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同时性多原发结直肠癌的诊断和治疗
【摘要】 目的：探讨同时性多原发结直肠癌的诊断和外科治疗方法。方法：回顾性分析36例同时性多原发结直肠癌患者的临床资料。结果：全部病例均行同期手术切除，其中姑息性切除1例，根治性切除35例。其5年、10年生存率分别为%及%，与同期单结直肠癌病例相比无显着性差别。结论：结直肠癌患者术前或术中应常规行全程结肠镜检查，术中应常规解剖标本。根治性切除是治疗同时性多原发结直肠癌的治疗原则。
【关键词】 结直肠癌 多原发癌 同时性癌
Diagnosis and treatment of synchronous multiple primary colorectal carcinoma
Abstract Objective:To explore the diagnosis and surgical treatment of synchronous multiple primary colorectal carcinoma (SCC). Methods: The clinical data of 36 patients with SCC were analyzed retrospectively. Results: Thirtyfive patients underwent radical operation and one patient underwent palliative operation. The 5, 10year survival rates were %, %, respectively. There was no significant difference in 5year and 10year survival rate between SCC patients and monoprimary colorectal carcinoma patients during the same period. Conclusion: The preoperative or intraoperative colonoscopy should be a routine examination in patients with colorectal carcinoma. Radical resection is the principal treatment of SCC.
Key words Colorectal neoplasms;Synchronous cancer;Multiple primary cancer
近年来，结直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，同时性多原发结直肠癌因易漏诊或误诊日益受到关注和重视。我院自1980年1月至2002年1月共收治可切除的结直肠癌共2486例，发现同时性多原发结直肠癌36例，报告如下。
1 临床资料
　一般资料:本组患者36例，男24例，女12例。年龄26～75岁，平均岁。入选本组的病例均满足以下条件:①经病理检查证实为癌；②经病理检查排除为另一病灶扩散；③多发肿瘤同时或6个月内获得诊断；④癌灶发生在不同的肠段,如发生在同一肠段,必须是不同的病理类型或间隔正常肠段5 cm以上；⑤不包括家族性腺瘤性息肉病和溃疡性结肠炎患者中的多原发癌。
　原发部位及癌灶数量:本组36例均为同一次住院中检查发现的结直肠多发癌灶，共计74处。其中有2处癌灶的为34例，有3处癌灶的为2例 。具体部位 盲肠+横结肠2例、升结肠+横结肠4例、盲肠+升结肠+直肠1例、横结肠+降结肠+乙状结肠1例、升结肠+直肠5例、横结肠+乙状结肠2例、横结肠+直肠8例、降结肠+直肠8例、乙状结肠+直肠5例。34例为2处原发灶，2例为3处原发灶。
　病理类型及Dukes分期:腺癌+腺癌17例、腺癌+黏液腺癌9例、腺癌+息肉恶变4例、黏液腺癌+黏液腺癌6例。Dukes分期：A期3例，B期10例，C期22例，D期1例。
　诊断及手术方式:本组经术前结肠镜检查诊断19例、钡灌肠诊断2例、术前结肠镜+术中探查诊断3例、术前结肠镜+术中标本解剖诊断3例、术前及术中结肠镜检查诊断9例。本组除1例行姑息性直肠、横结肠分段切除+肝部分切除外，其余35例均行根治性切除。其中：右半结肠切除术6例、左半结肠切除术3例、Miles术+右半结肠切除术2例、右半结肠切除+直肠前切除术4例、左半结肠切除+Miles术3例、左半结肠切除+直肠前切除术6例、横结肠部分切除+直肠前切除术4例、横结肠部分切除+Miles术3例、直肠+部分乙状结肠切除术4例。
　结果:本组患者均治愈出院，无术后并发症出现。随访5～10年，随访率100%，其5年及10年生存率分别为%及%。随机抽取50例我院同期单结直肠癌行根治性手术的患者，其5年及10年生存率分别为62%及44%，两组的5年生存率对比无显着性差异，两组的10年生存率对比亦无显着性差异。
　　2 讨 论
