全身麻醉机械通气模式的思考.pptx

全身麻醉机械通气模全身麻醉机械通气模式的思考式的思考机械通气模式机械通气模式 机械功能组合机械功能组合压力控制压力控制PCV 或或或或 容量控制容量控制VCV PCV优点优点优点优点:人机协调性好人机协调性好人机协调性好人机协调性好,易限制气道峰压和易限制气道峰压和易限制气道峰压和易限制气道峰压和 有利于气体交换。有利于气体交换。有利于气体交换。有利于气体交换。缺点缺点缺点缺点:不能保证恒定潮气量不能保证恒定潮气量不能保证恒定潮气量不能保证恒定潮气量。VCV优点：是能保证恒定潮气量。优点：是能保证恒定潮气量。优点：是能保证恒定潮气量。优点：是能保证恒定潮气量。一些困惑的问题：一些困惑的问题：一为什么全麻机械通气常用单一模式？一、为什么全麻机械通气常用单一模式？二、机械通气后肺发生了什么？二、机械通气后肺发生了什么？三、目前什么可以保护术中肺功能？三、目前什么可以保护术中肺功能？一、自主呼吸状态的通气血流分一、自主呼吸状态的通气血流分布特征布特征 肺通气分布特征：肺通气分布特征：Milic-Emili J JAppl Physiol 1986;21:749-59Milic-Emili J JAppl Physiol 1986;21:749-59大部分气体首先大部分气体首先进入肺低垂部进入肺低垂部,与跨肺压（肺泡与跨肺压（肺泡和胸腔之间）的和胸腔之间）的压力容量梯度相压力容量梯度相关关。功能残气量（功能残气量（FRCFRC）下降会加速低垂部气道闭合）下降会加速低垂部气道闭合 体位是重要因素体位是重要因素体位是重要因素体位是重要因素 （FRCFRCFRCFRC平均值平均值平均值平均值2.5L,2.5L,2.5L,2.5L,站立与平卧、侧卧或俯卧体位差站立与平卧、侧卧或俯卧体位差站立与平卧、侧卧或俯卧体位差站立与平卧、侧卧或俯卧体位差0.7-0.8L0.7-0.8L0.7-0.8L0.7-0.8L）性别、年龄、体重指数和肺部疾病等性别、年龄、体重指数和肺部疾病等性别、年龄、体重指数和肺部疾病等性别、年龄、体重指数和肺部疾病等 Leblanc P etc J Appl Leblanc P etc J Appl physiol 1970;28:448-51physiol 1970;28:448-51肺灌注分布特征：依靠肺循环驱动压力肺灌注分布特征：依靠肺循环驱动压力 和受血管阻力影响和受血管阻力影响 心脏功能与肺血流分布心脏功能与肺血流分布心脏功能与肺血流分布心脏功能与肺血流分布 肺低垂部血管阻力较低（动物实验）肺低垂部血管阻力较低（动物实验）肺低垂部血管阻力较低（动物实验）肺低垂部血管阻力较低（动物实验）人的肺血流特征仍不清楚人的肺血流特征仍不清楚人的肺血流特征仍不清楚人的肺血流特征仍不清楚 Hedenstierna G,etc J Appl Hedenstierna G,etc J Appl Physiol 1979;46:278-87Physiol 1979;46:278-87二、机械通气状态的通气血流分布特征二、机械通气状态的通气血流分布特征 肺通气分布特征：肺通气分布特征：麻醉和肌肉松弛药会麻醉和肌肉松弛药会麻醉和肌肉松弛药会麻醉和肌肉松弛药会进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少FRC 0.4-FRC 0.4-FRC 0.4-FRC 0.4-0.5L;0.5L;0.5L;0.5L;小气道闭合面积增大，小气道闭合面积增大，小气道闭合面积增大，小气道闭合面积增大，90%90%90%90%麻醉病人出现肺不张，麻醉病人出现肺不张，麻醉病人出现肺不张麻醉病人出现肺不张，分流增加。分流增加。分流增加。分流增加。