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护理资源分配问题和对策

　　1当前护理人力资源管理方面最突出的问题是护理岗位人力配置不足
　　近20年来,我国护士的总体数量增长较快。截止2001年底,护士总数为万人,占卫生技术人员总数的28%。但目前护理岗位的人力配置不足、特别是临床一线护士配置不足的情况非常严重,医护比例连年上升。根据卫生部信息统计中心的统计数据,我国1952年医护比例为1∶,2001年则上升为1∶。卫生部1978年制定的《综合医院组织编制原则》要求护士占全院卫生技术人员的50%。而根据卫生部信息统计中心1995年对全国240余所医院进行的护理人力资源调查结果,达到这一要求的医院只有两所。
　　一方面,护士缺编的情况非常严重;而另一方面,反映护士工作量的几个主要指标,如日均输液人次、手术人次、危重病人数等,又呈上升趋势。因此,目前护士的工作负担极为繁重,如广东省人民医院普外科病房,2001年该病房白班护士平均每人负责15~20名患者,而在公休日、节假日和夜班时间,护士平均每人要负责40~45名患者。为缓解护理人力不足的情况,医院只好过多地聘用临时护士,甚至聘用无护士执业资格的护理人员,由病人家属、陪护人员替代护士从事病情观察和生活护理,由护工承担部分技术护理工作。2002年5月出版的第346期《新英格兰医学杂志》上刊登了一篇题为《医院护士人力配置水平和医疗质量》的论文。这篇论文以先进的统计学方法研究了医院中各类护理人员所提供的护理工作量与病人安全、病人转归之间的相关性,以详实的数据证明了直接护理时数及注册护士比例与病人的住院日、医源性泌尿系统感染率、呼吸道感染率、褥疮发生率和抢救失败率等指标均呈负相关。可见,临床护士的人力配置充分与否直接关系到护理质量的高低[2]。忽视临床护士人力配置与护理工作专业化要求的做法是完全违反医学规律的。事实证明,这种违反医学规律的做法已经构成了对医疗质量与安全的严重威胁,相当一部分医疗事故和医疗纠纷均可归咎于此。
　　2护理岗位人力配置不足问题的原因分析
　　在正视我国各地区护理人力供给普遍不足的前提下,护理岗位人力配置不足问题与医院忽视护理岗位人力配置有着非常密切的联系。简言之,表现为两个方面:第一,相当一部分医疗机构未对护理工作给予应有的重视,不仅对护理工作的专业性认识不足,将护理工作简单地等同于打针、发药,而且忽视护理工作在医疗风险控制中不可替代的作用[3];第二,也正是由于对护理工作的重要性认识不足,部分医院在医疗机构改革中片面理解减人增效和成本核算,为了追求经济效益不惜将护理岗位一减再减。
　　针对上述问题,卫生部在2000年下发的《卫生部关于在医疗机构改革中加强护理工作的通知》指出:“要在医疗机构改革中积极推进整体护理。护士人数和人员结构要根据整体护理的要求,按护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素进行配置,按需设岗。”由此可见,解决护理人力资源配备不足的关键在于:按照实际需要设定护理岗位;而按需设岗的核心则是科学地测定护理工作量。在这一精神的指导下,国内一些著名医院,如四川大学华西医院、广东省人民医院和福建省立医院参考国外的先进做法,摈弃了过去以病房床位数来直接推算所需护理人员数量的做法来计算护理人员编制的规定),相继开展了根据护理工作时间的测定结果配置护理人力资源的工作[4]。分析上述医院开展的护理工作时间测定研究中的相关数据,我们可以得出以下这些结论。
　　多年来,测定护理工作量的重要依据———直接护理和间接护理的内容发生了较大改变
　　经过对护理工作的分解,可以发现直接护理的内容主要包括以下45项,它们依次为:晨间护理、晚间护理、口腔护理、床旁交接班、整理床单位、褥疮护理、大小便护理、输血输液、临时注射、肌肉注射、给药、测TPR、测血压、心电监护、给氧及雾化、气管切开护理、导尿、膀胱冲洗、插胃管、管喂、协助进食、胃肠减压、引流管护理、抽血化验、备皮、灌肠、吸痰、湿热敷、物理降温、功能锻炼、医疗操作的护理配合、测血糖、伤口理疗、标本收集、巡视病人、术前床单位准备、心理护理、健康教育、接待新病人、术后评估、病人评估、制定护理计划、护理效果评价、出院病人处理和尸体处理等。
　　而间接护理的内容主要包括以下33项:晨会、物资交接、护理查房、抄写及处理医嘱、核对及整理医嘱、随同医生查房、书写护理记录、绘制体温单、书写交班报告、电脑医嘱处理、病人费用记帐,对费用进行解释及催款、取药、摆药、清理处方、注射前准备工作、发药前准备工作、输液前准备工作、输血前准备工作、病人检查前及术前准备工作、用物处理、各种管道消毒、各种治疗用物消毒、病房及治疗室空间消毒、检查急救药品及用物、检查维修医疗用品及医用物资、护理病历书写及讨论、业务学习、工休座谈会、维持病房秩序、贵重仪器保养、清点被服和指导及带教等工作。
