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氟喹诺酮类药物不良反应与发生机制的研究进展
【摘要】 氟喹诺酮类药物为世界各国临床常用的抗感染药物，但不良反应有逐年增加趋势。通过近些年国内外有关不良反应病例的分析对比，较为全面地概述了其不良反应的临床表现与发生机制，为安全合理用药，更好地发挥其疗效和进一步开发新氟喹诺酮类药物提供参考。
　　【关键词】氟喹诺酮类药物;不良反应;机制；合理用药
　　氟喹诺酮类药物是20世纪90年代发展起来的合成抗菌药物。通过抑制细菌DNA螺旋酶，阻碍DNA的复制，而呈现较强的杀菌作用。因具有吸收迅速、分布广泛、抗菌谱广、半衰期长、使用方便及价格适中等特点，临床广泛用于敏感菌所致的各种系统感染性疾病。FQNs前景[1]被普遍看好，在国内外的市场份额逐年递增。但随之而来出现了一些比较严重的不良反应。通过对近些年国内外报道的大量病例进行全面的分析对比，并结合发生机制的探讨，对FQNs的合理应用具有重要的临床意义。 
　　1 不良反应的表现与机制分析
　　1．1 皮肤及其附件损害 表现为皮肤红斑、瘙痒、风疹、皮疹、剥脱性皮炎、光敏反应和光毒性等症状，其发生比例在不良反应中最高，在文献［2-4]报道统计中分别达到32．9%、35．1%、41．2%。光毒性机制与8位母核上取代基团有关，8位取代基及光毒性比较：F≥ClNHCF3OCH3，所以8位母核上被卤原子取代的司帕沙星、洛美沙星、氟诺沙星常显示相对较高的光毒性，而8位取代基为甲氧基的莫西沙星、加替沙星、格帕沙星、曲伐沙星等新FQNs光毒性低。用药期间应避免阳光或人工紫外光源照射。 
　　1．2 免疫系统损害 可见到发热、寒战、胸闷、急性荨麻疹等过敏样反应或过敏性休克，严重者可导致死亡。过敏性反应比率在报道中分别达到26．1%和16．0%[2，7]。朱永珙报道18634例不良反应中出现过敏反应的有5614例，其中发生过敏性休克428例，占所有变态反应的7．6%。引起过敏性休克以环丙沙星例数最多(207例)，其他依次为氧氟沙星(144例)，诺氟沙星(28例)，洛美沙星(26例)，培氟沙星(15例)，司帕沙星(4例)，依诺沙星3例)和氟罗沙星(1例)。过敏反应的机制可能与过敏体质有关，或者由于药物作为半抗原引起淋巴细胞致敏所致。有研究证实环丙沙星对祖细胞的毒性作用是引起过敏性反应的原因。所以有药物过敏史的患者应避免使用本类药物。
　　1．3 消化系统损害 主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、消化不良、吞咽困难、流涎、胃炎，严重者可引起消化道出血[2-4]。报道其发生比率分别为16．4%、19．7%和24．4%。其机制尚不明确，可能与刺激性和剂量有关。剂量愈大，消化系统不良反应发生率愈高[2，3]。提示诺氟沙星、环丙沙星对肝脏有一定损害，可使丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)及乳酸脱氢酶(LDH)等暂时升高，或引起药物性肝炎，但停药后或护肝治疗可逐渐恢复。
　　1．4 循环系统损害 主要症状为血压升高或下降、心肌梗死、心动过缓、心律不齐或尖端扭转型室性心动过速。朱永珙等报道987例心血管系统不良反应患者发生心动过速456例，血压下降219例，循环衰竭88例，血压升高77例，心搏停止40例，心力衰竭25例，心房纤颤25例，心动过缓21例，心肌梗死21例，心肌缺血12例，心肌炎3例。[2-4]统计结果对循环系统损害的比率分别为9．8%、7．32%和12．1%。药物发生顺序为：左氧氟沙星环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星洛美沙星培氟沙星氟罗沙星依诺沙星斯帕沙星。[10]1983-1999年世界卫生组织对761例患者的调查中有34例(4．8%) 死亡。在瑞典32家医院对420万居民为期一个月的调查中，在68例室性心动过速中有14例为TDP。因此，心脏患者及老年高血压患者应谨慎使用。FQNs对心脏毒性的机制[11]是由于药物进入心肌细胞后，阻滞K+通道，使复极减慢，QT间期延长，引发心律不齐，这种不良反应与用药剂量有关。
