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支具在特发性脊柱侧凸治疗中的价值

　　脊柱侧凸是一种常见的脊柱畸形疾病，我国青少年脊柱侧凸的患者很多。国内分别对北京、天津两地的中小学生的脊柱侧凸的患病率作了调查，结果分别为%和%，这严重影响了青少年儿童的健康成长。由于手术治疗创伤太大、花费高且有一定的并发症。因此，对早期发现的没有手术指征的轻中度青少年特发性脊柱侧凸，支具治疗似乎是唯一有效的非手术方法〔1〕。

　　1 支具治疗的生物力学基础
　　HueterVolkmann定律也即骨骺压力法则认为：骨骺所受压力增加，骨的生长就会受到抑制；骨骺所受压力减小，骨的生长就会加速。支具治疗的生物力学原理是：侧凸顶椎区椎体凹侧生长终板负载减小，从而刺激侧凸凹侧区的椎体生长，促进椎体结构重建，从而达到控制或改善侧凸的目的，国内外一些学者对于支具的束带张力、衬垫压力及支具躯干界面应力等关系做了一系列研究。MacThiong等报道，对41例青少年特发性脊柱侧凸患者应用3种标准束带张力，测量支具作用于躯干全部区域的界面应力，结果发现，支具界面应力与相应效应区随着张力增加而增大，对于右胸弯，束带张力可以尽可能加至60 N、对于右胸弯左腰弯，最佳束带张力应接近40 N。Wong等发现，冠状面Cobbs角与束带张力、衬垫压力高度相关，提出对于脊柱矫形支具的生物力学功能评价应侧重于支具的紧张程度，以及衬垫的位置和方向是否正确。随着计算机三维有限元方法的引入，研究又有了新的思路。Ferier等通过MRI、CT结合有限元方法分析发现，脊柱顺应性与矫形效果相关，椎体间弹性模量与模拟支具模型所施加的力成比例关系：进一步提出，支具治疗的生物力学机理除了束带、衬垫外，还有其他因素参与其中共同达到支具中力的平衡。

　　2 支具治疗的有效性评估

　　支具治疗是目前脊柱侧凸保守疗法中应用最广泛的治疗方法。Lonstein等〔2、3〕回顾了1 020例行Milwaukee支具治疗的青少年特发性脊柱侧凸患者，将支具治疗结果与自然病程对照研究。结果显示：支具治疗可明显阻止脊柱侧凸的进展。Olafsson等〔4〕报告了Boston支具的疗效，认为该支具能较好的控制侧凸的加重。Price等〔5〕对Charleston支具进行研究，随访直到患者发育成熟。在98例患者中，有83%的患者侧凸达到稳定无须手术治疗。Nachemson等〔6〕报道了一项长期随访的前瞻性研究。对象为268名10～15岁特发性胸椎侧凸的女性患者，侧凸角度为25°～35°。将她们分为3组：第1组是非治疗组;第2组是接受电刺激治疗;第3组每天支具治疗至少20 h。结果显示：成功率分别为34%、33%、74%，第1组与第2组效果无明显差异：第3组效果明显优于自然病程组，统计学差异非常显着。Rowe〔7〕认为，每天穿戴支具超过23 h的疗效明显优于不治疗脊柱侧凸研究学会组织的多中心研究证实每天佩戴支具23 h在防止脊柱侧凸进展方面明显优于每天佩带8 h或16 h组。FernandezFeliberti等〔8〕观察了54例顺应性良好的支具治疗患者和47例未给予任何治疗的患者，两组在年龄、性别及脊柱侧凸程度上均具有可比性，结果表明，后者在侧凸角度加重方面3倍于支具治疗组。Korovessis等〔9〕对24例Risser征＜3的女性患者应用胸腰骶支具治疗的前瞻性研究结果显示：82%的胸弯和92%的腰弯均得到了控制。Trived等〔10〕对应用Charleston夜间支具治疗的42例患者进行了回顾性分析，结果表明60%患者侧凸进展＜5°，认为支具对侧凸治疗有一定价值。这一系列大规模的研究都验证了支具治疗是目前唯一有效的非手术治疗特发性脊柱侧凸的保守疗法。
　　支具主要适用于处于骨骼发育高峰期未成熟小儿的脊柱侧凸畸形〔11〕。不同类型支具治疗的有效性文献报道差异较大，Milwaukee支具的失败率为15%～53%、Charleston支具为17%～34%、TLSO支具为18%。Howard等〔12〕认为在控制畸形进展方面TLSO支具优于Milwauke和Charleston支具。Lonstein等报道，应用支具治疗脊柱侧凸获得的最佳效果是侧凸角度在20°～29°者。因此，对Cobbs角在25°～40°的病例，如果患儿处于生长期或畸形出现进行性加重，就应当立即使用支具，以获取最优的治疗效果，防止矫正时机丧失。Gavin等认为，脊柱侧凸发现越早，应用支具的机会就越多，就可防止严重的继发症状。李青等报道，由于早期轻度侧凸往往不易发现，等到就诊时侧凸已经进展到40°左右，此时往往已经失去了应用支具的最佳时机。因此，早期筛查及时佩带支具可减少重度侧凸患者的发生率。Keiser等报道应用Milwaukee支具治疗的300例侧凸患者，对其中123例随访了11个月，畸形平均矫正7°。他发现，对于侧凸程度不重，柔韧性较好，穿戴支具时间较长，胸弯及年轻的患者，效果较好。Edmonson等也报道了125例患者的支具治疗情况，平均随访22个月，结果腰弯、胸弯平均矫正6°，但他们认为那些没有按照治疗要求治疗的患者效果较差。Emans等对600例接受Boston支具治疗的患者中的295例进行了随访，患者的年龄包括10岁以下和15岁以上。结论为：初诊时侧凸＞40°者，支具治疗失败率将明显增加。朱泽章〔13〕等对77名应用支具治疗的AIS患者进行了随访，随访时间为24～60个月，平均30个月。在不同类型脊柱侧凸中，胸腰双主弯的初诊支具矫正率最高，为%;其顶椎旋转的矫正率也最高，为%；其侧凸进展率最低，为%。支具的矫正率随着Risser征的不同而呈现一定的变化趋势，表现为Risser征越小，支具矫正率越大。原发弯Cobbs角在20°～35°的支具矫正率大于Cobbs角超过35°的患者，且差异有显着的统计学意义。

