主任医师治疗慢性支气管炎经验.docx

见痰先辨痰，治痰顾标本

　　慢性支气管炎以反复发作性咳喘憋气为特征。咳痰为本病的重要症候，也是病情加重或减轻的一个重要标志，对痰的辨证和治疗在本病治疗中占有重要地位。痰是人体阴阳失调、水液代谢失常而形成的病理产物，又是“从外知内”、“见标识本”，据以辨证的主要客观依据。从辨痰本身来讲，清痰含有泡沫为寒痰，稠浊或黄稠为热痰，多而易出为湿痰，少而不易咯出为燥痰。同时还要结合舌象、脉象和其他临床资料综合辨证，更重要的是要辨明产生痰的原因。痰的产生主要与肺、脾、肾三脏功能失调有关，而本病的产生与发展，由肺而脾至肾，逐次加重，故根据临床具体情况，恢复肺、脾、肾三脏功能为治本之举。寒痰因于阳虚，当温化，即“病痰饮者，当以温药和之”。肺脾阳虚者宜苓甘五味姜辛夏仁汤，肺肾阳虚者宜真武汤加减，脾肾阳虚者宜四逆汤加减；热痰多见于急性发作期，常选用自拟的清肺化痰汤加减(炒杏仁、浙贝母、瓜蒌、陈皮、半夏、茯苓、黄芩、鱼腥草、芦根等)；湿痰当健脾燥湿化痰，宜二陈汤加减；燥痰当润之，以清燥救肺汤加减。
　　2 无痰并非真无痰，四诊灵活参机变

　　许多慢性支气管炎急性发作时，憋喘很重，但不咳痰，多为严重呼吸道阻塞，痰不能咳出，或正虚无力排痰等，并非真正无痰，此时应综合四诊资料，灵活辨证遣药。例如伴发热、口干口渴、舌红苔黄厚腻、脉滑数，即可辨证为痰热蕴肺。予以清肺化痰汤，待喘憋稍减后自然痰能排出；有些病人胸闷憋气，咳嗽无力，但咳声重浊，伴乏力、精神萎靡等表现。此为气虚无力排痰，治宜培土生金化痰，六君子汤加减；有些病人咳喘发作，伴水肿，由于过量应用了利尿剂，出现咳喘加重，痰难咳出。此类病人多伴口干舌燥、舌苔焦燥、脉细数，治疗宜养阴化痰，以麦门冬汤加减，并配合补液，调整水、电解质平衡。
　　3 病情虽复杂，执简可驭繁

　　慢性支气管炎病情虽复杂，证型变化颇多，但李老认为临床上最常见的只有3个证型,其他证型在此3型的基础上。本着辨证施治的基本原则，灵活加减运用，就可举一反三,执简驭繁。
　　痰热蕴肺型
　　急性发作期早期，未经失治误治，未见明显虚损表现者多见此种证型。具体表现为咳嗽气喘，痰多、色黄、质粘稠，可伴有发热、恶寒、胸痛，无明显乏力、水肿等表现，舌质红，苔黄厚腻或薄黄腻，脉滑或滑数。治宜清肺化痰，自拟清肺化痰汤加减：炒杏仁9g，浙贝母15g，瓜蒌30g，陈皮15g，半夏12g，茯苓9g，黄芩9-12g，鱼腥草18-30g，芦根24g。其中炒杏仁、浙贝母、瓜蒌、陈皮、半夏、茯苓相伍专事化痰，黄芩、鱼腥草、芦根清解肺热。伴发热恶寒者加柴胡30g合黄芩解表清里。痰热内陷、上腹胀满影响食欲者，去黄芩，加黄连10g，半夏、瓜蒌成小陷胸汤辛开苦降、泻热除痞。本方仅用清肺、化痰法，无扰肺之升降而肺气自平，配伍虽简，疗效可靠、快捷，较之抗生素等治疗毫不逊色，尤其适用于西药治疗无效者。

　　病案1：巩某，男，56岁，2004年12月6日初诊。慢性支气管炎病史5年，每于受寒感冒后发作咳嗽、咳痰、胸闷气喘，缓解期无明显症状。于6d前遇感复发，咳嗽，咳大量黄色粘痰，胸闷气喘。经西医输液治疗疗效欠佳，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。证属痰热蕴肺，肺失宣降，以清肺化痰汤加减，水煎服，日1剂，5剂而愈。
　　脾肾两虚、痰浊阻肺型
　　肾气亏虚，水泛为痰；脾虚不运，湿聚生痰。痰蕴于肺而为咳喘。本型多见于久病体虚，遇感而发，或急性发作迁延日久不能缓解，正虚邪实者。症见咳嗽气喘，稍动辄剧，痰多质粘稠，色白或黄，无力咳出，咳出后咳喘可暂减，伴口干舌燥、纳呆、腹胀、头晕、腰酸、困倦，舌质红少苔或苔厚而干燥，脉细数、双尺脉滑大。治宜固肾纳气，健脾化痰，金水六君煎加减：熟地30-60g，麦冬18g，当归、黄芩各12g，陈皮10g，半夏、茯苓、白术、杏仁各9g，肉桂10g，炙甘草6g。金水六君煎出自《景岳全书》，功效标本兼顾、上下并治、润燥同用，今略事加减，颇为应手。方中大剂熟地合麦冬，金水相生，大滋已亏之肾，以固下虚之本元。麦冬、黄芩清肺以除上盛之热。二陈汤合白术健脾化痰，执中而治上盛之痰。肉桂一方面能纳气平喘，合炒杏仁使气能清肃下行，另一方面可益元阳，合熟地阴阳双补，平复肾元，以治水泛。当归养血润燥，活血化瘀。全方药味虽少，但组方周全，配伍精当，验之临床，多有良效。临床应用时一定注意熟地要重用，而化痰之剂常是熟地用量的1/5—1/3，疗效才好，不可本末倒置，更不可因有些病人纳呆、腹胀而惧熟地之滋腻。事实上，应用本方后未见1例出现纳呆或纳呆加重，反而随咳喘减轻，饮食渐增，腹胀等症消除。

