局部切除术在早期低位直肠癌中的应用.docx

局部切除术在早期低位直肠癌中的应用【摘要】 目的 局部切除术治疗早期低位直肠癌指征探讨和疗效评估。方法 回顾性分析42例经局部切除术治疗和病理证实的早期低位直肠癌患者临床资料。结果 42例早期低位直肠癌均为局部肿瘤根治性切除。无手术死亡病例。无严重术后并发症。获随访39例。39例早期癌中36例术后生存5年，2例术后34年、1例年至今仍健在。总的局部复发率为%，复发距手术间隔期为2年；其中再次行Dixon术2例，改良Bacon术1例，局部扩大全层切除术1例。结论 对经仔细选择的早期低位直肠癌局部切除术是一种安全而有效的治疗方法。【关键词】 直肠癌；局部切除术Local excision in early low rectal cancer【Abstract】 Objective To discuss the indication and to evaluate the effectiveness of local tumor excision for the treatment of early low rectalThe clinical data of 42 patients with early low rectal cancer resected by operation and confirmed by pathology were retrospectivelyThere were 29 males and 13 females in all patients with early low rectalmedian age was 53 years (range,2579 years).42 patients with early low rectal cancer were treated by local tumor excision for curative intern,no patients died and no severe complication occured in this technique 39 (%) patients of whom were followed upthem,36 patients existed for over 5 years and 3 patients remain alive at 34 years (2 cases) andyears (1 case) after(%) patients developed local recurrences at 2 years after operation,in 42operation was again performed in 2 cases,modified Bacons operation in 1 case,local excision once again in 1Local tumor excision is a safe and effective precedure for the treatment of carefully selected early low rectal cancer.【Key words】 rectal cancer；local excision直肠癌是常见恶性肿瘤之一。我国直肠癌好发于腹膜反折以下的低位，约占75%。传统的治疗方法是直肠经腹前切除术或经腹会阴联合切除术。近年来局部切除术治疗低位直肠癌日益受到人们重视。笔者回顾性分析了42例经局部切除术治疗和病理证实的早期低位直肠癌临床资料，对局部切除术的临床应用指征进行探讨，并对疗效做一评估，现报告如下。1 临床资料自1985年6月2005年5月上海公利医院和瑞金医院共行局部切除术治疗42例早期低位直肠癌，材料均经病理检查证实，其中男29例，女13例，年龄2579岁，平均岁。肿瘤距肛缘67cm 7例，56cm 12 例，45cm 16例，4cm 7例。肿瘤直径：超过23cm 12例，12cm 17例，1cm 13例。肿瘤大体类型：肿块型39例，溃疡型2例，浸润型1例；组织学分类：腺癌39例，黏液癌2例，鳞癌1例；恶性度：级36例，级6例。Dukes中国改良法分期：A0期4例，A1期38例。2 结果42例低位直肠癌均为局部肿瘤根治性切除，其中经肛门肿瘤切除38例(%)、经骶4例。术后辅助放疗和化疗6例。无手术死亡病例。无严重术后并发症，仅3例发生直肠伤口少量出血、2例伤口轻度感染、2例暂时性肛门失禁。获随访39例，随访率%。39例早期癌中36例术后生存5年，2例术后34年、1例年至今仍然健在。42例早期癌中术后2年局部复发4例，复发率为%，其中再次行Dixon术2例，改良Bacon术1例，局部扩大全层切除术1例。再次行Dixon术和改良Bacon术者术后均生存5年以上；因年迈体弱再次行局部扩大全层切除术加术后放疗者再次术后不到1年死于心血管疾病。3 讨论近年来，局部切除术治疗低位直肠癌的文献报道日益增多。直肠癌局部切除术分为根治性或姑息性肿瘤切除，其结果与病理检查结果的符合率高达95%，对直肠黏膜有无淋巴结转移的判断准确率为80%左右，有条件的单位应将其作为低位直肠癌选作局部切除术前必不可少的检查和依据。此外，应用流式细胞仪作细胞DNA含量的倍体分析，如为二倍体肿瘤可选作局部切除术，如为异倍体肿瘤伴高S期细胞则不宜采用局部切除术，此方法作为低位直肠癌选择根治性局部切除术依据之一，也日益受到人们的重视。Lezoche等认为，对PT2患者术前大剂量放疗后通过经肛内镜微创手术方法局部切除肿瘤能获得与传统手术相同的疗效6。Schell等、Bujko等及Bonnen等甚至认为，对瘤体较大的进展期(T3、T4)癌经术前新辅助化放疗降期后，仍可施行经肛局部切除术，不仅安全且疗效亦好79，而Stipa等认为对T3期肿瘤局部切除只能作为姑息性手术10。然而对早期直肠癌局部切除患者辅助化放疗的作用目前仍不明了5，11，12。笔者认为，对局限于黏膜层的A0期癌因不会发生淋巴结转移，故术后不必加行化放疗；对侵犯黏膜下层的A1期癌，有很少一部分存在淋巴结转移的可能，必须加强术后的随访，根据患者意愿可考虑加行化放疗。本组6例A1期癌术后加行了辅助放疗和化疗，因例数太少疗效难以对照评估。常用的直肠肿瘤局部切除手术途径主要为经肛，其次为经骶或经括约肌，主要根据患者体型、肿瘤部位、距肛缘距离及大小等情况决定。本组%(38/42)患者经肛切除。新近文献报道，采用TEM方法可使早期直肠癌局部切除术范围扩大至直肠中、上段，甚至乙状结肠，不仅安全有效且比传统的后经路途径局部切除术损伤小、住院时间短，具有很大优点1317。