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小肾癌的保留肾单位手术并发症分析
【摘要】 目的 讨论分析保留肾单位的肾部分切除治疗小肾癌的并发症。方法 对34例小肾癌行保留肾单位的肾部分切除术，评估术后近期和远期并发症的发生情况。结果 34例手术均顺利完成，阻断时间10～28min，平均16min。术后继发性出血2例、漏尿3例、急性肾功能不全3例。平均随访28个月，2例因局部复发行根治性手术，1例出现远处转移而死亡，余未见复发或远处转移。结论 保留肾单位的肾部分切除对于小肾癌而言是一项安全的手术方法，尤其适合对侧合并肾脏疾病的患者。
　　【关键词】 肾细胞癌；手术治疗
　　近年来，随着CT、超声等诊断手段的发展和普及，早期无症状小肾癌(肿瘤直径＜4cm)的检出率得到显着提高，因此保留肾单位的肾部分切除术的适应证也逐渐被拓宽。由于保留肾部分切除手术可以获得与根治性肾切除术相类似的长期生存率，它的应用价值已经被肯定，目前讨论的重点转移到手术实施安全性方面。为了探讨小肾癌的保留肾单位手术在临床应用的安全性，笔者在1999年4月～2004年9月期间，行该手术34例，总结如下。
　　1 临床资料
　　一般资料 本组34例患者中，男27例，女7例；年龄25～67岁，平均46岁，左侧19例，右侧15例。肿瘤位于上极11例、中极13例、下极10例，肿瘤直径1～4cm，平均。所有患者手术前均接受CT或MRI检查，明确肾脏占位并进行分期本组病例分期均为T1N0M0。体检偶然发现无任何临床症状者25例(%)，无痛性血尿者4例(%)，腰痛者4例(%)，同时有无痛性血尿和腰痛症状者1例(%)。
　　手术方法 34例均采用经腰11肋手术入路。游离肾动静脉后，直接阻断肾动脉，肾静脉游离但先不阻断。肾蒂脂肪多或有粘连，游离困难者，无须将肾动静脉完全游离显露。血供阻断后，用尖刀距肿瘤～1cm切开肾实质，然后改用电刀或超声刀继续切开肾实质，将肿瘤及其表面的肾周脂肪组织一并切除。以3-0的可吸收线连续缝合修补破损的集合系统和明显的血管断端。创面基本干净后，稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳，观察有无明显喷射状出血。创面彻底缝扎止血后，用1-0的可吸收线间断缝合肾脏创面，先不打结，缝好后一并打结。缺损较大者，可将1～2块明胶海绵夹在创面之间，一并打结关闭创面。松开血管阻断钳观察动脉搏动情况和有无活动性出血。
　　结果 34例患者均顺利完成手术，手术时间88～190min，平均105min，术中阻断时间12～28min，平均18min。术后继发性出血2例，其中1例经保守治疗后得到控制，1例术后6h二次手术；术后漏尿3例，留置双J管2～3周后逐渐好转；术后出现急性肾功能不全3例(血肌酐＞300μmol/L)，行床边血透后，2周内均逐渐恢复。随访时间12～55个月，平均28个月(12～55个月)，1例患者出现远处转移而死亡，2例因局部复发行根治性肾切除，其余病例均未发现局部复发和远处转移迹象。
　　2 讨论
　　小肾癌一般是指肿瘤直径≤的肾癌。随着B超、CT的普及和健康普查的广泛开展，小肾癌确诊例数逐年上升。近年来对于小肾癌的手术治疗有两个发展趋势：(1)保留肾单位的肾部分切除术；(2)腹腔镜手术。肾部分切除术已从临床实验阶段过渡到对孤立肾肾癌患者(包括对侧肾功能不良或者无功能者)开展该项手术。而对于对侧肾肾功能正常的肾癌患者来说，只要适应证把握准确，也可对其实施肾部分切除术。目前保留肾单位的肾部分切除术已成为一个常规的标准手术方式被接受，其手术适应证的重点已从能否施行肾部分切除术转移到手术实施安全性方面。所谓的安全包括两方面含义：(1)手术操作中的生命安全；(2)无瘤手术的安全。
　　手术操作的安全性
　　术后急性肾功能不全 术后肾功能不全的主要原因是术中肾脏缺血再灌注损伤和肾单位的减少，一般孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者容易出现［1，2］。肾功能的损害与温缺血的时间和阻断的方式有关。动物实验提示＞30min的缺血将导致不可逆性的肾功能损害［3］，但孤立肾的温缺血耐受能力可能比正常肾脏要强［4］。血管阻断的方式与肾功能损伤的程度也有关系，以持续性单独肾动脉阻断对肾脏损伤的程度最小；相同的时间内，动静脉一起阻断的损伤更明显一些；间断性阻断肾动脉的损伤最大［5］。局部降温是保护肾功能最好的方法。一般将肾脏表面温度降到20℃～25℃可以将阻断时间延长到3h左右［6］，以满足手术的需要。对于孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者，应该在无瘤安全性和手术安全性方面做出权衡。一般对于此类患者做到肿瘤完整切除，切缘阴性即可，不能也不必要过多强调切缘的距离。术后的急性肾功能不全一般是一过性的，治疗上以血透为主。本组出现急性肾功能不全3例(血肌酐＞300μmol/L)，行床边血透后，2周内均恢复。
