86例鼾症手术的护理.docx

86例鼾症手术的护理

　　【摘要】目的通过对86例鼾症手术患者的护理，总结出正确的护理措施：即术前做好全面身体评估，提供心理护理，给予充足氧疗，提高手术耐受力；术后防止切口出血，预防呼吸道梗阻引起窒息，积极预防术后的切口感染；做好舒适、鼻返流、语声改变的护理，提供术后康复指导。结论积极正确的护理措施，对鼾症术后恢复具有促进作用。
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术护理
“鼾症”全称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，因患者多以“打鼾”而就诊，故俗称鼾症。是指成人7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时口鼻气流停止流通至少10秒以上或呼吸暂停指数大于5[1]。其病因是由于肥胖、扁桃体肥大，腭垂过长、鼻咽腔狭窄等而使气道阻塞，导致病人睡眠中打鼾、憋气进而影响呼吸功能，造成病人长期睡眠低氧血症，而并发身体多个系统的器官功能损害：轻则出现白天困倦、头痛、头晕、乏力、记忆力减退，夜间多尿；重者则并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病、肾病等，甚至发生夜间睡眠中猝死。目前对此类疾病的治疗方法中，对符合手术指征的患者通过手术的方法来扩大被阻塞的呼吸道，改善睡眠中的通气功能。2008年1月至2010年6月，我院耳鼻喉外科住院部共收治了符合手术指征的86例鼾症患者，成功实施了手术治疗，术后均恢复良好，无术后护理并发症发生，现将这86例手术治疗的护理经过总结
1、资料与方法
一般资料：本组病例共86例，其中男性62例，女性24例，年龄最小的30岁，最大的55岁，平均年龄40岁；病程最长达10年，最短2年，平均病程5年。86例患者均通过严格各项检查，术前均应用多导睡眠仪进行整夜睡眠呼吸监测，包括脑电图、眠动图、口鼻呼吸信号、胸腹呼吸运动信号、心电图、血氧饱和度、腿动肌电图、呼吸暂停次数、呼吸暂停时间等多方监测，对记录的资料进行综合分析后做出诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，并重度缺氧，符合手术指征。
手术方法：全麻下切除部分软腭并弧形向下切除部分舌腭弓及扁桃体，将粘膜切缘向两侧外展缝合，以扩大口咽和鼻咽入口直径，得到较大的咽喉通道。术后在麻醉监护室设专人护理4小时后转入普通病房，继续在心电监护仪下严密监护，无1例发生意外。
2、护理措施
术前护理：
心理护理：入院后作好身体的全面评估，提供心理支持。带领病人熟悉医院的住院环境，了解病区的作息时间、探视制度，认识自己的主管医师、责任护士，与医生讨论治疗方案，听取医生介绍手术名称、手术方式、手术中的注意事项，术后可能有的感觉及问题，走访同病区内同类手术后的病人，与他们交谈，听取病友们介绍成功经历，以解除病人的担心顾虑及恐惧心理上，对患者能够早期认识到此类疾病的危害性而进行早期治疗的行为给予充分肯定和支持。解释手术中医护人员将要准备的各种安全措施，以降低手术的风险，提高手术治疗的成功率，使患者树立治疗信心，促进病人角色的转换。
作好术前各项相关检查：正确留取血、尿、大便标本，并及时送检；作好术前如心电图、胸片、脑电图、B超、大小便常规及血生化，如血常规、血糖、血脂、肝肾功能、出凝血时间、凝血4项、血型、血电解质等检查，全面了解病人的各项化验指标，评估身体状态，评估患者对手术耐受能力，尽量排除各种手术禁忌症，降低手术风险。
给予氧疗，纠正低氧血症：鼾症患者因长期睡眠中呼吸暂停导致低氧血症，全身重要脏器长期缺氧而不同程度受损，故入院后，常规术前3-5天每晚睡眠时都经鼻导管持续低流量吸氧，以治疗纠正低氧血症，改善病人的全身状况，提高对手术的耐受性。吸氧时要选择合适的治疗压力，检查鼻导管是否有扭曲，是否固定好，检查是否有漏气；气道内是否有分泌物堵塞，鼻腔粘膜是否有损伤等，如有异常均应一一对应处置，予以纠正，保证氧疗效果。每天观察并记录病人缺氧症状的改善状况，及时反馈给医生。
作好基础护理：保持病室干净清洁，定期进行空气消毒，保持口腔清洁卫生，劝告患者戒烟、禁酒、不嚼槟榔，进食清淡有营养饮食，每天每次餐后用淡盐水或清水漱口，术前3日用朵贝尔漱口液漱口，每天4～5次；术前备皮，男病人刮去胡须，作好药物过敏试验，适当预防性应用抗生素，防止感染。术前遵医嘱常规应用术前镇静药，扶送病人入手术室，以防跌倒。
术后护理：
术后病情观察及呼吸道管理：术后病人均在麻醉监护室设专人监护4小时后转入普通病房。接床旁心电监护仪继续严密观察病情变化，每30分钟观察并记录生命体征一次，常规低流量持续吸氧；取去枕平卧位，头偏向一侧，颌下垫干燥清洁纸巾，以便及时清除口鼻流出的分泌物，保局部的清洁。