低位直肠癌根治性局部切除术成功与否的关键在于严格掌握适应证，此外还必须注意以下几点：术前肠道准备必须与根治性直肠切除术相同，以防术后局部伤口感染、出血；必须在距肿瘤边缘处或以外做两道牵引缝线，在其间用电刀切开肠壁全层，将肿瘤整块切下，以避免肿瘤残留；必须将切除后肿瘤标本摊平，切面向下，固定于硬纸片上，再置入甲醛溶液中，便于病理检查以明确黏膜下层和肌层有无癌肿浸润。早期低位直肠癌根治性局部切除术的主要缺陷是不能同时切除可能受累的区域淋巴结，部分患者术后有发生局部复发和转移的危险1。因此除手术前后严格仔细评估肿瘤局部病变情况外，术后加强随访极为重要，这样可在第一时间发现局部复发或转移。笔者认为只要病例选择合适，根治性局部切除术后的复发率并不高，本组仅为%。术后随访一般第一年23个月1次，第二、三年每6个月1次，以后每年1次，持续5年以上。随访中除查粪便隐血外，应常规做直肠指检，必要时行直肠或结肠镜、电子纤维结肠镜、直肠腔内B超、CT或MRI等检查。一旦发现复发即应再次行根治性直肠切除术。本组2例根治性局部肿瘤切除术后2年出现局部复发，均再次行经腹直肠根治性切除术治疗，再次术后均生存5年以上。Friel等认为，局部肿瘤切除术复发后补救性直肠根治性切除疗效不如初始直肠根治性切除，强调早期直肠癌局部切除患者合理的选择非常重要18。随着对肠癌高危人群普查工作的深入广泛开展，早期直肠癌的检出率将不断增加，因此局部切除术在早期低位直肠癌中的应用也将日见增多。笔者认为只要病例选择恰当，局部切除术是一种治疗早期低位直肠癌安全而有效的方法。【参考文献】1 Marcet JE,Karlexcision of rectalSurg,2002,36:259-274.2 Gao JD,Shao YF,Shi SS,etexcision carcinoma in early stage. World J Gastroenterol,2003,9:871-873.3 Visser BC,Varma MG,Weltontherapy for rectal cancer. Surg Oncol,2001,10:61-69.4 Moore HG,Guillemtherapy for rectalClin North Am,2002,82:967-981.5 Gonzalez QH,Heslin MJ,Shore G,etof long-term follow-up for transanal excision for rectalSurg,2003,69:675-678.6 Lezoche E,Guerrieri M,Paganini AM,etresults of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgicalJ Surg,2002,26:1170-1174.7 Schell SR,Zlotecki RA,Mendenhall WM,etexcision of locally advanced rectal cancers downstaged using neoadjuvantAm Coll Surg,2002,194:584-590.8 Bujko K,Nowacki MP,Nasierowska-Guttmejer A,etof mesorectal nodal metastases after chemoradiation for rectal cancer: results of a randomised trial: implication for subsequent localOncol,2005,76(3):234-240.9 Bonnen M,Crane C,Vauthey JN,etresults using local excision after preoprative chemoradiation among selected T3 rectal cancerJ Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(4):1098-1105.10 Stipa F,Ziparo V,Casula G,etexcision of rectalItal,2002,54:275-284.11 Pigot F,Dernaoui M,Castinel A,etexcision with postoperative radiotherapy for T2 or T3 distal rectalChir,2001,126:639-643.12 Mendenhall WM,Morris CG,Rout WR,etexcision and postoperative radiation therapy for rectal adenocarciJ Cancer,2001,96:89-96.13 Demartines N,Von Flue MO,Harderendoscopic microsurgical excision of rectal tumor: indications andJ Surg,2001,25:870-875.14 Farmer KC,Wale R,Winnett J,etendoscopic microsurgery:the first 50J Surg,2002,72:854-860.15 Koscinski T,Malinger S,Drewsexcision of rectal cancinoma not-exceeding the muscularisDis,2003,5:159-163.16 Nakagoe T,Sawai T,Tsuji T,etrectal tumor resection results: gasless,video-endoscopic transanal excision versus the conventional posteriorJ Surg,2003,27:197-202.17 Duek SD,Krausz MM,Hershkoendoscopic microsurgery for rectalMed Assoc J,2005,7(7):435-438.18 Friel CM,Cromwell JW,Marra C,etradical surgery after failed local excision for early rectalColon Rectum,2002,45:875-879.