1、申请号： 检查机构认定 申请书申请认定机构名称： 申 请 日 期： 年 月 日 声 明我代表申请者郑重申明：1. 提供的申请文件均正确属实。2. 获准认定的机构遵守检查机构和实验室资质认定管理办法及其相关文件的规定。 申请者代表 (签名/盖章) 日期： 年 月 日 注1：本表用钢笔、毛笔或打字机以中文正楷填写。提交书面和电子版各一份。注2：本表请用A4纸填写 1. 概况申请者代表 申请认定机构名称 负责人姓名及职务（申请者代表为法人时） 通讯地址 电 话 传真 联系人姓名及职务 电 话 传真 E-MAIL地址 检查机构所在具有法人资格的机构名称（如不同于检查机构名称）法定代表人 职务 电话2.
2、 申请类型 （选项请打） 初次认定 复评审（ 原证书号： 有效期： 至 ） 扩大认定业务范围（原证书号： 有效期： 至 ）3. 资源3.1注册资金 万元， 投资者名称 出资额 3.2办公面积共 平方米；其中：机构自有面积 平方米；租、借的面积 平方米。3.3检查机构人员设施：该检查机构始建于 年，现有工作人员 名，其中机构负责人 名，监督员 名，检查员 名，其他管理人员 名。主要仪器设备 台（套），占地面积 平方米，其中试验场地 平方米。4. 检查机构申请认可的检查项目及其检查活动简要说明：5机构目前或拟开展的其他业务活动(除检查外的活动) 申请书附表(仅填写与申请认定有关的内容)附表1：申请认可的检查机构授权签字人（授权监督员）附表2：申请认可的检查能力范围附表3：申请认可的授权签字人申请表附表4：检查机构人员一览表附表5：检查机构设施设备配置表附件（请随本申请书提供以下文件复印件）7.1机构注册资金证明；7.2机构拟任法定代表人身份证明；7.3企业名称预先核准通知书；7.4组织章程；7.5经营场所使用证明；7.6机构质量管理体系文件（质量手册、程序文件一套）；7.7检查机构设立可行性报告;7.8 检测条件、技术能力材料；7.9从事检查工作的专业技术人员取得的资格证书复印件；7.10典型项目的检查报告/检查证书7.11检查活动依据的法规、标准、规范等相关检查要求- 5 -
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