吸入高氧浓度吸入高氧浓度吸入高氧浓度吸入高氧浓度会加速肺不张形成会加速肺不张形成会加速肺不张形成会加速肺不张形成1 1、Hedenstierna G,etc Monaldi Arch Chest Hedenstierna G,etc Monaldi Arch Chest 1994;49:315-22,Eur J Anesthesiol 1994;49:315-22,Eur J Anesthesiol 1998;15:387-901998;15:387-902 2、Edmark L,etc Anesthesiology 2003;9828-33Edmark L,etc Anesthesiology 2003;98:28-33机械通气（机械通气（IPPVIPPV）时气体首先进入肺上部，）时气体首先进入肺上部，主要因素是气道闭合和肺不张。主要因素是气道闭合和肺不张。肺灌注分布特征肺灌注分布特征自主呼吸麻醉病人的肺血流分布与清醒时大致相同；自主呼吸麻醉病人的肺血流分布与清醒时大致相同；自主呼吸麻醉病人的肺血流分布与清醒时大致相同；自主呼吸麻醉病人的肺血流分布与清醒时大致相同；机械通气和高通气压力会阻碍肺静脉回流和增加血管机械通气和高通气压力会阻碍肺静脉回流和增加血管机械通气和高通气压力会阻碍肺静脉回流和增加血管机械通气和高通气压力会阻碍肺静脉回流和增加血管阻力；阻力；阻力；阻力；通气压力迫使更多血流向肺低垂部；通气压力迫使更多血流向肺低垂部；通气压力迫使更多血流向肺低垂部；通气压力迫使更多血流向肺低垂部；PEEPPEEPPEEPPEEP可减少肺不张，但使分流增加。可减少肺不张，但使分流增加。可减少肺不张，但使分流增加。可减少肺不张，但使分流增加。West JB.Int Rev Physiol 1977;14:83-106West JB.Int Rev Physiol 1977;14:83-106Tokics L,etc.Anesthesiology 1987;66:157-67Tokics L,etc.Anesthesiology 1987;66:157-67在侧卧位，在侧卧位，在侧卧位，在侧卧位，2/32/32/32/3肺血流在下侧肺，但通气常有限制；肺血流在下侧肺，但通气常有限制；肺血流在下侧肺，但通气常有限制；肺血流在下侧肺，但通气常有限制；用用用用PEEPPEEPPEEPPEEP，迫使更多的血流会流入下侧肺；，迫使更多的血流会流入下侧肺；，迫使更多的血流会流入下侧肺；，迫使更多的血流会流入下侧肺；PEEP10cmH2OPEEP10cmH2OPEEP10cmH2OPEEP10cmH2O，上侧肺，上侧肺，上侧肺，上侧肺20%20%20%20%血流，血流，血流，血流，下侧肺下侧肺下侧肺下侧肺80%8080%80%血流血流血流血流 Hedenstierna G,etc Anesthesiology 1984;61:369-76 Hedenstierna G,etc Anesthesiology 1984;61:369-76三、改善全麻期间肺功能的策略三、改善全麻期间肺功能的策略（一）麻醉应成为器官保护的重要手段（一）麻醉应成为器官保护的重要手段1 1、麻醉会损伤器官和损害器官功能、麻醉会损伤器官和损害器官功能 2 2、麻醉会造成病理生理过程（气管痉挛、气道、麻醉会造成病理生理过程（气管痉挛、气道 分泌物增多、通气血流比例失调、肺不张，分泌物增多、通气血流比例失调、肺不张，血压不稳定、心血管反应、心功能改变等）血压不稳定、心血管反应、心功能改变等）（二）改变全麻机械通气的模式（二）改变全麻机械通气的模式1 1 1 1、绝大部分的麻醉医师单纯用、绝大部分的麻醉医师单纯用、绝大部分的麻醉医师单纯用、绝大部分的麻醉医师单纯用IPPVIPPVIPPVIPPV，大部分麻醉机，大部分麻醉机，大部分麻醉机，大部分麻醉机只有只有只有只有IPPVIPPVIPPVIPPV模式模式模式模式2 2 2 2、容量控制模式、容量控制模式、容量控制模式、容量控制模式 vs vs vs vs 压力控制模式压力控制模式压力控制模式压力控制模式3 3、气道压力释放通气（、气道压力释放通气（APRVAPRV）模式）模式（1 1 1 1）APRV I:E=3:1APRV I:E=3:1APRV I:E=3:1APRV I:E=3:1（2 2 2 2）萎陷肺泡反复开放的剪切力会增加肺泡损伤，）萎陷肺泡反复开放的剪切力会增加肺泡损伤，）萎陷肺泡反复开放的剪切力会增加肺泡损伤，）萎陷肺泡反复开放的剪切力会增加肺泡损伤，APRVAPRVAPRVAPRV可维持呼气末气道压力和肺泡张力。