异度较低6，检查时间较长和费用较高等原因，目前我国不推荐其为 PCa的一线诊断工具7。随着超声技术的不断发展，新的检测 PCa 灵敏度和特异度更高的超声检查方法出现，包括弹性成像和超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS），以及改进的 B 型和多普勒技术。这些模式可结合起来，即多参数超声（multiparametric ultrasound，mp-US），研 究 表明 结 合 超 声 技 术 检 测 PCa 灵 敏 度 提 高 13%59%8。为此，本文综述了 mp-US 在前列腺癌靶向穿刺活检中的应用进展。1 常规 TRUSTRUS 作为一种普遍可用的影像学检查方法，由于其方便、无创，已作为常规检查方法用于前列腺疾病的诊断9。PCa在灰阶超声上的典型声像图为周围区的低回声病灶，然而，约 30%以上的肿瘤呈等回声，在常规 TRUS 中不可见，如综述南京医科大学附属淮安第一医院:1 超声科2 泌尿外科，淮安 223300通信作者：牛 晓 兵,收稿日期：20220801420微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：仅对常规 TRUS 显示的病灶进行靶向活检，假阴性 率 高，约 48%csPCa 会 漏 诊8。因 此，目 前PCa 的诊断标准是经 TRUS 引导下的系统穿刺活检。虽然活检是在超声引导下进行，但通常无法确定是否对实际肿瘤进行了活检。因此，由于抽样误差，系统穿刺活检可能会漏诊或低估 csPCa。此外，也可能导致 ciPCa的过度诊断，导致潜在的不必要治疗10。微超声（micro-ultrasound，MicroUS）作为一种新型成像方式，代表了 B 型前列腺 TRUS 的进一步发展，由 Exact Imaging（Toronto，Ontario，Canada）公司开发，使用 29 MHz 频率的探头，其分 辨 率 为 70m，可 识 别 前 列 腺 导 管5，8。MicroUS的高分辨率可识别常规超声检查中通常看不到的解剖细节，相比 TRUS，可以更详细地查看前列腺解剖情况。由于对 PCa 可疑病变的实时可视化，MicroUS 成为一种有前途的靶向活检新成像设备，而不是依赖 MRI-TRUS融合软件与传统的 TRUS 进行定位11。因此，MicroUS 有可能提高诊断 csPCa的灵敏度和阴性预测值。2016年，Ghai 等12提出并验证了“使用 MicroUS 分级系统进行前列腺风险识别”（prostate risk identifcation using micro-ultrasound，PRI-MicroUS），以评估 MicroUS 平台靶向活检 PCa 的风险。PRI-MicroUS类似 mpMRI可疑区域的 PI-RADS评分系统。一项多机构随机对照试验（11 个机构：1040 例患者）显示 MicroUS 对 csPCa 的敏感性与mpMRI 相当或更高13。Dias 等8研究发现 MicroUS 和 mpMRI诊断 PCa的灵敏度分别为 94%和 90%（P=0.03），阴性预测值分别为 85%和77%。尽管多项研究结果表明 MicroUS 在 csPCa检测中的作用，有可能提高 TRUS前列腺活检的灵敏度，但更高频率下超声束衰减的增加会导致穿透深度有限，因此这可能会限制 MicroUS 在评估大体积前列腺前过渡区时的诊断准确性。2 多普勒超声研究表明 PCa 组织微血管密度的增加与肿瘤分级、转移、预后存在相关性。常规彩色多普勒超声（color-doppler ultrasound，CDUS）可以提高 PCa 检测率，表现为血流灌注增加，有时无明显异常5。相比 CDUS，能量多普勒超声（power-doppler ultrasound，PWUS）更敏感，不描绘血流方向，可检测到最小直径约 1mm 的血管，但前列腺肿瘤中的微血管直径约为 1050m，且新生肿瘤血管的血管床不能被显示出来14。超级微血 管 成 像 技 术（super microvascular imaging，SMI）是近年应用的新血流成像技术，使用自适应算法来消除运动伪影，可显示极低速血流信息，提高空间分辨率，从而容易检测到前列腺内血流速 度 极 低 的 微 小 血 管5，8，15，16。Zhu 等15证 明SMI在检测 PCa 方面优于 CDUS，可更好地显示微血管细节。Schifmann 等16认为 SMI检测到的微血管与 Gleason评分呈正相关。3 超声弹性成像由于 PCa组织细胞密度和微血管形成增加，腺体结构破坏和伤口修复触发等，其组织硬度高于周围正常前列腺组织。超声弹性成像技术可利用这一特点来诊断 PCa。目前临床应用两种超声弹性成像技术，即应变弹性成像（Strain Elastography，SE）和 剪 切 波 弹 性 成 像（Shear-wave Elastography，SWE）。