全球心肌梗死新定义.pptx

全球心肌梗死新定义全球心肌梗死新定义 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 附属同济医院心内科附属同济医院心内科 国家重点学科国家重点学科 郭郭 小小 梅梅全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查 全球心肌梗死统一定义 以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。2007年10月,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。急性心肌梗死定义 当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应应被称为被称为“心肌梗死心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死：心肌梗死：心脏生化标志物心脏生化标志物(cTn(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超过参降低超过参考值上限考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证同时至少伴有下述心肌缺血证据之一据之一:1.1.缺血症状缺血症状;2.ECG 2.ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变 新发新发ST-TST-T改变或新发左改变或新发左束支传导阻滞束支传导阻滞(LBBB);(LBBB);3.ECG 3.ECG提示病理性提示病理性QQ波形成波形成;4.4.影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心肌缺血的通常伴有心肌缺血的症状症状,伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和(或或)经冠脉造影或经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。脏标志物升高之前。基线基线cTncTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)(PCI)后后,如如心脏标志物水平升高超过心脏标志物水平升高超过URL99URL99百分位值百分位值,则提示围手术期则提示围手术期心肌坏死心肌坏死;心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99URL99百分位值的百分位值的3 3倍被定倍被定义为与义为与PCIPCI相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。基线基线cTncTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)(CABG)后后,如心脏如心脏标志物水平升高超过标志物水平升高超过URL99URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌则提示围手术期心肌坏死。与坏死。与CABGCABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过超过URL99URL99百分位值的百分位值的5 5倍倍,同时合并下述一项同时合并下述一项:新发病理性新发病理性QQ波波;新发新发LBBB;LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的存活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。陈旧性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死:新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型 1 1型型 由原发冠脉事件由原发冠脉事件(如斑块侵蚀如斑块侵蚀/破裂、裂隙或破裂、裂隙或夹层夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。2 2型型 继发于氧耗增加或氧供减少继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的导致缺血的心肌梗死。心肌梗死。3 3型型 突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),),通常伴有心通常伴有心肌缺血的症状肌缺血的症状,伴随新发伴随新发STST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,LBBB,和和(或或)经冠经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。血标本或心脏标志物升高之前。4a4a型型 与与PCIPCI相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。4b4b型型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死。肌梗死。5 5型型 与与CABGCABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。注意注意:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死！的心肌梗死！心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查病理学特征和分期病理学特征和分期 心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞死亡死亡,可分为可分为细胞凝固性坏死和细胞凝固性坏死和(或或)收缩带坏死收缩带坏死。