　　3 支具治疗的负面影响
　　尽管种种研究表明支具治疗是有效的非手术治疗青少年特发性脊柱侧凸的方法，但是其存在一些负面影响也必须引起足够的重视并在制定治疗方案时予以综合考虑。Dickson在评价支具对AlS的治疗效果时发现，支具可影响一部分患者的心理，从而对支具治疗产生抵触情绪，导致患者对支具治疗的依从性降低，影响治疗效果，尤以Milwaukee支具最明显。Climent等比较了几种支具对患者心理的影响，结果发现，Milwaukee支具影响最大。因此建议使用对患者心理影响小的支具。
　　另外，胸廓畸形和肺功能影响也是不容忽视的方面。有报道表明：当侧凸合并胸椎前凸时，采用支具治疗会发生进行性的胸廓畸形，并明显影响肺功能。Katsaris等研究了Boston支具对肺功能的影响，发现患者穿戴支具后，肺活量、残气量、功能残气量和第1秒最大用力呼吸比率均有不同程度的下降，但它是即刻的并且可以代偿。因此认为，支具可引起即刻的、可预计的肺容积和肺顺应性的降低。Korovessis等报告，使用支具后病人的肺活量、用力肺活量、功能残气量等肺功能指标均较使用前下降。因此在使用支具时必须注意病人的选择，尤其是对于轻度胸椎侧凸的病人是否使用支具应慎重对待。但同时也认为，对于轻症者穿戴支具2年不会产生有害的影响。

　　4 存在的问题
　　虽然支具治疗被认为是目前唯一有效的应用最广泛的非手术治疗AIS的方法，但是在许多方面如矫形支具所需施加力的方向与大小、束带衬垫的压力大小、支具控制畸形进展的效果等作者仍然需要进一步研究和探讨。近年来，随着生物力学研究的迅猛发展，加上计算机三维有限元方法的引入，在不久的将来，可以在充分掌握患者脊柱三维生物力学特性的情况下，为其度身设计制作一套符合自身特点的能最大化发挥有效性避免并发症的支具，从而使
　　〔1〕 刘洋，李明.支具治疗特发性脊柱侧凸的生物力学的实践与论证［J］.中国临床康复，2004，8：72467247.
　　〔2〕 Korovessis P,Kyrkos C,Piperos G,et　of thoracolumbosacradrthosison spine deformities,trunkasymmetry and frontal lower rib cage in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine,2000,25,20642071.
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