　　1．5 神经系统损害 可见头痛、头昏、失眠、兴奋、烦躁、癫痫样发作、寝食不安，有的老年患者出现谵妄和类妄想等精神症状。袁进等[12]对引起癫痫样发作的54例报告中，47例出现全面性强直阵挛发作，7例为部分发作。除1例死于脑胶质瘤、脑梗死外，其余患者均在停药或对症治疗后好转。对神经系统损害的机制通过进行体外实验证实[13]可能是由于拮抗脑内7-氨基丁酸(GABA)受体，对抗其抑制作用而出现兴奋症状。操银针[14]对358例引起神经系统不良反应的分析比较，以左氧氟沙星最为常见，共143例(39．94%)，其次为环丙沙星102例(28．49%)、氧氟沙星44例(12．29%)。
　　1．6 呼吸系统损害 主要有呼吸困难、咳嗽、支气管痉挛及哮喘等症状，FQNs对呼吸系统损害的比率较低，[2，5，7]报道分别为1．1%、2．0%、3．3%。其发生机制可能是由于药物在光和氧的条件下产生单线态氧，造成细胞膜的脂质过氧化损伤、细胞破裂，抑制细胞的抗氧化防御而引起肺损伤。
　　1．7 泌尿系统损害 主要表现为急性尿潴留、水肿、血尿、蛋白尿、肾性尿崩症、血清肌酐、尿素氮增高、肾功能损害等。石永兵[15]报道1例用环丙沙星 g，2次/d，口服2天后出现肉眼血尿，尿Pr(+)。停药后2天尿常规正常。攀建肇等报道[16]用环丙沙星后发生急性肾功能衰竭1例。故肾功能不全者应慎用此类药物。
　　1．8 骨髓造血系统损害 表现为粒细胞、白细胞及全血细胞的减少，急性溶血性贫血及紫癜等，个别患者甚至出现骨髓抑制。冯丽萍等报道在2415例患者中仅有7例，明显少于对其他系统的损害。其机制可能与药物不同程度的细胞毒性作用有关，造成红细胞功能及结构改变而引起溶血的可能性最大。
　　1．9 肌肉骨骼系统损害 表现为给药后数日或数周出现关节肿胀或疼痛，但发生率不高，且大多是可逆的。Bertino报道[17]634例3 d～17年的未成年患者用环丙沙星治疗8例(女性)出现可逆性关节痛，停药后均可恢复，而部分患者再次用药后并未出现同样的症状。Hampel报道[18]1795例2030次使用环丙沙星的病例中，仅有31例出现关节疼痛。动物实验表明[19]FQNs确实对幼龄动物负重关节有损伤作用，年龄越小、用药浓度越大，关节软骨损伤越严重。实验证实还有中断大鼠长骨生长的现象。由此推测有可能对儿童及未融合骨骺的青少年产生软骨毒性而影响生长发育。但儿童接受FQNs治疗后尚未有软骨、关节损害的资料证实，有待于进一步研究和确证。其软骨毒性的机制[20]由于FQNs与镁离子发生螯合反应，造成局部镁离子缺乏,进而阻碍了镁离子依赖的整合素与细胞基质的信号转导，导致细胞基质的退变，损伤了软骨细胞。
　　2 合理使用原则
　　2．1 严格掌握适应证、禁忌证与用药剂量 FQNs主要适合G-、G+菌、厌氧菌引起的各种感染，对衣原体、支原体、结核杆菌也有一定的效果。为避免胎儿畸形和儿童关节病变，孕妇、哺乳期妇女及儿童应禁用或慎用。因为药物有45%～65%以原形从尿中排出，老年及肝肾功能严重减退的患者应尤为注意。谢励明等[21]报道在160例患者调查中，老年人发生75例。鉴于对中枢神经系统的损害，癫痫病、精神病及脑动脉硬化者应慎用或不用。使用FQNs应权衡利弊并注意调整用药剂量，都是减少不良反应发生的重要因素。
　　2．2 掌握每一品种不良反应的特征 应注意在上述阐述中每一品种不良反应的分析比较。冯丽萍报道对2207次用药统计，左氧氟沙星引起不良反应的比例最高，构成比较依次为：左氧氟沙星、加替沙星氟罗沙星,环丙沙星氧氟沙星洛美沙星依诺沙星培氟沙星司帕沙星诺氟沙星芦氟沙星帕珠沙星莫西沙星妥舒沙星。
　　2．3 避免不合理的联合用药 朱秀美等[22]统计在452例不良反应中，有101例并用了其他药物，占总不良反应的22．3%。有众多报道提示不合理的联合用药有[6，23]①与利福平、氯霉素、红霉素合用，可产生拮抗作用，导致抗菌作用下降或抵消；②与阿霉素、万古霉素、呋喃妥因合用，毒性增加，且对肾功能不全者损害更大；③与非甾体消炎药(除阿司匹林外)合用后可诱发惊厥、癫痫发作，且增加中枢的毒性反应；④与环丙沙星、华法林合用，可使后者血中游离型增多，抗凝作用增强而导致出血；⑤与含钙、镁、铝离子药物合用，使FQNS药物的吸收减少；⑥与茶碱、咖啡因合用，使后者代谢抑制而作用增强，易引起心动过速等不良反应。
　　综上所述，氟喹诺酮类药物虽然可能发生上述各种不良反应，但只要掌握其临床表现和合理应用原则，明确其发生的机制，就可以使不良反应造成的损害降至最低，更好地发挥临床疗效，并且对开发新氟喹诺酮类药物提供临床参考。
　　参考文献
　　［1］ 吴洁.氟喹诺酮类药物市场概览.世界临床药物,2004，25:703.
