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椎管内肿瘤的诊断和手术治疗
【摘要】 目的 探讨椎管内肿瘤的早期诊断及手术治疗方法。方法 对2002～2006年在我院手术治疗的42例椎管内肿瘤患者的病例资料进行分析，其中男22例，女20例，年龄17～66岁，平均36岁。胸椎采取全椎板切除肿瘤摘除术20例，腰椎半椎板切除肿瘤摘除术8例，椎板扩大切除肿瘤摘除术加椎弓根钉棒系统内固定植骨术10例，颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除术加侧块钢板内固定术6例，后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术3例。结果 术后随访3个月～4年，平均21个月。术后随访期间复发3例。2例患者术后Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降，无明显改变5例，好转35例。结论 依据临床表现、MRI检查可定位诊断。椎板切除肿瘤摘除术是行之有效的方法，术前脊髓损伤重者神经功能恢复较差，脊髓损伤轻者神经功能恢复较好。需两侧或者单侧关节突切除者应给予钉棒系统或侧块钢板内固定。
【关键词】 肿瘤 椎管 诊断 手术
Diagnosis and surgical treatment of intraspinal tumor
［Abstract］ Objective To study the early diagnosis and surgical treatment of intraspinal　The classifications, clinical manifestations, imaging features and surgical results of 42 cases of intraspinal tumor during the periods from 2002 to 2006 were analyzed. Gender：male 22 cases，female 20 cases. Age：17～66 years old，average 36 years　laminectomy and tumor resection were adopted in 20 cases，lumbar semi-laminectomy and tumor resection in 8 cases, tumor resection and bone graft and internal fixation with pedicle screw in 10 cases，tumor resection with internal fixation at cervical lateral mass in 6 cases and circumferential decompression of spinal cord and internal fixation with pedical screws in 3　All cases were followed-up from 3 months to 4 years (average 21 months), 3 cases of them were relapsed, Frankel score decreased in 2 cases，no change in 5 cases，improved in 35　For the intraspinal tumor，laminectomy and tumor resection was the effective treatment，the poorer the preoperative spinal cord function，the fewer the improvements. If one or both sides of articular processes were resected, internal fixations may be necessary.
［Key words］ tumor；intraspinal；diagnosis; surgery
椎管内肿瘤因位置深在，生长部位不同脊髓神经产生不同的临床症状, 给肿瘤的早期诊断和治疗带来困难，现将2002～2006年在我院行手术治疗的42例椎管内肿瘤患者的病例资料分析如下。
1 临床资料
　一般资料 本组42例患者, 男22例，女20例，年龄17～66岁，平均36岁。肿瘤部位：颈椎管7例，颈胸椎管3例，胸椎管13例，胸腰椎管6例，腰椎管10例，腰骶部椎管3例。
　临床症状 肿瘤生长部位不同产生的症状和体佂也不同。疼痛常为首发症状，有28例有根性疼痛，可误诊为神经根型颈椎病、肋间神经痛、椎间盘突出症等。感觉障碍：37例患者主诉麻木，有时伴有束带感，查体有不同程度的感觉障碍，颈胸段肿瘤可有感觉障碍平面，但感觉障碍最高平面与肿瘤所在平面常不一致。运动障碍：36例表现为肿瘤压迫脊髓平面以下不同程度的运动障碍，轻者表现个别肌肉力量减弱，重者表现受压平面以下肢体瘫痪。反射改变：34例表现浅反射减弱或消失，深反射减弱或亢进，颈椎或上胸椎病变可出现病理反射，肌张力高。括约肌功能障碍：25例早期表现为排尿无力，严重的出现大小便失禁。
　辅助检查 42例患者均行X线平片、MRI检查和CT检查。X线片表现：脊柱侧凸3例，9例可见椎弓根间距增宽、椎间孔扩大、椎体受压变形，并据此诊断为椎管内肿瘤。CT表现：18例发现椎管内占位，其中16例可见肿瘤沿椎间孔向椎管外生长并因此诊断为神经鞘瘤，7例未发现异常。MRI表现：42例均能明确肿瘤部位、范围、脊髓受压移位情况；7例皮样囊肿、5例脂肪瘤做出定性诊断；部分神经鞘瘤、脊膜瘤和其他肿瘤术后通过病理检查做出定性诊断。2例典型病例影像学表现见图1～9。
