儿童血液操作.pptx

儿童血液儿童血液/肿瘤科常见操作肿瘤科常见操作四川大学华西第二医院儿童血液四川大学华西第二医院儿童血液/肿瘤科肿瘤科周晨燕周晨燕骨髓穿刺骨髓穿刺适应证适应证 各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访不不明明原原因因的的红红细细胞胞、白白细细胞胞、血血小小板板数数量量或形态的异常或形态的异常不不明明原原因因发发热热的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断，可可作作骨骨髓培养髓培养寻找寄生虫感染证据寻找寄生虫感染证据 禁忌证禁忌证血友病患者血友病患者其它严重出凝血障碍性疾病患者其它严重出凝血障碍性疾病患者 骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺部位穿刺部位髂前上棘髂前上棘髂后上棘髂后上棘胫骨胫骨棘突棘突胸骨胸骨 骨髓穿刺骨髓穿刺体位体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位棘突穿刺取坐位或侧卧位棘突穿刺取坐位或侧卧位 骨髓穿刺骨髓穿刺用骨穿包进行穿刺用骨穿包进行穿刺一次性空针穿刺一次性空针穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨穿包穿刺步骤骨穿包穿刺步骤常规消毒皮肤常规消毒皮肤戴无菌手套、铺消毒洞巾戴无菌手套、铺消毒洞巾2 2利多卡因局部浸润麻醉直至骨膜利多卡因局部浸润麻醉直至骨膜 骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺要领：髂前上棘穿刺穿刺要领：髂前上棘穿刺左手拇指及食指固定在髂前上棘两侧左手拇指及食指固定在髂前上棘两侧右右手手持持针针在在髂髂前前上上棘棘后后1 1 cmcm处处刺刺入入，方方向向和和患患者者头部成约头部成约4545度角度角穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质感感到到阻阻力力消消失失，且且穿穿刺刺针针已已固固定定在在骨骨内内时时，表表示示己进入骨髓腔己进入骨髓腔接接上上注注射射器器，迅迅速速抽抽出出骨骨髓髓液液约约0.2-1.0ml0.2-1.0ml，取取下下注注射射器器，将将骨骨髓髓液液推推于于玻玻片片上上，由由助助手手迅迅速速制制作作涂片涂片3-43-4张送检张送检如如需需作作骨骨髓髓培培养养，再再接接上上注注射射器器，抽抽吸吸骨骨髓髓液液2 23 ml3 ml注入培养液内注入培养液内退退出出穿穿刺刺针针后后，用用无无菌菌纱纱布布压压迫迫局局部部3-53-5秒秒，胶胶布布固定固定骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺要领穿刺要领髂髂后后上上棘棘穿穿刺刺：在在髂髂后后上上棘棘下下约约1 1 cmcm处处刺刺入入，进进针针方方向向稍稍向向外外倾倾，手手法法与与髂髂前前上上棘棘穿穿刺刺相相似似胸胸骨骨穿穿刺刺：平平第第2-32-3肋肋间间的的胸胸骨骨部部位位，左左手手固固定定胸胸骨骨，右右手手持持穿穿刺刺针针沿沿中中线线稍稍旋旋转转刺刺入入，针头向患者头部，与胸骨成针头向患者头部，与胸骨成45-6045-60度角度角棘棘突突穿穿刺刺：左左侧侧屈屈曲曲卧卧位位，以以L3L3（或或L4L4、5 5）棘突处为穿刺点，垂直进针）棘突处为穿刺点，垂直进针 骨髓穿刺骨髓穿刺注意事项注意事项术前、术后沟通术前、术后沟通穿穿刺刺针针进进入入骨骨质质后后避避免免摆摆动动过过大大，以以免免折折断断胸胸骨骨柄柄穿穿刺刺不不可可垂垂直直进进针针，不不可可用用力力过过猛猛，以防穿透内侧骨板以防穿透内侧骨板抽抽吸吸骨骨髓髓液液时时，逐逐渐渐加加大大负负压压，作作细细胞胞形形态态学学检检查查时时，抽抽吸吸量量不不宜宜过过多多，否否则则使使骨骨髓液稀释，但也不宜过少髓液稀释，但也不宜过少骨髓液抽取后应立即涂片骨髓液抽取后应立即涂片多次干抽时应进行骨髓活检多次干抽时应进行骨髓活检 骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺失败的原因穿刺失败的原因针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞进针太深或太浅进针太深或太浅进针部位有误进针部位有误骨髓干抽骨髓干抽骨髓穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）适应证适应证中中枢枢神神经经系系统统炎炎症症性性疾疾病病的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊断诊断脑血管意外的诊断与鉴别诊断脑血管意外的诊断与鉴别诊断肿瘤性疾病的诊断与治疗肿瘤性疾病的诊断与治疗禁忌证禁忌证颅内压升高患者，如颅内占位、脑积水颅内压升高患者，如颅内占位、脑积水有早期脑疝征象有早期脑疝征象休克、衰竭或濒危病人休克、衰竭或濒危病人局部皮肤局部皮肤(穿刺部位附近穿刺部位附近)有炎症者有炎症者 腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）穿刺部位穿刺部位婴婴幼幼儿儿：第第4-54-5腰腰椎椎间间隙隙（两两侧侧髂髂嵴嵴最最高高点点的连线与脊柱交点即为第四腰椎棘突）的连线与脊柱交点即为第四腰椎棘突）年长儿：第年长儿：第3-43-4腰椎间隙腰椎间隙首首次次穿穿刺刺失失败败后后，可可再再选选择择上上一一腰腰椎椎间间隙隙穿刺穿刺腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）体位体位新新生生儿儿和和小小婴婴儿儿：卧卧在在检检查查台台上上，背背与与台台面面垂垂直直，助助手手立立在在患患儿儿面面侧侧，一一手手按按其其枕枕部部和和颈后，一手绕过其腘窝，使其脊柱前屈颈后，一手绕过其腘窝，使其脊柱前屈年年长长儿儿：取取侧侧卧卧位位，背背与与操操作作台台缘缘在在一一平平面面，颈颈与与两两腿腿尽尽量量屈屈曲曲，助助手手面面向向患患儿儿，一一臂臂从从其其颈颈后后绕绕过过，另另一一手手拉拉住住患患儿儿伸伸到到膝膝后后的的右右手手，坐坐臂臂按按其其臀臀部部，使使其其脊脊柱柱前前屈屈，椎椎间间隙隙增大增大 腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰穿体位腰穿体位腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）穿刺步骤穿刺步骤局部皮肤消毒局部皮肤消毒戴无菌手套戴无菌手套铺盖消毒洞巾铺盖消毒洞巾在在穿穿刺刺部部位位注注射射1%1%普普鲁鲁卡卡因因（或或2%2%利利多多卡卡因）作局部浸润麻醉到棘突间组织因作局部浸润麻醉到棘突间组织腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）穿刺步骤穿刺步骤以以左左手手食食指指和和中中指指将将穿穿刺刺部部位位皮皮肤肤绷绷紧紧，右右手手持持腰腰穿穿针针（针针头头斜斜口口向向上上）在在穿穿刺刺点点垂垂直直刺刺入入。到到皮皮下下后后针针头头稍稍指指向向患患儿儿的的头头端端，徐徐徐徐推推进进，当当感感到到进进针针阻阻力力突突然然消消失失时时，可可缓缓缓拔出针芯观察有无脑脊液流出缓拔出针芯观察有无脑脊液流出如如穿穿刺刺不不成成功功，可可将将针针退退至至皮皮下下，再再改改变变方方向刺入，若仍失败，可在上一椎间隙重做向刺入，若仍失败，可在上一椎间隙重做 腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）穿刺步骤穿刺步骤如如需需鞘鞘内内注注射射，放放出出等等量量脑脑脊脊液液后后给给予予等等量容积的药物注入量容积的药物注入术术毕毕将将针针芯芯插插入入后后一一起起拔拔出出穿穿刺刺针针，覆覆盖盖消毒纱布，紧压穿刺部位皮肤，胶布固定。消毒纱布，紧压穿刺部位皮肤，胶布固定。术后去枕仰卧术后去枕仰卧4 46h6h腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）注意事项注意事项助助手手不不要要将将患患儿儿的的头头压压得得过过低低（特特别别是是有有心心脏脏病病或或呼呼吸吸道道疾疾病病患患儿儿），以以免免因因穿穿刺刺时时间间过过长长而而导导致致机机械械性性窒窒息息通通气气受受限限，引引起心跳呼吸骤停起心跳呼吸骤停患患有有血血友友病病及及其其他他凝凝血血机机制制障障碍碍性性疾疾病病或或口口服服抗抗凝凝剂剂患患儿儿，应应先先做做处处理理后后才才能能进进行行腰穿腰穿 腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）注意事项注意事项年年长长儿儿可可发发生生腰腰穿穿后后头头痛痛（可可长长达达3 3天天），应应嘱嘱患患儿儿平平卧卧，摄摄入入适适量量盐盐水水，必必要要时时给给予予镇镇静剂静剂严格无菌操作，避免引起微血管损伤严格无菌操作，避免引起微血管损伤穿穿刺刺时时如如患患者者出出现现呼呼吸吸、脉脉搏搏、面面色色苍苍白白等等异常改变时，应立即停止操作异常改变时，应立即停止操作鞘鞘内内给给药药时时，应应先先放放出出等等量量脑脑脊脊液液，然然后后再再给予等量容积的药物注入给予等量容积的药物注入腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）注意事项注意事项颅内压增高患儿颅内压增高患儿操作前给适量镇静和甘露醇操作前给适量镇静和甘露醇选择细的腰穿针选择细的腰穿针并准备好心肺复苏装置并准备好心肺复苏装置如如脑脑脊脊液液流流出出速速度度过过快快，宜宜针针芯芯末末端端堵堵住住部分针孔部分针孔如如有有脑脑疝疝迹迹象象，立立即即由由穿穿刺刺针针内内向向椎椎管管内内推推进进2ml2ml生生理理盐盐水水，或或快快速速静静脉脉滴滴注注适适量量20%20%甘露醇甘露醇穿刺后密观察穿刺后密观察腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）成功的关键成功的关键腰椎穿刺（鞘内注射）腰椎穿刺（鞘内注射）