　　［2］ 冯丽萍，党丽娟.2006年广东省喹诺酮类药品不良反应分析.广东药学院学报，2007，23(5):558-562.
　　［3］ 孙春茗.396例氟喹诺酮类药物不良反应文献分析.中华临床医学研究杂志,2006，12:2671-2672.
　　［4］ 杨雪莹.238例喹诺酮类药物不良反应文献分析.中国现代实用医学杂志,2006，5：15.
　　［5］ Renau TE，Gage Jw，Dever JA，et al．Structure-activity re-lationships of quinolone agents against mycobacteria：effect of structural modifications at the 8 position．Antimicrob Agents Chemother，1996，40：2363.
　　［6］ 余澄清.喹诺酮类药物不良反应与用药注意事项.国际医药卫生导报,2005，11:74.
　　［7］ 唐双意，陈龙英.369例喹诺酮类药物不良反应分析.中国医院药学杂志,2006，26:364-365.
　　［8］ 朱永珙，王鲁平.喹诺酮类抗菌药物ADR监察.中国药房,1998，9(1)：36.
　　［9］ Labro M　of antibacterial agents with phagocyte functions：immuno modulation or“Irrurnuno fairy Tales”?．Clin Microbiol Rev，2000，13(4)：615.
　　［10］ Rubinstein E，Camm J．Cardiotoxicity of fluoroquinolones．J Antimicrob Chemother，2002，49：593.
　　［11］ Kang JS，Wang L，Chen XL，et al．Interactions of a series of fluoroquinolone antibacterial drugs with the human cardiac K+channel HERG．Mol Pharmacol，2001，59(1)：122.
　　［12］ 袁进,姚小莉.氟喹诺酮类药物引致癫痫发作54例的国内文献回顾.药物不良反应杂志,2007，9:100-102.
　　［13］ Sahlnann R．Clinical toxicological aspects of fluoroquinolonesToxicology Letters，2002，127：269.
　　［14］ 操银针.喹诺酮类药物引起神经系统不良反应358例分析.医药导报,2007，26：1246.
　　［15］ 石永兵.CPLX引起肉眼血尿l例．现代应用药学，1996，13(4)65.
　　［16］ 攀建肇，李恒进，虞瑞姚．环丙沙星急性肾功能衰竭1例．药物流行病学杂志，1997，6(3):182.
　　［17］ Bertino JR，Fish D．The safety profile of f1uoroquinolones．Clin Ther,2000，22(7):798.
　　［18］　R，Schmidt ．Worldwide clinical experience hased on compassionate use safety report．Pediatr infect Dis，1997，6(1)127.
　　［19］ 虞爱华，苏淑慧，韩铁铮,等．吡哌酸对儿童骨关节的远期影响.中罔抗生素杂志,1996,6(3)：239.
　　［20］ Egerbacher GM，Wolfesberger B，Gabler C,et　evidence for effects of magnesium supplementation on quinolone-treated horse anddog chondrocytes．Vet Pathol Mar,2001,35(2)：143.
　　［21］ 谢励明,王振元.75例老年人氟喹诺酮类药物不良反应分析.国际医药卫生导报,2004，10:132-133.［22］ 朱秀美，张志萍,等.喹诺酮类抗菌药品不良反应分析.中华医院感染学杂志，2001，11(4)：306.
　　［23］ 周衞红.静脉注射喹诺酮类类药物不良反应的观察和护理.中华综合临床医学杂志,2005，7:1.