轻声呼唤病人，告诉病人不要紧张，咽喉部有分泌物时要及时吐出来，以便于医护人员观察切口渗血情况，不要下吞；如遇分泌物不能及时吐出时，要接床旁吸引器进行吸引清除，以保证气道通畅，维持血氧饱和度在96%以上。术后病人均需留置经鼻腔气管插管，要保持管道通畅，防止分泌物堵塞管腔，定时遵医嘱行管内滴药；避免碰撞气管插管，以免引起病人剧裂咳嗽、喷嚏而震裂切口引起出血。
术后并发症的预防及护理：鼾症患者术后的并发症主要有：术后大出血和窒息。
术后大出血：因手术部位在咽喉部，位置特殊，咽喉部血管丰富，创面大容易出血；术前因患者长期缺氧，身体对缺氧的耐受力低，体质差，凝血功能亦差，手术不易止血而引起大出血。故术前应对患者进行充足氧疗，改善全身状况；术后严密观察病情，监测BP、R、P及血氧饱和度的动态变化，术后遵医嘱及时应用止血药物，并在颈部进行冷敷，可用冷毛巾或冰块交替放置于切口处，以减轻出血。术后分泌物中带有少量血丝属正常现象，如果分沁物流量较多或伴有鲜血流出，则提示有活动性出血，则应及时通知医生给予处理。
　　窒息：因伤口在咽喉部，分泌物及伤口渗出物较多，且不易自行流出而滞留在咽部，加之伤口处局部组织水肿，大量缝线聚集于有限的空间内，易引呼吸道管腔的梗阻而引发窒息。应严密观察病人的呼吸及神志变化，如病人突然出现呼吸急促或呼吸困难，烦燥不安伴“三凹征”提示有窒息的发生，要及时报告医生并协助医生作紧急处理，解除窒息，保证呼吸通畅。
术后预防切口感染：术后遵医嘱应用抗菌消炎药物、止血药物、消肿药物，保证输液通畅，保证药物足量及时应用。术后每天用朵贝尔液漱口，每天4至5次；术后第2天开始做口鼻部的超声雾化吸入，每天2次，以促进局部消炎消肿，促进分沁物排出；保持病室的清洁，控制探视人员，定期对病室进行空气消毒。术后早期下床活动，促进体力恢复，提高抗病能力预防感染。
术后疼痛护理：鼾症术后不主张应用镇静止痛药物，以免直接抑制呼吸中枢而诱发窒息的发生。术后病人疼痛时，采取分散病人的注意力，如：听音乐、读报、看电视、与病人进行亲切的交谈等方法来缓解病人的疼痛；颈部冷敷亦有助于止痛；同时，术前因病人对手术有充分的心理准备，有其他同类手术病友的成功“抗痛”经验，病人对术后的疼痛亦有一定的耐受性。故经过上述分散疗法后，病人均能平稳度过术后疼痛关。
术后语音改变及鼻返流现象的护理：鼾症病人手术后，病人会感觉说话的声音有所改变：说话不全，吐词不清；吞咽流汁饮食时，食物易经鼻孔返流出来，引起喷嚏、流涕等症状，易引起病人恐慌，误认为是手术失败或是术中误伤了其它神经而引起紧张，甚至产生沮丧埋怨情绪，应耐心做好患者的解释工作，说明这是因为手术后创面组织水肿，软腭紧张度增加致使鼻咽部关闭不全，而出现的暂时现象，这种现象会随着创面的修复及组织水肿的消退而慢慢好转，至术后2个月后就会痊愈，不需作特殊治疗。指导病人进行吞咽训练，小口进食、缓慢下咽，避免呛咳。
术后饮食护理：鼾症病人术后24小时开始进食，开始时，饮食要求冷、清淡、流汁，可选用冰牛奶、冰激淋汁、冰绿豆沙、冰豆浆等，小食多餐，小口缓慢下咽，如有鼻返流时，切忌惊慌急燥；至术后3～4天可逐渐进软食，适应3～4天后，缓慢过渡到普食，进普食后，可大口多次进食，以锻炼咽部功能，防止伤口瘢痕挛缩机化。不食辛辣食物，不吸烟，不喝酒，以免刺激咽部切口引起不适。
术后康复指导：术后伤口处的缝线不需要拆除，要任缝线在术后2个月内自行的相继脱落，故咽部会因缝线及瘢痕而有异物感，引起不适。要教会病人慢慢适应，不能急燥，不能恢心，坚持每天每次餐后用凉开水漱口刷牙，保持口腔的清洁卫生，防止局部感染；术后进行体能锻炼，提高抗病能力，防治上呼吸道感染；术后继续均衡膳食，控制体重，防止肥胖，以防复发。不大量饮酒，因为大量酒精会抑制中枢神经系统，出现肌肉松弛，肌张力下降而使舌根后坠阻塞呼吸道；积极治疗鼻咽部的疾患，内分泌疾病及其它可引起阻塞性睡眠呼吸暂停的疾病，自觉养成良好的生活习惯，促进身体健康。
3、小结
本组共86例患者通过上述各项综合护理，术后恢复良好，无1例发生护理并发症。术后随访中，病人反馈症状大有好转，白天困倦、乏力、头痛、夜尿增多等症状消失，精力得到有效改善。护理过程中，我们通过术前有效的心理指导、充足氧疗，改善病人心身状况；术后严密观察病情变化，采取积极有效的护理措施，严防术后并发症发生；康复过程中提供健康教育，均衡膳食，促进切口愈合，控制体重，预防复发，取得满意效果。
参考资料
[1]由阳爱云、李乐之等主编，湖南省卫生厅编印《湖南省医务人员培训指南-护理分册》耳、鼻、喉、科护理.P167页.2005年8月.
YoungT,etEnglJMed,1993;328:1230-1235.
范方敏、张秀娟《手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的护理》，当代护士，2003年5月第27页.
佘万东、王健、钱晓云等，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症悬雍垂腭咽成形术的临床观察，中华耳鼻咽喉科杂志，2001年36：299页.