　方法 根据术前X线、CT、MRI等影像学手段确定病变部位、大小及与硬膜囊和脊髓的关系，分别采取胸椎全椎板切除肿瘤摘除术，腰椎半椎板切除肿瘤摘除术，椎板扩大切除肿瘤摘除椎弓根钉棒系统内固定术，颈椎椎板扩大切除肿瘤摘除侧块钢板内固定术，后路环脊髓减压椎弓根钉棒系统内固定术。术后常规给予脱水剂、糖皮质激素、神经营养类药物，术中可能造成脊髓损伤者给予甲泼尼龙冲击疗法。
2 结果
　疗效判定标准 采用Frankel脊髓损伤分级评分系统对患者术前、术后、随访期间的脊髓功能进行分级，Frankel脊髓评分标准A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失；B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些感觉；C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E：深浅感觉肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。
　　　治疗结果 出院后定期随访，检查肿瘤有无复发、脊柱稳定性和神经功能恢复情况。2例胸椎管髓内脂肪瘤患者症状较术前加重，术后Frankel评分由术前的D级降至B级；10例患者出现短暂的神经刺激症状，如感觉异常加重，但Frankel评分无改变；其余患者术后神经功能无明显损伤，部分患者术后神经功能即有恢复，术后在院期间Frankel脊髓损伤分级评分见表1。出院后随访3个月～4年，随访期间3例复发，但尚未发现神经功能再损伤；随访终结时Frankel脊髓损伤分级评分较术前下降1例，无明显改变5例，好转35例，神经功能情况见Frankel脊髓损伤评分标准。术后发生刀口或引流管处脑脊液渗漏10例，与硬膜内肿瘤切除后硬脊膜缝合不良或肿瘤过大而致硬脊膜缺损过大有关。经抬高床尾、加压包扎治疗，脑脊液渗漏量逐渐减少、消失，刀口正常愈合。长期卧床的患者发生褥疮2例，肺炎1例，泌尿系统感染1例。在所有随访患者中未发现脊柱失稳现象。表1 术前、术后在院期间、术后随访期间Frankel
　术后病理诊断 神经鞘瘤18例，囊肿9例，脊膜瘤8例，脂肪瘤3例，恶性外周神经鞘瘤2例，神经纤维瘤1例，神经纤维肉瘤1例。
3 讨论
椎管内肿瘤可发生在椎管的任何部位，以胸椎管多见［1］。王忠诚院士报道［2］椎管内肿瘤的病理分类为：神经鞘瘤％，胶质瘤％，脊膜瘤％，先天性肿瘤％，其他％。本组42例中神经鞘瘤％，囊肿％，脊膜瘤19％，其他％。神经鞘瘤、脊膜瘤、囊肿占多数，与上述分析基本相符，但比例较高。
椎管内肿瘤依据病程发展分为3个阶段：早期刺激期，神经根痛；脊髓部分受压期，脊髓半横断综合征；脊髓完全受压期，脊髓横贯性损害。椎管内肿瘤无论是髓内、髓外、硬脊膜内还是硬脊膜外的肿瘤，都有其发生发展的规律。髓内肿瘤首发症状多为肢体麻木无力，感觉障碍多从上向下发展，有不同程度的感觉分离，存在节段性感觉障碍。髓外肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等，首发症状多为根性痛，疼痛于夜间或卧床时加重,可能为硬膜外静脉丛充盈增加所致，浅感觉障碍多自下而上发展，逐渐出现脊髓压迫症状，进而出现大小便功能障碍。椎管内肿瘤需要和颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱结核、脊髓炎、脊髓变性疾病等鉴别［3］。正确选择合适的辅助检查至关重要。X线平片阳性率不高，但对评价脊柱稳定性和畸形有重要价值。神经鞘瘤生长大时可出现椎间孔扩大、椎弓根间距增宽、椎体后缘弧形压迹和脊柱侧弯。CT有助于观察肿瘤发生后的骨骼解剖变化，尤其适应于哑铃形肿瘤。MRI是检查椎管内肿瘤的首选方法，MRI的广泛应用使椎管内肿瘤早期诊断成为现实［4］。理想的图像能够清楚地观察脊髓、脑脊液、神经根及硬膜外间隙，也可观察肿瘤是否侵犯椎旁软组织。根据肿瘤的MRI表现，有时在术前即可做出定性诊断。
椎管内肿瘤手术切除是唯一比较积极的治疗方法，亦是恶性肿瘤术后放疗化疗的基础。因椎管内良性肿瘤占大多数，故手术全切除或部分切除可获得治愈或好转。
资料显示椎管内肿瘤术前症状越轻手术效果越好，甚至可以达正常状态。手术效果与神经组织受压时间、范围、程度、肿瘤性质、部位和切除程度有关［1］。在脊髓完全受压以前手术效果好，而脊髓完全受压时间越长手术效果越差。此观点在本组资料得到证实，术前症状重的术后仅部分好转，而术前症状轻的大部分康复较好。
本组中硬脊膜外的肿瘤可完全切除，位于髓外硬脊膜下及髓内但肿瘤边界清楚者也可完全切除。其他仅可部分切除，以脊髓减压为主，且可作为术后放化疗根据［5］。神经鞘瘤有时包裹神经根，应仔细分离切除，位于胸段的肿瘤肋间神经可切断。脊膜瘤和硬脊膜粘连，和脊髓粘连不紧密，可一并切除与肿瘤粘连的硬脊膜，防止复发，硬脊膜缺损处另做修补。髓内肿瘤大多数是良性的，生长相对缓慢，需要积极的首次全切［6］，若首次不能全切，由于术后胶质增生和纤维粘连，再次手术难以寻找肿瘤与脊髓的界面，更加难以全切甚至加重脊髓损伤［7］。
手术注意事项：术前利用解剖标志定位或X线片定位。术中操作轻柔，切勿损伤脊髓。髓外肿瘤要尽量完全切除［7］，髓内肿瘤要力争全切，不能全切或者切除困难者以脊髓减压为主，脊髓减压要充分。尽量减少椎板的切除，特别是两侧的关节突，要尽量保护。需两侧或者单侧关节突切除者或颈部多节段切除者给予钉棒系统或侧块钢板内固定，重建脊柱稳定性［7］。术中可能损伤脊髓者立即给予甲泼尼龙冲击治疗。
总之，椎管内肿瘤病例要早期诊断，以利于肿瘤切除和神经功能恢复。肿瘤切除影响脊柱稳定性时，应给予内固定并植骨重建脊柱稳定性。
【参考文献】
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