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乳腺癌前哨淋巴结活组织检查的临床意义

　　【关键词】 乳腺肿瘤；前哨淋巴结活组织检查；肿瘤转移；诊断
　　乳腺癌是最常见的乳腺疾病，有10%影响着西方国家女性的健康，而且是西方国家女性死亡的主要原因之一［1］。在中国，由于生活水平的提高和环境的加剧，过去19年间，乳腺癌发病率上升至27%，而且有40%确诊患者在5年内死亡［2］。乳腺癌已经成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁妇女的身心健康。但早期乳腺癌手术切除范围大小对病人的预后影响不大，乳腺癌腋窝淋巴结转移是乳腺癌最重要的独立预后因素，也是决定治疗方案的关键，包括手术方式的选择以及辅助治疗的采用与否，在乳腺外科手术范围日趋缩小的同时，对乳腺癌腋窝淋巴结的处理是目前争论的焦点，作为外科手术一条黄金准则，腋窝淋巴结清扫曾被视为判断腋窝淋巴结状况的唯一可靠方法，但小范围的腋窝淋巴结切除对确定腋窝淋巴结时期和选择手术治疗方法也已足够。目前，前哨淋巴结活组织检查作为一种新的诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移技术，越来越受到人们的瞩目［3］。现结合文献对其综述
　　1 SLN概念以及基础理论
　　SLN是指最先接受来自肿瘤淋巴引流的第一个淋巴结。自SLN引入乳腺癌的外科治疗中，已成为国内外肿瘤临床研究的热点。其中ALND一直是乳腺癌手术中不可缺少的重要组成部分。因为腋窝淋巴结的状况是影响乳腺癌病人预后的重要因素，也是病人术后选择辅助治疗方案重要依据［3］。乳腺癌腋窝淋巴结转移状态是判断预后，指导治疗的重要指标。阐明乳腺癌腋窝淋巴结的转移机制对深入研究肿瘤的生物特性，制定防治措施十分必要。SLN的基础理论为：①淋巴流向是有序和可以预测的；②肿瘤细胞的扩散是渐进的；③SLN是最先遭遇肿瘤的第一个淋巴结；④SLN组织状态可以预示区域淋巴状态［4］。
　　2 乳腺癌前哨淋巴活组织检查的适应证及禁忌证
　　乳腺癌前哨淋巴活组织检查适用于临床体检腋窝淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1～2N0M0期特别是准备实施保留乳房手术的病人。当发现肿瘤直径＜2cm时，SLN预测腋窝淋巴有无转移准确性的可接近100%。绝对禁忌证包括：①已触及腋窝淋巴结转移；②多发性乳腺癌；③先前已做过乳腺或腋窝较大手术而干扰了淋巴引流［2］。
　　3 SLN的定位
　　淋巴结示踪定位SLN有多种不同的方法，Giuliano［5］率先报道活性蓝色染料确定SLN，174例乳腺癌中，SLN检出率为66%，假阴性率为12%，判断腋窝淋巴结状况正确率高达96%。通常方法是在乳腺原发肿瘤周围上下左右肿瘤表面的皮下或皮内分4个点注射活性蓝色染料4～5ml，注射后还应从注射点向腋窝方向按摩5～10min，以利于淋巴管和淋巴结的染色，然后行腋窝部切口所见染蓝之淋巴结即为SLN。其他研究组相继采用不同活性蓝染料进行淋巴结示踪。SLN的检出率、假阴性率、正确率分别为42%～92%、0%～17%、84%～100%［5，6］。研究结果显示，不同蓝染色剂的效果并不相同，isosulphane蓝是双硫化三苯甲烷单钠盐，与白蛋白结合微弱，能被淋巴管选择性摄取，淋巴结显示较清晰，易于定位，专利蓝V的结构和isosulphane蓝相似，也是一种较好的淋巴显影染料，而美蓝等效果欠佳。SLN定位的另一种方法是放射性核素示踪剂，目前使用最多的方法是利用放射性药物显像定位SLN。良好的显像剂能从注射部位迅速进入淋巴管，再进入SLN，并能呈持续性浓聚。常用的放射性核素示踪剂为99mTc标记的硫胶体、锑胶体和蛋白胶体（胶体直径＜80nm)。放射性示踪剂在淋巴管中的迁移率与颗粒的大小关系密切，研究结果表明［7］：小颗粒进入淋巴管后迁移太快，不易被SLN中的吞噬细胞捕获，结果标力弱，SLN不易识别，大颗粒如非滤过性胶体，在淋巴管中迁移太慢，如间隔时间短探测，也不利于SLN的识别，目前认为最理想的放射性示踪剂颗粒直径为10～20nm。