　　病案2：张某，女，65岁，慢性支气管炎病史三十余年。此次急性发作后于我院住院治疗，予抗菌消炎、解痉平喘等治疗二十余日后仍咳嗽气喘，稍动即加剧，痰白质粘量较多，无力咳出，伴上腹胀满，纳呆乏力，精神怠倦，舌质红，少苔，脉细数。证属脾肾两虚，痰浊阻肺，治宜补脾肾，化痰浊，金水六君煎加减，5剂而愈。
　　脾肾阳虚型
　　该型多见于本病终末期合并心力衰竭的病人。症见咳嗽气喘，动则加剧，不能平卧，痰白质稀带有泡沫，伴畏寒怯冷，全身水肿，纳呆，腹胀、腹水，小便量少，大便稀薄，舌质淡或淡黯有瘀点瘀斑，苔白，脉沉微，或数极无度，或结、代。治宜回阳蠲饮救逆，大剂四逆汤加减：附子30-60g(先煎)，干姜、半夏、桂枝各12g，甘草6g，细辛3g，泽泻30g，五味子9g等。其中大剂附子回阳救逆，干姜、甘草顾护脾阳，细辛、半夏、桂枝温化寒饮，桂枝、泽泻通阳利水，五味子敛正气且防诸辛燥药伤阴之弊。乌头类药物附子虽与半夏为相反药，但在临床应用中，两药相反相成，对阳虚之痰饮逆上疗效颇佳，未见任何副作用出现。

　　病案3：许某，男，72岁，慢性支气管炎病史四十余年。此次急性发作后于我院住院治疗。证见胸闷憋气，不能平卧，稍动即喘憋、紫绀、大汗出，咳嗽无力，痰白质稀有泡沫，伴全身水肿，腹胀大有腹水，已五、六天不能进食，小便量少，大便稀少次频，有时失禁，舌质淡紫有齿痕，脉沉细欲绝。证属真阳亏虚，水饮上泛外溢，治宜回阳蠲饮救逆，大剂四逆汤加减，十余剂后，症状渐缓解。
　　4 抓主症，求病源，忌药力分散

　　李老经常对我们说：“打蛇打七寸”，治病用药要有重点，切忌漫无边际。例如慢性支气管炎病人，由于缺氧等因素，多有口唇紫绀，舌质紫暗、有瘀点瘀斑等瘀血见证，有许多医家提出以活血化瘀法为主治疗本病。李老则认为，瘀血仅是本病之标象，多由于气机不畅、水液代谢凝滞，或阳虚、气虚，推动无力，或阴虚而血脉失于濡润所致，应探求根源，治病求本。当然也可兼顾活血，但不能一见瘀血症状，即大剂活血为主，舍本趋末，不但疗效差，还可能损伤正气，致病难复。
　　5 咳、喘病机不尽同，单喘不宜小青龙

　　小青龙汤为经方、名方，也为治疗呼吸系统疾病之常用方。本方以麻黄配桂枝走表而散风寒，合杏仁宣降开通肺气之郁闭，干姜、细辛、半夏温散寒饮，白芍、五味子敛正气并防诸辛散药发散过度。可见，本方证病机应为外有风寒闭阻，内有寒饮阻气，临床特点为咳嗽气急，咳白色稀痰沫，故用药偏于升散、温燥，以外解风寒，内散寒饮，用于外寒内饮型咳嗽有显着疗效。而单纯气喘为气机上逆，肺为“华盖之脏”，位居最高，故肺气以降为主。治喘宜降不宜升，凡升举肺气之品，走表发散之药，皆非所宜，更不适宜应用升散温燥之小青龙汤。但用药不忌升麻、柴胡、黄芪等升举中气药，因其能举中气以养宗气，不至提肺气以助喘。
　　【参考文献】
　　［1］龚志贤.龚志贤临床经验集［M］.北京：人民卫生出版社，1984:28-31.
　　［2］曹颖甫.经方试验录［M］.福州：福建科学技术出版社，2004:134-137.
　　［3］黄 义，等.金水六君煎加味治疗慢性支气管炎62例观察［J］.中华医药杂志，2003，10(23)：39.