　　与林菊英先生1980年的相关研究结果相比,我们可以发现,无论是直接护理还是间接护理,20多年来均发生了较大的变化。在林菊英先生1980年的研究结果中,直接护理只有31项,其中有些项目,例如饭前洗手、送水等,现在主要由护工承担。而现在直接护理项目增加了以下16项:整理床单位、心电监护、雾化、吸痰、湿热敷、物理降温、功能锻炼、医疗操作的护理配合、测血糖、伤口理疗、术前单位准备、术后评估、心理护理、病人评估、制定护理计划、护理效果评价等。另外,间接护理较林先生1980年研究结果也有较大的变化。其中,输血、输液皮管冲洗已不再实用,同时另外增加了物资交接、电脑医嘱处理、病人费用登记、对费用进行解释和催款、清理处方、护理病历的书写及讨论、维持病房秩序等7项。
　　护理工作的内容之所以在这20多年的时间里会发生如此大的变化,其主要原因是医学科技的发展、整体护理观念的推行和患者对护理服务要求的提高[5]。
　　各级护理所需直接护理时间由于病人科别的不同而可能发生变化
　　根据上述三家医院的研究结果,我们可以发现,同样护理级别的患者,外科患者所需直接护理总时间一般较多。这主要是由于外科二级护理的患者多为术后患者,需要伤口理疗、引流管护理;其次,功能锻炼、术后健康教育等操作比内科患者多;加上因伤口疼痛,患者自理能力有限,需要的基础护理也比较多。但是,特级护理患者所需直接护理时间内外科无明显差异,其原因主要为特级患者病情均较重,需要的专科护理和特殊护理都较多。
　　从几项主要的直接护理项目来看,特级护理患者,在晨、晚间护理、褥疮护理等项目上每日所需护理时间与所属科别无明显关系;而在测血压上每日所需护理时间,外科患者明显高于内科患者。这主要是因为外科病人手术创伤、失血对患者的循环系统影响较大,测血压成为外科特级护理患者的常规且重要的护理项目,每日测血压的次数明显高于内科患者。二级护理的患者,在口腔护理、输血、输液、大小便护理等直接护理项目上,每日所需护理时间与所属科别无明显关系;而在健康教育每日所需护理时间上,外科患者明显多于内科患者。这主要是因为外科患者术后注意事项及康复知识对患者来讲,是一个较新的内容,需要花较多的时间和次数才能使患者掌握。而内科多为慢性病患者,往往“久病成医”,对相关的康复和预防知识已经有所了解。由此可见,同一护理级别的患者,不管是每日所需护理总时间还是在某一直接护理项目上所需的时间很可能会因为所属科室不同而有所区别。这实际上说明现行的以患者躯体疾病严重程度为标准的护理分级方法已经无法真实地反映护理工作量。
　　患者所需间接护理时间大幅度增加
　　上述三家医院通过对患者每日所需的33项间接护理项目的操作时间进行测量,结果发现平均每一患者白班所需间接护理时间为分钟。这一结果与1980年林菊英先生的相关研究结果相比几乎增加了一倍。
　　通过分析间接护理的时间构成我们发现以下问题:护士用于抄写及处理医嘱、核对及整理医嘱、电脑转录医嘱、书写护理记录、绘制体温单、书写交班报告、病人费用记帐等文字工作的时间占护士每天间接护理时间的14以上;护士每天用于静脉输液准备工作的时数,竟然占到了间接护理总时数的50%;间接护理中技术含量很低的物资交接,也就是我们通常所说的外勤工作也在间接护理的总时数中占了相当的比例。根据广东省人民医院的统计,该院护士每日花在外勤上的时间竟然相当于20个护士一天的工作量。可见在间接护理用时中相当一部分被用于技术含量不高的工作。低技术工作所占比例过大,必然会挤占技术含量高的直接和间接护理项目用时,最终影响护理质量。
　　3对护理人力资源短缺问题的分析结论和政策建议
　　根据以上分析,我们可以得出如下结论:解决护理人力资源缺短问题,除了采取措施提高医院管理者对护理工作的重视程度外,尚需通过对当前情况下护理工作量的科学测定来为护理人力资源的配置标准提供依据。准确测定护理工作量,必须首先对直接护理和间接护理的范围作出明确的界定;其次还要考虑科室差别;第三是实现科学的护理分级,使之能够较为准确地反映护理工作量。只有完成了这三项任务,才有可能测定出客观、真实的护理工作量,做到按需设岗,科学地制定出护理人员的编制。
　　值得一提的是,通过按需设岗来合理补充护理人员编制,我们可以称之为“开源”;但要做到合理配置护理人力资源,就不仅要“开源”,而且要“节流”。由于目前间接护理用时构成中,相当一部分是非技术工作和低技术工作,与护士的工作性质并不相符,因此,完全有必要通过细化分工,将这部分工作从护士的职责中分离出去[6],使护士能够在有限的工作时间内将精力集中到技术含量更高的护理项目中去,从而在尽量少增加护理人员的情况下保障和提高护理工作质量。
　　一些医院采取了以下措施来解决间接护理用时中非技术工作和低技术工作所占比例偏高的问题:成立医疗物资配送中心,配送中心的业务范围包括运送各种药品、标本、医疗业务文书和其他物品以及运送患者去检查、治疗、手术[7];成立静脉药物配制中心,将护士从繁重的静脉注射准备工作中解放出来;从正规护校毕业生中招聘一定数量的合同制护理员,由他们负责技术含量较低的文字和外勤工作。实践证明,这样做的效果是比较令人满意的。笔者认为,在当前医疗机构人事制度改革尚未取得较大突破的情况下,这方面工作的意义尤其不可小视。护理资源分配问题和对策