可维持呼气末气道压力和肺泡张力。可维持呼气末气道压力和肺泡张力。可维持呼气末气道压力和肺泡张力。Wrigge H,etc Anestheiology 2003;99:376-84 Wrigge H,etc Anestheiology 2003;99:376-844 4、双水平气道正压（、双水平气道正压（BiPAPBiPAP）通气模式）通气模式（1 1 1 1）BiPAP I:E=1:1BiPAP I:E=1:1BiPAP I:E=1:1BiPAP I:E=1:1（2 2 2 2）BiPAP vision BiPAP vision BiPAP vision BiPAP vision 涡轮式通气机涡轮式通气机涡轮式通气机涡轮式通气机（3 3 3 3）快速提升送气压力（）快速提升送气压力（）快速提升送气压力（）快速提升送气压力（0.010.010.010.01秒）秒）秒）秒）（4 4 4 4）可调节吸气相和呼气相气流压力）可调节吸气相和呼气相气流压力）可调节吸气相和呼气相气流压力）可调节吸气相和呼气相气流压力（5 5 5 5）气流追踪系统，）气流追踪系统，）气流追踪系统，）气流追踪系统，6ml6ml6ml6ml变化触发转换，变化触发转换，变化触发转换，变化触发转换，保护自主呼吸和膈肌功能保护自主呼吸和膈肌功能保护自主呼吸和膈肌功能保护自主呼吸和膈肌功能（6 6 6 6）改善通气血流分布和气体交换）改善通气血流分布和气体交换）改善通气血流分布和气体交换）改善通气血流分布和气体交换 G.YuG.YuG.YuG.Yu，etc BJA 2006etc BJA 2006etc BJA 2006etc BJA 2006；96969696：143-46143-46143-46143-46四、改善全麻肺功能的机制四、改善全麻肺功能的机制1 1 1 1、全麻机械通气模式的合理性、全麻机械通气模式的合理性、全麻机械通气模式的合理性、全麻机械通气模式的合理性 IPPV-BiPAP IPPV-BiPAP IPPV-BiPAP IPPV-BiPAP 保护自主呼吸和膈肌功能保护自主呼吸和膈肌功能保护自主呼吸和膈肌功能保护自主呼吸和膈肌功能2 2 2 2、膈肌是最主要的呼吸机、膈肌是最主要的呼吸机、膈肌是最主要的呼吸机、膈肌是最主要的呼吸机 3.3.3.3.膈肌不同的运动形式膈肌不同的运动形式膈肌不同的运动形式膈肌不同的运动形式 影响了气体交换影响了气体交换影响了气体交换影响了气体交换4 4 4 4.膈肌麻痹会造成肺不张膈肌麻痹会造成肺不张膈肌麻痹会造成肺不张膈肌麻痹会造成肺不张无论是自主呼吸还是无论是自主呼吸还是机械通气，气道内压机械通气，气道内压相近，但胸腔内压在相近，但胸腔内压在上、下部不同。上、下部不同。膈肌活动促使肺泡开膈肌活动促使肺泡开放，减少肺不张，放，减少肺不张，改善通气血流比例改善通气血流比例失调。失调。五、我们可以做些什么？五、我们可以做些什么？1.1.1.1.选择压力通气模式选择压力通气模式BiPAPBiPAP2.2.2.2.不要太高的吸入氧浓度不要太高的吸入氧浓度3.3.3.3.必须监测血气分析必须监测血气分析4.4.4.4.合理应用肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药5.5.5.5.保持膈肌活动的机械通气保持膈肌活动的机械通气6.6.连续监测心输出量（连续监测心输出量（COCO）7.7.合理液体容量管理合理液体容量管理8.8.少用（不用）血管活性药物少用（不用）血管活性药物9.9.关注术后镇痛药对呼吸驱动的影响关注术后镇痛药对呼吸驱动的影响 THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION