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冷循环射频消融治疗胰腺癌的术后并发症及处理
【摘要】 目的 通过对冷循环射频消融治疗不能切除的胰腺癌的术后并发症分析，评估冷循环射频消融治疗不能切除的胰腺癌的安全性。方法 回顾性分析了28例不能切除胰腺癌实施冷循环射频消融术后的并发症及其处理方法。结果 冷循环射频消融治疗不能切除的胰腺癌术后并发胰瘘6例，发生率％，上消化道出血5例，发生率％，术后发热16例，发生率％，腹腔出血1例，发生率％，肠系膜上动脉血栓形成1例，发生率％。临床治愈率100％。所有患者均获得随访，存活12个月以上13例，最长者已达43个月，生活质量较好。结论 冷循环射频消融治疗胰腺癌是安全、可行的。
【关键词】 胰腺癌；射频消融；并发症
［Abstract］ Objective To evaluate the safety of radiofrequency ablation(RFA) in the treatment of unresectable pancreatic　A retrospective study was adopted to analyze management of complications following radiofrequency ablation in unresectable pancreatic cancer in 28　All the patients had received　cure rate was 100%.Pancreatic fistulas occurred in 6 cases(%)，gastrointestinal hemorrhage 5 cases(%)，postoperative pyrexia 16 cases(%)，abdominal bleeding 1 cases(%)，mesenteric thrombosis 1 cases(%),survival for more than 12 months was 13 cases，the longest reached 43 months，the quality of life was　Radiofrequency ablation is effective and safe for the treatment of unresectable pancreatic head cancer.
［Key words］ pancreatic cancer;radiofrequency ablation;complication
胰腺癌起病隐匿，发展迅速，因极易发生胰外浸润，使多数患者无法得到根治性切除，5年生存率不足5%，85%的患者在诊断后12个月内死亡，每年的胰腺癌新发病例数与死亡病例数几乎相等［1］。多数患者只能通过姑息性手术来解除胆道和十二指肠梗阻以延长生命，而针对肿瘤本身缺乏有效的治疗方法。射频消融(radiofrequency ablation，RFA)作为一种新的姑息性手术方法自1990年问世以来，目前治疗领域已从最初的肝脏肿瘤发展到肾、肺、肾上腺、骨、甲状腺、乳腺等实质性肿块。RFA治疗肝癌、肾癌及外周性肺癌的疗效和安全性均已得到许多临床中心的肯定［2］。但RFA对中晚期胰腺癌治疗的价值和安全性目前还在探索之中［3］。本文回顾性分析我院2003年7月～2007年8月对28例不能切除的胰腺癌施行射频消融治疗，取得了一定疗效。本文就其术后并发症及处理进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
　一般资料 选择我科2003年7月～2007年8月共收治不能根治性切除的胰腺癌患者28例，其中男17例，女11例。最小年龄40岁，最大年龄74岁，平均年龄62岁。肿瘤位于胰头部18例，位于胰体尾部10例。肿瘤直径为～ cm，平均直径 cm。肿瘤因侵犯肠系膜上血管、腹腔动脉或与腹后壁固定而不能切除，TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期。全部病例均术中穿刺活检，阳性26例，阴性2例，其中胰腺导管腺癌23例，腺泡细胞癌3例，另2例穿刺阴性者依据临床诊断为恶性肿瘤。临床主要表现为：有上腹部或腰背部隐痛19例，消瘦17例，黄疸16例。
　方法
　治疗方法 射频组患者均实施开腹手术。射频消融仪为美国RADIONICS医疗器材有限公司生产冷循环超能设备肿瘤系统，包括射频发生器、治疗电极、冷循环机等。基本原理：利用射频发生器发出射频波，激发组织细胞进行等离子振荡，离子间相互作用产生温度，最高可达到80 ℃～110 ℃，从而使肿瘤细胞发生凝固坏死，肿瘤周围的血管组织凝固而影响肿瘤供血，同时加热后细胞内酸性代谢产物堆积对肿瘤细胞具有杀伤作用。射频治疗前常规探查胰腺肿瘤与周围组织血管关系，周围淋巴结情况，有无远处转移，术中发现肝转移2例，术中进一步确定胰腺肿瘤不能手术切除后采用射频消融治疗。射频前对于胰头部肿瘤，应充分暴露胰头，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，完全松动十二指肠降部及胰头，术者用左手四指在胰后，大拇指在胰前方。胰体部肿瘤也应充分游离与周围组织分开。射频消融穿刺针选择单束，单束长度20 cm，裸露端长度为2 cm，在胰头表面选择合适的穿刺点1～2个，再从十二指肠降部侧方选择另一个穿刺点。直视下将治疗电极插入肿瘤中，胰头肿瘤每个点消融时间为6～10 min，胰体部肿瘤消融时间为10～12 min。各穿刺点消融范围之间尽可能有交叉，以减少三维空间上的漏空现象。射频治疗过程中，于肿瘤周围放置4℃左右的生理盐水减少射频过程中因温度过高对肿瘤以外其他血管与周围肠管的损伤。每个穿刺点射频完毕后，应先关闭冷水循环机，使电极温度升到90 ℃～100 ℃时将针道碳化1～2 min，最后缓慢拔出穿刺针，目的是防止针道出血和尽可能减少术后胰瘘的发生。对于有部分胰头癌合并黄疸或十二指肠不全梗阻的患者在射频治疗结束后，加做胆肠吻合和(或)胃空肠吻合术。术中于胰腺肿瘤射频点附近常规放置乳胶引流管1～2根，并于穿刺胰腺肿瘤表面喷涂生物蛋白胶。
　术后处理 手术后按胰腺手术常规处理，给予禁食水，持续胃肠减压，高营养支持，抗炎补液等治疗。术后常规用生长抑素液体50 ml以上的2例，发生率％。另4例腹腔引流液少于50 ml。均给予持续生长抑素治疗，每日引流液少于20 ml后并逐步退管的方法，术后1个月内均获得治愈。
　上消化道出血 本组发生5例，发生率为％，均为胰头癌病例。其中2例为凶险性出血，出血量达2 000 ml以上。1例于术后14天出现凶险性上消化道出血，胃镜系十二指肠黏膜糜烂出血，给予保守治疗不佳，急诊手术直视下缝扎止血＋胃空肠吻合术而获痊愈。1例系十二指肠球部溃疡出血，既往有十二指肠溃疡病史，经输血、持续给予洛赛克，及胃管注入冻干凝血酶而获治愈。另3例表现为黑便，血红蛋白下降，给予抑酸药物治疗后好转。
　腹腔出血 本组发生1例，发生率为％。系胰体癌射频消融治疗术后第9天出现胰瘘，每日约100～200 ml，给予善宁抑制胰液分泌，每日胰瘘量逐渐减少。术后第21天从腹腔引流管有血性液体约50 ml引出。给予静脉用止血药物及局部用凝血酶等药物，效果均不佳，腹腔出血量逐渐增加，并有血凝块引出，每日量达200 ml鲜红色血液立即经DSA检查诊断脾动脉主干巨大假性动脉瘤形成。行超选择性脾动脉栓塞术治疗后出血停止而痊愈出院。
　肠系膜上动脉血栓形成 本组发生1例，发生率为％。系胰颈体癌射频消融治疗术后第2天出现突发的剧烈腹部绞痛，伴有频繁的呕吐。经超声提示肠系膜上动脉血栓形成可能，给予罂粟碱治疗效果不佳。以后腹痛转为持续性，肠鸣音逐渐减弱。遂急诊剖腹探查，发现肠系膜上动脉血栓形成，坏死小肠约2 m，予以切除。术后予以营养支持治疗后痊愈出院。
　术后发热 本组发生16例，发生率为％。3例出现寒战、高热，体温最高达39 ℃～40 ℃，均系行胆囊空肠吻合术后病例，经给予抗炎、对症处理，1～2周左右均恢复正常。另13例体温均低于 ℃，5～7天体温均恢复正常。
　其他并发症 脂肪泻1例，经口服胰酶肠溶胶囊后好转。胆瘘3例，系胆肠吻合口愈合不佳所致，未经特殊治疗，逐渐引流液减少，采取逐步退管的方法获痊愈。
　术后生存情况 所有患者均获得随访，28例患者术后全部生存，最短存活时间6个月，最长存活时间43个月，到目前为止，已死亡14例，存活1年以上13例，其中存活2年以上3例，3年以上1例。14例死亡患者中，1例术后6个月因出现急性肺栓塞而死亡，其余13例均死于癌肿发生广泛转移引起的多器官功能衰竭。
　　3 讨论
