8.1术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程.doc

8.1术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程

术后镇痛
规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，
术后镇痛的基本原则
1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。
2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。
3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。
7、预防和处理相关并发症。
具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2　＜90%，不供氧时SpO2　＜85%；呼吸频率＜10次/分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。
术后镇痛评估
一、术后疼痛评估
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。
（一）疼痛强度评分法
1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS)
一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)
用0～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛
3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS）
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛
4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。
0 2 4 6 8 10

无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
二、镇痛目标
疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。
三、镇痛药物
一、 非甾体类抗炎药
非选择性NSAID5和选择性COX2抑制剂，原则上所有NSAID5药物均可用于口服患者术后轻——中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。
用于术后镇痛的主要指征是：
① 中小手术后的镇痛
② 大手术与阿片类药物或曲马多联合。
二、 曲马多
为中枢镇痛药，与NSAIDs合用有效应协同作用。
三、 阿片类镇痛药
吗啡、芬太尼、舒芬太尼
四、局部麻醉药：常用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。
四、术后镇痛治疗方法的选择
术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA），采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术，不同方法的多模式镇痛。
患者自控镇痛（PCA）
一、采用PCA时，当阿片类药物的血药浓度小于最低有效浓度（MEAC）时患者即可自行给药进行镇痛，PCA给药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量。
不适合使用PCA镇痛患者：年纪过大或过小，精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的患者。
应在术前告知患者PCA的使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛治疗中的作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。
二、PCA技术参数
包括负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量以及连续背景输注量。
1.负荷剂量：给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有效镇痛浓度，使患者的疼痛迅速缓解。
2.单次给药剂量：术后患者每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。单次给药剂量过大或过小有可能导致并发症，镇痛效果欠佳，如患者积极按压PCA泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加25%~50%，如果患者出现过度镇静，则应将剂量减少25%~50%。
3.锁定时间：术后该段时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应，锁定时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证PCA安全用药。
4.最大给药剂量：最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置的另一保护性措施。
5.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可减少患者的PCA给药次数，降低镇痛药物的最高血药浓度，减少副作用，改善镇痛效果。
三、PCA的分类
PCA依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。
不同种类的PCA给药量、锁定时间和选用药物等方面均有所不同。
术后硬膜外镇痛
一、适应症
1.胸部或腹部手术的患者。
2.下肢手术后需要早期肢体活动患者（包括主动与被动的肢体锻炼）
3.未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗的患者。
4.特别适用于心功能或肺功能不全的患者。
二、禁忌症
① 患者拒绝接收。
② 凝血功能障碍患者
③ 目前正在或准备接收低分子肝素（LMWH）治疗的患者
④ 菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者
⑤ 存在脊柱疾患的患者
局麻药和阿片类药及和NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定的范围内，硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在剂量——反应关系、这种剂量——镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味的大剂量以致引起严重的并发症。
患者PCEA，确定PCEA的单次剂量及锁定时间需要考虑的因素：患者的病情、手术部位、穿刺节段以及药物的脂溶性、药物起效时间和药物镇痛作用的持续时间等。
多模式镇痛
根据不同类型手术术后所引起的疼痛强度实施多模式镇痛。

术后镇痛相关记录
医务人员记录病人镇痛前后生命体征改变，镇痛效果，副作用及处理方法和结果。术后镇痛药的配方和给药记录表，可参考表一，术后镇痛效果随访记录表见表二，常见副作用的处理原则见表三。
表一：术后镇痛药的配方和给药记录表
术前
镇痛药
药物名称

剂量

给药时间

术后
镇痛
配方
镇痛药
药物名称

浓度或剂量

镇痛药
药物名称

浓度或剂量

其他
药物名称

浓度或剂量

术后
镇痛
模式
负荷量（ml）

持续输注（背景）量（ml/h）

冲击（单次追加）剂量（ml）

锁定时间（min）

开始-结束治疗时间

给药总量（ml）

表二：术后镇痛效果随访记录表(1)
镇痛方案：PCEA( ),PCIA( ),其他 __________________

随访时间
视觉评分（VAS）
镇静评分
(RAMSAY)
恶心
呕吐
瘙痒
其他
静止
运动

有/ 无
有/ 无
有 / 无

术后镇痛效果随访记录表(2)
镇痛方案：PCEA( ),PCIA( ),其他 _______________
镇痛配方：________________________________________________
首剂____ml;持续给药速度 _____ml;单次追加量_____ml;锁定时间_____min
痛觉评分（VAS）
镇静评分
(RAMSAY)
神经系统（意识）
循环系统稳定
尿潴留
恶心
呕吐
瘙痒
其他
静止
运动

清醒
嗜睡
昏迷
是/否
有/ 无
有/ 无
有/ 无

随访时间 ： 年 月 日

表三： 副作用处理原则

镇静
评分=3
立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生
呼吸
呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%
立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，静注纳络酮，每次0.1～0.2mg， 直至呼吸率＞8次／min，SpO2＞90%
循环
血压或心率变化＞±30%基础值
消除原因，对症处理
恶心、呕吐

地塞米松2.5 mg bid 或甲泼尼龙20mg bid 或氟哌啶1～1.5mg／d 或5-HT3 受体阻滞剂
瘙痒
VAS 评分≥4
抗组胺药或小剂量纳络酮（<0.05 mg） 或布托啡诺1mg
运动障碍
评分≥1
停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物和方法是否恰当，排除其它可能原因并严密观察病情。
感觉异常
有
尿潴留
有
对症处理