The earliest change histologically seen with acute myocardial infarction in the first day is contraction band necrosis.The myocardial fibers are beginning to lose cross striations and the nuclei are not clearly visible in most of the cells seen here.Note the many irregular darker pink wavy contraction bands extending across the fibers.根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心肌的10%30%)和大面积(大于左室心肌的30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分类。This is an intermediate myocardial infarction of 1 to 2 weeks in age.Note that there are remaining normal myocardial fibers at the top.Below these fibers are many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization.根据临床、病理以及其他特征,心肌梗死可分为:进展期(30%30%体表面积者体表面积者 药物毒性或毒素药物毒性或毒素 生理性：生理性：过度劳累者过度劳累者 由于cTnI或cTnT几乎完全具有心肌组织特异性并具有高度敏感性,因此是评价心肌坏死的首选标志物。应在初诊及69小时后重复测定,如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在1224小时后再次测定。AMIAMI发病发病3434h h后后 CTnT/CTnICTnT/CTnI持续持续12w12w；UCADUCAD发病后发病后3434h cTnT/cTnIh cTnT/cTnI峰值峰值1224h1224h持续增持续增高高45d45d cTnI cTnI特异性特异性cTnT(cTnTcTnT(cTnT正常值正常值0.1 正常值上限正常值上限2 2倍为异常倍为异常)传统上传统上,CK-MB,CK-MB用来用来检测再发心肌梗死检测再发心肌梗死。然而。然而,新近数新近数据表明据表明cTncTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗症状时应在发作当时及症状时应在发作当时及3636小时后重复检测心脏标志物。小时后重复检测心脏标志物。重复检测标志物水平较之前升高重复检测标志物水平较之前升高20%20%以上时定义为再发心以上时定义为再发心肌梗死肌梗死 全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义心肌梗死临床分型病理学特征和分期心脏标志物的评价心电图表现影像学检查心电图表现心电图表现心电图ST-T和Q波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生,并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现.但仅凭ECG改变不能确诊心肌梗死的发生。可能进展为心梗的缺血性可能进展为心梗的缺血性ECG表现表现 心肌缺血或心肌梗死的心肌缺血或心肌梗死的ECGECG异常包括异常包括PRPR段、段、QRSQRS波群、波群、STST段或段或T T波的改变。波的改变。心肌缺血最早期的表现为心肌缺血最早期的表现为STST段和段和T T波的改变波的改变,相邻相邻2 2个以个以上导联上导联T T波波幅对称性增高提示随后波波幅对称性增高提示随后STST段可能抬高。段可能抬高。STST段段抬高的导联往往可见抬高的导联往往可见R R波波幅增高增宽。而波波幅增高增宽。而T T波增高往往反波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟。映了缺血心肌的传导延迟。一过性一过性QQ波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者。再灌注的急性心肌梗死患者。急性心肌缺血的急性心肌缺血的ECG表现表现(无左心室无左心室肥厚和肥厚和LBBB)STST段抬高段抬高 相邻相邻2 2个导联新发个导联新发STST段段J J点抬高点抬高:V2-V3:V2-V3导联男性导联男性 0.2 mV0.2 mV、女性、女性 0.15 mV,0.15 mV,和和(或或)其他导联其他导联 0.1 mV0.1 mVSTST段压低和段压低和T T波改变波改变 相邻相邻2 2个导联新发个导联新发STST段水平或下斜性压低段水平或下斜性压低 0.05 mV,0.05 mV,和和(或或)相邻相邻2 2个导联个导联T T波倒置波倒置 0.1 mV0.1 mV合并合并高大高大R R波或波或R/S1R/S1关于关于J点和相邻导联点和相邻导联J J点用于决定点用于决定STST段抬高的幅度。随年龄增加段抬高的幅度。随年龄增加,男性男性J J点抬高的点抬高的比例降低比例降低,而女性没有上述情况而女性没有上述情况,且且J J点抬高的现象比男性少点抬高的现象比男性少见。见。相邻导联是指前壁导联相邻导联是指前壁导联(V1-V6)(V1-V6)、下壁导联、下壁导联(、aVF)aVF)、侧壁或心尖导联、侧壁或心尖导联(I(I、aVL)aVL)。V3RV3R和和V4RV4R导联反映右心室情导联反映右心室情况。尽管要求况。