检测注射方法与染料法注射部位相同，但目前以皮内和皮下注射者居多。临床上多采用皮下注射，病人仰卧位于检查床上，在肿瘤周围皮肤上，距癌缘～处标出上下、左右4个注射点，每点皮下注射放射性示踪剂，注射放射性药物的时间限制在术前1～6h，目前认为注射最佳时间为术前2～3h，若与手术间隔时间太长，放射性胶体的放射线量会有衰减，探测仪显示的计数值和蜂鸣度会有所降低［2］。Veronesi等［8］对163例乳腺癌的研究表明：手术前一天，在肿瘤部位皮上注射5～10MBq99mTc标记的人血清白蛋白，分别于10min、30min、3h延迟拍摄乳腺及腋窝闪烁图像，并在第一个具有放射信号的淋巴结处作好皮肤标记，手术时在定位的标记仅做2～3cm手术切口即可，术中用手提Y挥头定位淋巴结，结果显示，SLN检出率为98%，假阴性率为5%，预测腋窝淋巴结状态正确率为98%。Pijpers，Roumen等［9，10］用类似方法定位SLN，SLN检出率、假阴性率、正确率分别为69%～92%、0～4%、96%～100%。上述两种方法都能成功地预测腋窝淋巴结状况，有较高的敏感性和特异性，各有优缺点，染料法优点在于无放射性污染，简单实用，不需特殊设备，成本低，但操作有一定的盲目性，选择皮肤切口较盲目，损伤较大且费时，假阴性率高，其原因与操作者实践经验有关。用放射性核素示踪时，如原发肿瘤接近腋窝处，探测时干扰较大，信噪比下降，很难确定SLN。因此，有学者［11］尝试用两种方法来检测SLN，进一步提高了SLN的识别率，使其准确率高达90%～100%。此外，利用超声波导向注射放射核素标记胶体，有助于SLN局部定位，从而扩大SLN适应证至曾有腋窝手术史者［12］。
　　4 SLN的临床意义
　　据统计［5］，24740例乳腺癌，腋窝淋巴结转移率为46%，其中原发肿瘤直径1cm者，腋窝淋巴结转移发生率为3%～22%。行彻底ALND后，乳腺癌复发率为1%～3%，而未清扫者复发率高达21%。ALND是传统乳腺癌手术中不可缺少的步骤，手术创伤大，并发症较多，如肢体淋巴水肿、积液、上肢麻痹等。因此，精确的乳腺癌分期，对有选择地进行ALND至关重要。研究表明［13］，SLN经HE染色病理检查和免疫组化检测为阴性者，非SLN肿瘤累及的可能性%。Giuliano等［14］对400多例肿瘤直径2cm的T1、T2期乳腺癌行SLN切除术，密切随访2年以上，未发现1例腋窝淋巴复发，亦无1例肢体淋巴结水肿和肢体麻痹。SLND手术时间短，创伤小，并发症极少，术后易恢复，大大缩短住院时间，更重要的是切除之SLN除常规HE染色镜检，还可将SLN连续切片，进一步行免疫组化染色和RT—PCR分析。SLN活检作为诊断区域淋巴结状态的手段，在被临床完全接受前必须严格检测敏感性、特异性、阳性率、精确度以及假阳性率等。其中最重要的是假阴性，因能导致选用错误的治疗方法。假阴性是指SLN活检中，实为淋巴结转移而误判为淋巴结阴性的比例［14，15］。假阴性的问题限制了SLN技术的推广应用。为此改善病理检测手段，提高病理诊断率，尤其是手术中SLN冰冻病理检查率非常重要。各种先进技术如快速免疫组化染色分析等有助于SLN转移，特别是微小转移的发现和诊断。临床上，SLN活检为阴性时，分期手术有助于降低SLN假阴性的发生率，如一期手术仅做SLN活检或做原发肿瘤切除术，再经常规石蜡切片和免疫组化法，RT—PCR检查以确定是否需做二期手术。
　　5 结语
　　SLN活检术创伤小，并发症少，是医患双方乐于接受的诊治方式。SLN使病理科医生专注于1～2个淋巴结的病理检查，有可能提高淋巴结的阳性率及分期的准确性。乳腺癌SLN活检是近年来兴起的一项新技术，此举是乳腺癌外科治疗史上的一次革命，其目的在于通过检测SLN来了解腋窝淋巴转移情况，以便早期乳腺癌治疗中以SLN活检取代腋窝淋巴解剖，从而缩小腋窝清扫范围和减少上肢淋巴水肿的发生率，提高病人生活质量。
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