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姚治平与会昌县人民医院医疗损害赔偿纠纷上诉案

　　江西省赣州市中级人民法院
民事判决书
赣中民一终字第694号
　　上诉人姚治平，男，1956年4月出生，汉族，住会昌县庄口圩镇。
　　被上诉人会昌县人民医院。
　　法定代表人谢国良，该院院长。
　　委托代理人任永康，该院副院长。特别授权代理。
　　委托代理人张华，江西昌远律师事务所律师。
　　上诉人姚治平因医疗损害赔偿纠纷一案，不服会昌县人民法院会民一初字第180号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
　　一审法院经审理查明，20XX年10月7日，原告因乘车不慎跌伤，左面部及左手多处挫伤出血，在会昌县庄口镇卫生院治疗一天，于次日到会昌县人民医院中医科入院治疗。经CT检查：1、左颞脑挫伤；2、左颞硬膜外少量血肿。医生诊断为脑震荡，左颞部硬膜外出血，全身多处软组织挫裂伤。后主治医生给予止血、抗炎等治疗并每天静脉滴注100mg的盐酸川芎嗪氯化钠。治疗至10月11日，原告感觉头脑加剧，且左眼流泪不止，认为是使用了盐酸川芎嗪氯化钠注射液，就于当天下午要求出院。10月12日，原告再次入住会昌县人民医院外一科。外科检查显示：左眼裂稍大，左睑闭合不全，左鼻唇沟稍变浅，口角右歪，伸舌稍左偏。结合临床表现诊断为：左颞叶脑挫伤并脑内血肿、左颞叶硬膜外血肿、左颅底骨折并左面神经损伤、脑脊液眼漏。治疗26天后，原告伤情明显好转，经原告要求至庄口卫生院进行针灸治疗，现已基本痊愈。治愈后，原告认为“盐酸川芎嗪氯化钠注射液”说明书上载有脑出血及出血倾向者禁用的字样。药理作用是：抗血小板集聚，并对已集聚的血小板有解聚作用。此外尚有扩张小动脉，改善微循环，从而产生抗血栓形成和溶血栓的作用。而其在入院治疗后出现面神经损伤是被告会昌县人民医院中医科为其治疗时用药不当所致，遂于此后直至20XX年间多次向被告及其主管部门主张其权利，因未得到解决故诉至原审法院。另查明，外周神经操作的临床表现是口角歪斜，眼睑闭合不全，双侧额纹不对称。面神经损伤迟发型者常于伤后5-7天出现面肌瘫痪，多因出血、缺血、水肿或压迫所致，愈后较好。原告在外科治疗时，主治医生结合临床表现诊断其有颅底骨折，这是导致原告出现外周神经损伤的原因。而颅底骨折主要是依靠临床表现来诊断，因颅底骨质结构复杂，凹凸不平，又有许多裂孔，影像学上不能很好地反映，故原告所拍的X线并不能完全显示。
　　庭审中被告提出鉴定申请：1、其在为原告所提供的治疗中使用盐酸川芎嗪氯化钠注射液与原告出现面神经损伤是否具有直接的因果联系；2、被告的医疗行为是否构成医疗事故。20XX年6月8日，原审法院委托赣州市医学会对此进行鉴定，经鉴定分析意见是：1、该患者脑挫伤并硬膜外血肿、颅底骨折并面神经损伤诊断成立。2、该患者出现迟发性面瘫系外周神经受损，是患者本身的严重伤情所致；虽然医方存在使用盐酸川芎嗪氯化钠的医疗缺陷，但与患者面神经损伤的损害后果无因果关系。结论：本病例不属医疗事故。
　　一审法院认为，姚治平因乘车不慎跌伤，到被告会昌县人民医院进行治疗，原、被告之间形成了医疗服务合同关系。在治疗初期虽然被告具有不当使用盐酸川芎嗪氯化钠注射液的缺陷，但原告出现左眼裂稍大，左睑闭合不全，左鼻唇沟稍变浅，口角右歪，伸舌稍左偏等症状，都是外周神经受损的临床表现。而该神经受损发病期正好是伤后的第5天，属于迟发性面瘫和正常症状，与使用盐酸川芎嗪氯化钠注射液没有必然因果联系。随后经外科诊断原告有颅底骨折，这点说明原告出现面神经损伤是由此所引起。赣州市医学会所出具的鉴定结论是客观真实，有科学依据的，对此予以采信。该结论也证实被告当时确定原告有颅底骨折诊断是成立的。故原告的面神经损害后果与被告不当用药不具有因果联系。在庭审中原告虽然对鉴定结论持有异议，但其没在相对的时间内提出再次鉴定的申请，视为对该权利的放弃。根据民事诉讼中“谁主张，谁举证”的基本原则，本案中原告提供的证据不能证明其主张，应承担举证不能的法律后果。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、第108条，《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第2条之规定，作出判决：驳回原告的诉讼请求。诉讼费900元，由原告负担。