　　术后继发性出血 术后继发性出血是该术式的主要术后并发症之一，而且处理上非常棘手，多数需要再次手术或行介入治疗。该并发症对于孤立肾或对侧肾功能受损的患者是致命性的。继发性出血的原因多为创面止血不彻底，尤其是动脉出血未被有效的控制。因此，术中缝扎止血一定要确定，主要不能遗漏动脉出血，创面处理完毕后，应稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳，观察有无明显动脉性出血，这对于防止继发性出血十分关键。创面涂抹生物蛋白胶是否有助于减少渗血还有待于实验证实，但对动脉出血肯定无效。术后绝对卧床制动无实际意义，适当卧床休息即可。本组继发性出血2例，其中1例经保守治疗后控制，1例术后6h行二次手术。
　　术后尿漏 尿漏发生率在%～21%之间，肿瘤越小，发生率越低。Campbell等［7］认为，肿瘤直径＞4cm、内生性肾癌、肾门部肾癌患者术后尿漏的危险性增加。集合系统损伤的修复应在直视下进行，同时应仔细确认损伤的范围及数量本组术后漏尿3例，留置双J管2周左右逐渐好转。防范措施包括：术前充分了解肿瘤与集合系统的关系；术中仔细缝闭集合系统；闭合肾脏确实，缺损较大时，将1～2块明胶海绵夹在创面之间，一并打结关闭创面。引流管可延长至术后3～5天拔除，轻度漏尿者可保持引流通畅，并留置患侧双J管，一般2～3周后可自愈。
　　无瘤手术的安全性 人们对保留肾单位手术的主要疑虑是患侧肾脏术后局部肿瘤复发。局部复发的危险性主要取决于肿瘤大小、是否多中心生长、肿瘤发生部位、肿瘤边缘浸润程度等［8］，这些因素在术前是可以作出评价的，也可以通过术者的手术操作来降低这一危险性。理论上讲切缘距肿瘤越远，复发的可能性就越小。但是切缘过远，保留的肾单位过少，手术就失去了原有的意义。由于需要缝闭肾脏缺损，这样还会损失一部分肾单位。如果肿瘤直径较大(3～4cm)，而对侧肾脏合并其他病变时，一味强调切缘距离将无法保证术后的肾功能正常。有学者研究认为［9］，保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘10cm的正常肾实质。如果术前无法确定有否假包膜外癌灶，一般不宜施行单纯肿瘤剜除术。但最近的大量临床资料表明，只要切缘为阴性，肾部分切除术和贴近肿瘤剜除术的预后是相同的［8］，故不必刻意追求肿瘤周围正常肾组织的切除范围，更不必将切除范围规定在1～2cm的标准。本组术中切缘距肿瘤一般保持在～1cm左右。当肿瘤位于肾脏上下两极时，切缘距离可以保证在1cm左右。如果肿瘤位于中极或靠近肾蒂时，切缘距离只能保持在左右，但至少要保证将肿瘤完整的切除。本组中有2例因局部复发行挽救性根治性肾切除，均在1年内，考虑为肿瘤多灶性所致。但肿瘤多灶性所导致的术后局部复发并不能完全依靠扩大切缘距离来解决，手术适应证的把握有时更加重要。
　　保留肾单位的肾部分切除术在技术上已比较成熟，在手术指征(T1N0M0期的小肾癌)得到恰当把握后，其手术的安全性是有保障的。笔者认为T1N0M0的小肾癌，其保留肾单位的肾部分切除术在临床上有着重要的应用价值。
　　【参考文献】
　　1 Campbell SC,Novick AC,Streem SB,et　of renal cell carcinoma with coexistent renal artery　Urol,1993,150:808.
　　2 Hafez KS,Fergany AF,Novick　sparing surgery for localized renal cell carcinoma:lmpact of tumor size on patient survival,tumor recurrence and TNM　Urol,1999,162:1930.
　　3 Ward　of the optimum temperature for regional renal hypothermia during temporary renal　J Urol,1975,47:17.
　　4 Askari A,Novick AC,Stewart BH,et　treatment of renovascular disease in the solitary kidney:results in 43　Urol,1982,127:20.
　　5 Schefft P,Novick AC,Stewart BH,et　revascularization in patients with total occlusion of the renal　Urol,1980,124:184.
　　6 Fergany AF,Hafez KS,Novick　results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:10-year　Urol,2000,163:442.
　　7 Campbell SC,Novick AC,Streem SB,et　of nephron sparing surgery for renal　Urol,1994,151:1177.
　　8 Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED,et　urology,8th　York:Elsevier Science,2003,3003,3015.
　　9 李泉林，关宏伟，张丽芝.早期肾癌保肾手术切除范围的探讨.中华外科杂志，2003，41(2)：81-83.