胰腺癌是一种凶险的恶性肿瘤，近年来其发生率呈明显上升趋势，病死率居高不下。近30年来发病率已增长3～7倍，美国发病率达10/10万人，我国发病率为/10万人。目前外科手术治疗仍是治疗胰腺恶性肿瘤的唯一可能的治愈方法。加上放疗、化疗、免疫生物治疗等综合治疗是胰腺恶性肿瘤患者获得长期存活的唯一希望［4］。但由于胰腺肿瘤位置在病理、解剖上的特殊性，使得胰腺癌早期症状隐蔽且缺乏特异性。由于早期诊断率低，同时胰腺恶性肿瘤有明显的向周围神经和血管浸润，并极易经血运和淋巴系统发生转移的特点，大多数患者已丧失了根治性切除手术的最佳机会。80％以上患者确诊时只能通过姑息性手术来解除胆道和十二指肠梗阻以延长生命［5］。
冷循环射频消融技术是一项新的技术，在治疗肝癌、肾癌和肺癌等实体肿瘤上已经取得了较为满意的效果［6，7］。部分学者［8，9］已尝试将其用于晚期胰腺癌的治疗，并取得了一定的疗效。但与肝癌相比，胰腺癌射频消融治疗的并发症相对多且凶险，因而不能广泛应用。从本文资料可以看出，胰腺癌射频消融治疗后的主要并发症,(1)胰瘘：胰瘘的发生率约为20％左右，均为低流量瘘，3～4周均可自行愈合。我们发现胰瘘均发生在射频点位多，且射频时间均为达到10 min的患者。因而我们认为胰瘘是可控的。我们采取加热针道，穿刺处涂医用生物胶及术后常规应用生长抑素，使胰瘘易于控制，获得好的预后。(2)上消化道出血：据国内报道，使用射频治疗的胰腺癌患者围术期死亡率为25％，其中有3例死于凶险性上消化道大出血，原因在于射频治疗导致门静脉血栓形成。我们经胃镜证实了2例凶险性上消化道大出血的原因，1例为十二指肠降部黏膜糜烂出血，经二次开腹手术才得以止血。考虑因该患者肿瘤大，射频点位多，射频时间长，导致了十二指肠壁的热损伤，出现黏膜的缺血、坏死及脱落而导致大出血。另1例患者既往有十二指肠球部溃疡病史，胃镜也证实为十二指肠球部溃疡出血，经保守治疗而治愈。运用冷循环射频消融技术的射频组最严重的并发症是凶险性上消化道大出血，也是最容易导致患者围术期死亡的原因。(3)腹腔出血：本组中1例为胰体癌射频消融治疗术后21天出现腹腔出血，经DSA检查诊断脾动脉主干巨大假性动脉瘤形成。出现原因考虑为射频治疗过程中脾动脉受到热损伤，同时因合并有胰液的腐蚀，最终导致脾动脉穿孔，形成假性动脉瘤。因及时行超选择性脾动脉栓塞术，使患者避免大出血，而痊愈出院。分析原因可能有以下因素有关：因肿瘤大，术者为追求消融固化彻底，往往会多方向穿刺，而且射频时间延长。虽然将瘤块固化彻底，但也引起了较为严重的并发症。(4)肠系膜上动脉血栓形成：因肿瘤位于胰腺颈部，接近肠系膜上动脉，射频治疗热损伤使动脉内膜受损，从而形成肠系膜上动脉血栓。及时的诊断及手术探查挽救了患者生命。(5)术后发热：射频治疗后多有发热情况，体温均低于39 ℃，予以对症处理，5～7天体温均恢复正常。胆囊空肠吻合术后，体温最高可达39 ℃～40 ℃，可能为逆行感染所致。
虽然所有患者均获得治愈，我们从中获得经验是：胰腺周围的游离，特别是胰头部的充分游离：一方面在RFA治疗前尽可能充分游离胰腺周围组织，对于位于胰头部的肿瘤更应如此，将肿瘤置于手控的范围会更清楚射频的范围。外周组织的低温保护：在RFA治疗过程中，在肿瘤周围倒入4 ℃左右的冰盐水，并不断更换，使之周围一直保持较低的温度。可在腹腔内射频区域内注入4 ℃蒸馏水，并随时更换，有效降低胰腺周围组织温度，更好保护周围组织。射频针和射频部位、时间的选择：以往采取的射频消融功率和持续时间设置往往是根据肝脏肿瘤的模式设置的，而胰腺组织的阻抗、含水量和血供及与周围脏器紧密的毗邻关系与肝脏相比都有所不同。对胰腺射频参数设置不当可能是引起术后并发症的重要原因。我们选择单束的射频消融穿刺针，单束长度20 cm，裸露端长度为2 cm，消融范围为2 cm。将消融时间控制在6～10 min，肿瘤大于4 cm，选择3～5处行射频消融，肿瘤小于4 cm，选择2处行射频消融。据Spiliotis等［10］报道射频消融时间在6 min时，肿瘤内部温度已经达到90 ℃，足以使肿瘤热固化。术中可以用超声引导穿刺以避免大血管、胰管的损伤，从而可避免脾动脉及肠系膜上动脉的损伤。
综上所述，我们认为冷循环射频消融治疗不能切除的胰腺癌可明显提高患者生存率。虽然存在凶险性上消化道大出血、腹腔出血、肠系膜上动脉血栓等并发症，但我们认为其并发症是可以控制、治疗的，冷循环射频消融治疗不能切除的胰腺癌方法是安全的。
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