3.1应变弹性成像经直肠前列腺 SE 通过探头对前列腺组织施加额外压力来执行，并根据组织变形程度编码形成的弹性图来评估组织硬度。相比正常组织，PCa 组织受压后体积变化较小，弹性图显示了变形（即应变）17。与 TRUS 相比，SE 显著提高了PCa 的检出率。Ferrari 等18人的研究中 SE 对PCa 检测的灵敏度为 66%，特异度为 78%，准确性为 72%，而 TRUS 的灵敏度为 48%，特异度为81%，准确性为 64%。Brock 等 19的前瞻性研究中，通过 SE 引导进行穿刺活检，发现 PCa的检出率 显 著 高 于 TRUS，分 别 为 51.1%（91/178）和39.4%（69/175）（P=0.027）。然而，SE 对整个前列腺腺体缺乏均匀的压迫，对体积较大的前列腺穿透性低，图像质量差，对前部 PCa 检出率较低17。同时，由于 SE 对操作人员的依赖性大、学习曲线长、重复性较低以及缺乏高灵敏度5，8，17，因此，SE不能决策患者是否适合前列腺活检。3.2剪切波弹性成像相比 SE，SWE 不需要压迫直肠壁，同时可测量局部前列腺组织硬度，进行定量分析。研究表明 SWE 将 PCa检出率提高 6.4倍，并有助于选择患者进行活检17。Correas 等6的研究表明 SWE可将系统活检阳性率从 12.4%提高到 47.5%。在 mpMRI 假阴性的情况下，SWE 可以检测到额外的 csPCa5。但在行 SWE 时必须避免挤压，对腺体较大患者尤其是向直肠壁突出时，操作无法避免一些压力，使得紧靠探头的外围区域硬度增加，因此较大腺体的前部 PCa检出率低6，1719，对一些良性病变如钙化、纤维化等也会产生错误结果。421Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 4 超声造影近年，超声造影由于能动态显示前列腺的血流灌注和血管分布，被广泛应用于前列腺疾病的诊断，尤其是与肿瘤相关的微滋养血管，无法通过 CDUS 或 PWUS 检测到5。与周围的良性实质相比，PCa表现出早期增强。一项针对 1024例患者的前瞻性试验报道，CEUS 下行靶向穿刺活检（28.7%）对与 csPCa 的检出率高于系统穿刺（25.3%）。同时，CEUS 诊断出系统穿刺漏诊的51 例 csPCa，且仅诊断出 10 例 ciPCa10。他们认为，CEUS提高了 csPCa检出率，但没有显著增加ciPCa 的诊断率。Halper等20的随机双盲试验研究表明 CEUS 诊断 csPCa 的 ROC 曲线下面积达90%。Zhu 等10发现与系统穿刺活检（systematic biopsy，SB）相比，超声造影引导下靶向穿刺（contrast-enhanced ultrasound-targeted biopsy，CEUS-TB）诊断 27 例患者出现 Gleason 评分升级。同时，CEUS-TB 患者穿刺条中的癌组织长度也显著高于 SB 患者。然而 CEUS 易受检查者主观因素的影响，而且一些炎症、增生等疾病都会表现出异常的高增强，均会影响 CEUS 的准确率。一项对 16 篇论文和 2642 例患者的荟萃分析证实，CEUS-TB 是一种很有前途的 PCa 检测工具，但其灵敏度不足以完全取代 SB21。综上，各种超声技术已被用于前列腺靶向活检，显示出良好的临床应用前景。这些方法在PCa 的诊断路径中增加了有价值的信息，有助于克服日益增加的 MRI负担及其局限性，如缺乏获取途径、MRI 获取和解释的多变性、实时可视化以准确靶向活检等。参考文献1Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al.Global cancer statistics 2020：globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Canser J Clin，2021，71（3）：209-249.2顾秀瑛，郑荣寿，张思维，等.2000-2014 年中国肿瘤登记地区前列腺癌发病趋势及年龄变化分析J.中华预防医学杂志，2018，52（6）：586-592.3Gandaglia G，Albers P，Abrahamsson PA，et al.Structured population-based prostate-specifc antigen screening for prostate cancer：the European Association of Urology position in 2019 J.Eur Urol，2019，76（2）：142-150.4Loeb 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