结直肠癌在临床发病过程中可表现为多发性结直肠癌, 结直肠发生同时性多原发癌是结直肠癌的一种特殊病理类型, 在临床诊断和治疗过程中, 如对其认识不足易造成漏诊和误诊。近年来由于认识的提高及纤维结肠镜的广泛应用，同时性多原发结直肠癌的早期诊断率明显增高。对于其临床诊断的标准，目前国内外文献多采用wrren及蔡成机提出的诊断标准［1,2］。同时性多原发癌在结直肠原发癌中并不少见，文献报道其发生率约%～%［3～5］。本组的发生率则为%，与文献报道相近。据Moertel 统计, 28%的癌肿局限在同一肠段, 40%位于邻近部位肠段, 并指出直肠和乙状结肠为结直肠同时癌的好发肠段。本组36例患者中21例位于同一肠段或邻近肠段，符合此趋势，支持Moertel 观点。同时性多原发结直肠癌的诊断必须在手术前或手术探查时尽早确定，这样才能结合患者的具体情况来制订全面的手术治疗方案，避免造成人为的“异时性多原发癌”。若手术当中或术后才发现新的癌灶，需要改正实施的手术方案甚至需要再次手术，势必造成患者不必要的更大的创伤，严重影响患者术后的生活质量及预后。同一肠段或相邻肠段的同时癌较易在术前检查和术中探查时确诊, 并得到满意治疗, 位于不相邻肠段的同时癌术前检查和术中探查易漏诊, 因此既要重视同时癌分布于同一或邻近肠段的趋向性, 警惕结直肠多发癌的存在, 减少漏诊, 为减少对不相邻肠段的多原癌的漏诊, 必须对已诊断为结直肠癌的患者作全结直肠检查。目前，结直肠癌临床诊断方法主要是以钡灌肠和纤维结肠镜检查为主。钡灌肠检查痛苦小，易为患者接受，但对于小于1 cm的癌灶易于漏诊。钡灌肠检查对同时性多发结直肠癌的术前诊断率仅为30%［4］。本组病例中仅有2例是依靠钡灌肠来诊断的。所以笔者认为对同时性多原发结直肠癌仅依靠钡灌肠检查往往是不够的， 对结直肠癌患者即使钡灌肠诊断明确也应常规行全纤维结肠镜检查，从而排除结直肠多原发癌，为决定手术方式提供依据。纤维结肠镜检查是目前诊断同时性多原发结直肠癌最有效，亦是最可靠的手段，它可以明确癌灶的部位、性质、大小，也能够发现钡灌肠无法发现的直径小于1 cm的癌灶。 肝曲、脾曲及乙状结肠转弯急, 纤维结肠镜通过这些部位较困难, 退镜时又易滑出; 结直肠清洁度差, 粪便掩盖了病灶; 将浸润性癌误认为是肠痉挛或肠炎; 当肿瘤晚期造成远端肠腔狭窄梗阻时，纤维结肠镜则不能通过此狭窄而无法发现近端肠道所并发的肿瘤而容易漏诊。因此，我们认为：①不能满足于一处的癌灶的发现而忽视其他部位并发癌灶的可能，应把全程纤维结肠镜检查成为结直肠癌的术前常规检查。如果肿瘤造成肠腔狭窄致使术前肠镜无法进入近端肠腔时，则应行术中肠镜检查来完成全程结肠镜检查。本组36例中，其中19例是于术前行全程纤维结肠镜检查诊断，另有9例是依靠行术中行全程纤维结肠镜检查来诊断。②应常规术中探查结直肠的各个部位及常规术中解剖已切除的标本，以了解有否新的病灶的存在。有些病例是在标本解剖后才发现多原发癌,并应根据癌灶部位决定是否扩大手术范围。本组病例中，有4例是术中探查结直肠各部位发现新的癌灶而诊断为同时性多原发结直肠癌。有3例则是术中解剖标本后发现第二病灶而得到诊断，并根据癌灶的位置作相应的扩大切除范围。
与单结直肠癌同样，同时性多原发结直肠癌的治疗原则是根治性手术切除全部癌灶。根据肿瘤的部位、病理类型、分期、有否周围邻近器官浸润及远处转移等情况来决定手术的方式及切除范围。在达到肿瘤根治的前提下，保留尽可能多的肠管，尤其是保留回盲瓣及肛门括约肌等。对于局限于同一肠段的同时性多原发结直肠癌，行标准的根治术。若癌灶在相邻肠段，则行扩大范围的根治性切除术。对于不在同一手术范围的同时性多原发结直肠癌，与其他作者同样［5］，我们主张行分段根治切除术，在达到根治的前提下尽可能保留肠管。与结直肠单癌同样，Dukes B、C期的同时性多原发结直肠癌根治术前、术中、术后亦应采用辅助性化疗以提高5年生存率。化疗时机、如何联合用药和剂量等依患者的情况、个人的治疗经验有所不同。本组患者行根治术并联合辅助性化疗后，其5年及10年生存率分别为%及%。与单结直肠癌的治疗效果相同。
【参考文献】
1蔡成机，王承培，潘义生,等.多原发结直肠癌.中华消化杂志，1999，8：8688.
2warren S. Multiple Primary Malignant Tumors A Surgery of the literature and statistical Study .An Cancer，1932,16:1358.
3Wang HZ,Huang XF,Wang Y, et al. Clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of multiple Primary colorectal carcinoma. World J Gastroenterol,2004,10:21362139.
4Chen HS,Sheenchen SM. Synchronous and"early"metachronous colorectal adencarcinoma:analysis of prognosis and Current trend. Dis Colon Retum,2000,43:10931099.
5潘义生，万远廉，刘玉树.多原发性结直肠癌.中国实用外科杂志，1999,19：289290.