常用术后镇痛配方
（1） 常用PCIA 药物的推荐方案：
表四 PCIA 的推荐方案
药物（浓度）
负荷剂量
Bolus 剂量
锁定时间
持续输注
吗啡（1mg/ml）
1-4mg
1-2mg
5-15min
0.5-1mg/h
芬太尼（10μg/ml）
10-30μg
10-30μg
5-10min
0-10μg/h
舒芬太尼（2μg/ml）
1-3μg
2-4μg
5-10min
1-2μg/h
布托啡诺
0.5-1mg
0.2-0.5mg
10-15min
0.1-0.2mg/h

（2）PCEA 适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表五）。

表五 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
局麻药\阿片药
布比卡因0.1%～0.15%
罗哌卡因0.1％～0.2%
舒芬太尼0. 3～0.6ug/ml
芬太尼2～4ug/ml
PCEA 方案
首次剂量6～10 ml

维持剂量4～6 ml/h

冲击剂量4～6 ml

锁定时间20～30 min

最大剂量12 ml/h

表六 常用的口服NSAIDs类药物
药物
每日最大剂量（mg）
每次剂量（mg）
次/日
缓释布洛芬（Ibuprofen）
2400—3600
400—600
1—2
缓释双氯芬酸（Diclofenac）
75—150
25—50
1—2
美洛昔康（Meloxicam）
7.5--15
7.5—15
1
氯诺昔康（Lornoxicam）
24
8
3
塞来昔布（Celecoxib）
200--400
100--200
1--2

表七 注射用NSAIDs类药物
注射液
剂量范围
（mg）
起效时间（min）
维持时间（h）
用法和用量
氯诺昔康（Lornoxicam）
8—24
20
3—6
IV:8mg/次，2—3次/日，日剂量不应超过24mg
酮洛酸（Ketoprofen）
30—120
50
4—6
IM/IV:开始30mg/次，以后15mg-30mg/6h,最大量120mg/日，连续用药不超过2日
氟比洛芬酯（Flubiprofen Axetil）
50--200
15
8—12

IV:50mg/次，2-4次/日；也可50mg首剂，100—500mg/d
帕瑞昔布（Parecoxib）
40--80
7—13
12
IM/IV:首次剂量40mg，随后40mg/q12h,连续用药不超过3日

术后镇痛流程

观察镇痛效果及并发症
并发症处理
术后病人疼痛评估
制定镇痛方案及配方

进行分析、评价、总结，执行整改措施
科室质量与安全控制小组每月进行镇痛效果评定，提出整改措施

慢性疼痛治疗
慢性疼痛的共同临床特点主要表现为：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。慢性疼痛常常会伴有其他症状，如痛觉反应、情绪反应、内脏反应、躯体反应、运动功能障碍、自主神经功能障碍、反射丧失等。慢性疼痛特别是神经病理性疼痛患者均可出现不同程度的心理障碍，如焦虑，紧张、抑郁、情绪低落、失望情绪等。
1、 疼痛诊疗是麻醉科业务范围之一，三级医院及有条件的二级医院均应建麻醉科疼痛诊疗门诊。
2、 疼痛诊疗门诊工作必须有相关学科临床诊疗知识和技能的高年资麻醉科医师承担，医师相对固定，可定期轮换，以保持疼痛诊疗的业务连续性，必要时可增设护士1~2人。
3、 门诊应有固定的开设时间。
4、 疼痛门诊应分别设定诊察室和具有无菌条件的治疗室。
5、 疼痛门诊必须配备专供治疗和急救的药品、器械。做好药品和器械的整理、增补、保管和维护工作。
6、 关注病人心理障碍、药物依赖和毒副作用等情况。
7、 注重病史采集。
8、 治疗过程严格执行医疗安全规章制度和操作常规，有治疗方案和效果预测，可能发生的副作用、并发症向患者及家属告知，并征得同意。实施神经阻滞和微创治疗时签署知情同意书。
9、 治疗过程中，应密切观察病情演变情况和治疗效果，治疗后对患者应观察15~30min，留观到无全身异常反应和无神经功能障碍时才准许离院。、
10、 遇有疑难病例或操作意外时，应及时请上级医师或有关科室会诊，研究治疗方案，及时处理。
治疗原则
1、 药物治疗：单一药物治疗疼痛缓解率低，应合理的用药方案，应该是将针对不同疼痛机制的药物联合应用起到协同作用。
药物：阿片类镇痛药，非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、选择性5-羟色胺等。
2、 其它的治疗方法：物理疗法、心理疗法、中医中药、针灸疗法、经皮神经电刺激、介入疗法、微创治疗、外科手术治疗等多模式镇痛方法。
3、 多学科协作：在慢性疼痛诊疗过程中，由麻醉疼痛科医师、精神科医师、康复科医师以及护士和中医针灸治疗师等多学科协作治疗，可以明显提高治疗效果。

疼痛评估
常用的评估量表：视觉模拟量表、数字评价量表、语言评价量表、麦一吉疼痛问卷、神经病理性疼痛量表、神经病理性疼痛症状调查表、简明疼痛调查表、情绪评分表等。
慢性疼痛的评估非常重要，首先应重视患者的主观感受，但也必须对疼痛强度进行量化评估，还需要综合评估和动态评估，重视对患者的心理评估，那些合并严重心理障碍的慢性疼痛的患者，其人格障碍和认知类型与疼痛密切相关。
疼痛评估是疼痛有效管理的重要环节。
（一）疼痛强度评分法
1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS)
一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)
用0～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛
3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS）
将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛
4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）
0 2 4 6 8 10

无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。
附1：简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间：　 评估医师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？　　⑴是　　⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最剧烈）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解）　　 　　　　　　　　　　
9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

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