尽管要求STST段移位至少在相邻段移位至少在相邻2 2个以上的导联个以上的导联,但需注但需注意的是意的是,有时急性心肌缺血在某一导联表现为有时急性心肌缺血在某一导联表现为STST段明显移段明显移位位,而在相邻导联仅有轻度移位而在相邻导联仅有轻度移位,故故STST段移位程度较轻且不段移位程度较轻且不伴有高大伴有高大R R波并不能排除急性心肌缺血或梗死。波并不能排除急性心肌缺血或梗死。心肌梗死前间隔及前壁心肌梗死 下壁心肌梗死 高侧壁心肌梗死 正后壁心肌梗死 心室除极顺序的改变 心室肥大急性心肌炎 生理性或位置性 束支阻滞预激心室肥厚正常人肺栓塞 当存在左室肥大时，V1V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。右室肥大时右室肥大时V2V2V3V3导联偶而也可出现导联偶而也可出现Q Q波，但右室肥波，但右室肥大时通常不会在大时通常不会在V4V4导联上出现导联上出现QSQS波，而且右室肥大时常伴波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。有电轴右偏。右室肥大同时出现电轴左偏，而且右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4V4也出现也出现QSQS波提示右心波提示右心肥大合并前壁心肌梗死肥大合并前壁心肌梗死。当患者存在LBBB时会为心肌梗死的诊断带来困难。以患者以往的ECG作为参照将有助于诊断本次发作是否为急性心肌梗死。存在右束支传导阻滞(RBBB)的患者,V1-V3导联ST-T异常十分常见,但出现ST段抬高或Q波时则应考虑缺血或心梗。混淆心梗诊断的混淆心梗诊断的ECG表现表现V1V1导联呈导联呈QSQS型是型是正常正常的。的。额面电轴介于额面电轴介于030030度度,导联导联QQ波波0.03 s0.03 s且且1/4R1/4R波波幅度属于幅度属于正常正常。额面电轴介于额面电轴介于60906090度度,aVL,aVL导联在导联在正常正常情况下可出情况下可出现现QQ波。波。I I、aVLaVL、aVFaVF、V4-V6V4-V6导联的导联的非病理性非病理性室间隔室间隔QQ波波0.03 s0.03 s且且1/4 R1/4 R波幅度。波幅度。预激、扩张型或阻塞型心肌病、预激、扩张型或阻塞型心肌病、LBBBLBBB、RBBBRBBB、左左/右心室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高右心室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高钾血症也可呈现钾血症也可呈现QQ波或波或QSQS型。型。ECG在诊断心梗方面的误区在诊断心梗方面的误区 良性的早期复极良性的早期复极 LBBBLBBB预激预激 BrugadaBrugada综合征综合征心肌炎或心包炎心肌炎或心包炎 肺栓塞肺栓塞蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 J J点异常点异常代谢异常代谢异常,如高钾血症如高钾血症 胆囊炎胆囊炎 导联错位或采用导联错位或采用Mason-LikarMason-Likar改良导联系统改良导联系统 陈旧性心梗遗留陈旧性心梗遗留QQ波和波和(或或)ST)ST段持续抬高段持续抬高起搏心律起搏心律LBBB LBBB 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死Q波或QS型波通常是陈旧心梗的特异性病征。数个导联同时发现Q波对诊断心肌梗死具有很高的特异性ST段压低或单纯T波改变对于诊断心梗不具有特异性,但如果与Q波出现在相同导联则心梗的可能性增大。例如小Q波时限50%50%狭窄病变的阳性率为狭窄病变的阳性率为83%83%，特异性，特异性91%91%。6464排排CTCT为无创伤检查，为无创伤检查，可有效检出冠状动脉病变，有助于指导冠心病患者的进一步治疗。可有效检出冠状动脉病变，有助于指导冠心病患者的进一步治疗。6464 排排CTCT的局限性是不能进行灌注的功能分析，未来新一代的的局限性是不能进行灌注的功能分析，未来新一代的CTCT可能提可能提 供灌注状况的信息。供灌注状况的信息。心梗急性期的影像学应用心梗急性期的影像学应用 超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因原因,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等肺栓塞和主动脉夹层等;还可发现急性心梗的并发还可发现急性心梗的并发症症,如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流。裂或缺血引起的二尖瓣反流。超声心动图或超声心动图或ECGECG门控的核素成像结果正常门控的核素成像结果正常,在排除急性心梗方面具有在排除急性心梗方面具有95%98%95%98%的的阴性预测价阴性预测价值值。局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起心梗引起,也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失致局部存活心肌的丢失,因此影像学技术对于急性因此影像学技术对于急性心梗的心梗的阳性预测价值阳性预测价值较低。较低。心梗愈合期和陈旧期的影像学应用心梗愈合期和陈旧期的影像学应用 影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左室功能方面十分有用室功能方面十分有用,为今后可能诱发的缺血提供为今后可能诱发的缺血提供信息。信息。运运动动或或药药物物诱诱发发的的负负荷荷超超声声心心动动图图或或放放射射性性核核素素显显像像技技术术可可识识别别缺缺血血心心肌肌和和存存活活心心肌肌。通通过过对对室室壁壁运运动动、厚厚度度或或瘢瘢痕痕等等的的评评价价,无无创创影影像像学学技技术术还还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRIMRI显像显像下呈延迟增强下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。