　　上诉人姚治平不服该判决提起上诉称，一、原审判决认定事实错误，适用法律不当，判决错误。一是原审认为上诉人面神经经损伤是由颅底骨折引起及被上诉人用药不当的明显过错与上诉人的损害后果不具有因果关系，是认定事实错误。二是原审判决由上诉人承担举证不能的法律后果，违反举证责任倒置的规定，适用法律不当。二、主治医生超类别、超范围无证执业，屡次违反诊疗规范、常规，未尽注意、说明、告知义务，侵害了上诉人的知情同意权、生命健康权。三、医疗事故技术鉴定书形式违法、内容错误，被上诉人的证据自相矛盾。盐酸川芎嗪氯化钠注射液的首要药理作用是抗血小板聚集，并解聚已聚集的血小板。如果脑外伤出血患者使用此药无疑是火上加油、雪上加霜，扩张小动脉压迫患部面神经并造成损伤，何况连续重复使用4天。如果没有被上诉人的屡次过错行为的发生，上诉人自身伤病的发生发展演变，不会必然产生患部面神经损伤的损害后果。由此可以推定被上诉人的医疗过错行为与上诉人的损害后果存在法律上的相当因果关系。本案起诉的是医疗损害赔偿而不是医疗事故纠纷。虽然鉴定书认为不构成医疗事故，但并不等于被上诉人在诊疗过程中没有过错，也不等于不属于医疗损害，事实已证明被上诉人在诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果有关联性，已构成医疗损害。因此，要求撤销原审判决，确认被上诉人主治医生无证非法行医，确认被上诉人未尽注意、说明、告知义务，侵害上诉人知情同意权，确认被上诉人屡次使用禁用药的过错侵害上诉人生命健康权，确认本案所涉《医疗事故技术鉴定书》违法无效，判定被上诉人赔偿上诉人医疗费元、误工费2385元、护理费530元、交通费200元、精神抚慰金6000元，合计元。
　　被上诉人会昌县人民医院辩称，一、上诉人的面神经损伤与被上诉人的用药没因果联系是经法定的医疗事故鉴定机构认定的，上诉人称面神经损伤与被上诉人的用药有因果联系的说法不能成立。二、一审时，上诉人没有提交任何证据证明其主张的医疗费、误工费、护理费、交通费等各项经济损失的存在，所以原审判决其承担举证不能的后果是完全正确的。三、上诉人对医学会的鉴定未在法定期限内申请重新鉴定，应视其对该鉴定认可。四、上诉人称被上诉人医院主治医生超类别、超范围无证执业、违反医疗常规等不符合客观事实。其主张的未尽告知义务，侵害其知情、同意权的说法不能成立。五、上诉人称被上诉人用药不当，存在医疗过错，应承担民事责任。因鉴定机构已经证明被上诉人的用药与上诉人的损害后果无因果联系，所以，上诉人的该主张是没有法律依据的。因此，要求维持原审判决，驳回上诉人的上诉。
　　二审经审理查明，1、二审期间，上诉人提交了二组证据。第一组证据：一是会昌县人民医院20XX年10月12日出具的门诊收费专用收据1张，二是会昌县人民医院分别于20XX年10月7日和20XX年11月7日出具的住院收费专用收据2张，三是会昌县庄口镇中心卫生院于20XX年12月15日出具的住院费结算收据1张。4张收据均为复印件，合计医药费元。结合一审时提交的会昌县人民医院的医嘱记录单和会昌县庄口镇中心卫生院的检查诊断书以证明其医疗费损失。第二组证据是中国人寿保险公司分别于20XX年9月30日和20XX年11月16日出具收款收据第二联原件2张，该收据载有业务员姚治平的内容，以证明上诉人治疗期间从事保险业，其误工工资应按保险行业年平均工资12000元的标准计算。被上诉人以第一组证据不属新的证据为由，不予质证。对第二组证据的真实性没有异议，但认为不具关联性，仅凭该收款收据不足以证明上诉人为保险公司的业务员。本院认为，第一组证据为补强证据，结合其医嘱记录等可以认定上诉人的医药费为元。第二组证据不属上诉人从业情况的直接证明上诉人还应有相关证据相互佐证才能采信，现上诉人仅提供2份收款收据，不足以认定其主张成立。
　　2、二审期间，上诉人称其为非农户口，被上诉人对此未提出异议，可予采信，认定上诉人为非农户口。
　　3、一审时提交的被上诉人分别于20XX年10月8日、20XX年10月12日和20XX年10月19日出具的上诉人的全身CT检查会诊报告单的诊断意见均未诊断出上诉人有颅底骨折的伤情。
　　4、上诉人姚治平在会昌县人民医院20XX年11月7日的出院小结中载明，入院诊断：左颞叶脑挫伤并脑内血肿；出院诊断：左颞叶脑挫伤并脑内血肿。
　　5、一审时，上诉人在20XX年4月29日的民事诉讼中曾称“原告左面瘫、导致功能障碍、恶化病情、延误治疗时间、增加治疗费用，与肖飞使用禁用药‘川信’有直接因果关系”。
　　二审认定的其他事实与一审查明的一致。
　　本院认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构应就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，被上诉人违反禁忌使用药品，其医疗行为存在过错，显而易见。但被上诉人就该行为与被上诉人面神经损伤的后果之间不存在因果关系提供了赣州市医学会的医疗事故技术鉴定结论予以证明，上诉人对此虽有异议，但未按规定申请重新鉴定，即未提供证据推翻该鉴定结论，故上诉人就此提出的上诉理由不能成立，本院不予采纳。但上诉人要求被上诉人对其医疗过错行为承担赔偿责任，其请求所指向的损害后果不仅包括上诉人的面神经损伤的损害后果，还包括“恶化病情、延误治疗时间、增加治疗费用”即伤情损害扩大的损害后果。被上诉人为上诉人治疗头部外伤使用盐酸川芎嗪氯化钠注射液，因该药品抗血小板积聚，并对已聚集的血小板有解聚的药理作用，明显与上诉人止血的治疗需要相悖，显见被上诉人的该医疗行为与上诉人伤情损害的扩大具有盖然性因果关系。因此，被上诉人对其医疗行为与被上诉人伤情损害的扩大不存在因果关系也应负有举证责任，现被上诉人未提供证据证明，故应对被上诉人伤情损害扩大部分的损失承担赔偿责任。因扩大部分的损失难以区分，故结合本案实际情况，本院酌定该扩大部分的损失为上诉人本次治疗的医药费、住院护理费及住院误工损失的50%。上诉人对其主张的医药费在二审中补充证据予以证明，可以认定。其住院护理费的标准，上诉人主张10元/天，符合实际情况，可以采信，但应按实际住院天数29天计算，为290元。因上诉人提供的证据不足以证明其收入情况，故其误工工资标准可参照江西省20XX年度城镇住户可支配收入，即元，则29天的误工工资为元。被上诉人的医疗过错行为对上诉人虽然造成了一定的痛苦，但尚未造成严重后果，故对其要求被上诉人赔偿精神损害抚慰金的请求不予支持。上诉人要求赔偿交通费，未提供相关证据证明，且上诉人也称该交通费系其处理诉讼事宜的开支，故其该诉讼请求无事实和法律依据，不予支持。对上诉人超出一审诉请范围的上诉请求，本院不予审理。原审判决部分事实认定不清，适用法律错误，处理不当，应予改判。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第106条第2款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条第1款、第20条、第21条，《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第8条第1款，《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项和《中华人民共和国民事诉讼法》第153条第1款第2项、第3项之规定，判决如下：
　　一、撤销会昌县人民法院会民一初字第180号民事判决；
　　二、被上诉人会昌县人民医院应赔偿上诉人姚治平医药费元、误工工资元、护理费290元三项损失的50%，即元，限在本判决生效后10日内付清。
　　三、驳回上诉人姚治平的其他诉讼请求。
　　一审案件受理费900元，二审案件受理费900元，合计1800元，由被上诉人会昌县人民医院承担。
　　本判决为终审判决。
审　判　长　曾　军
审　判　员　袁　海
代理审判员　胡碧华
二0 0七年 一月五日
书　记　员　赖淇方