内科护理学呼吸症状.pptx

第二章第二章 呼吸系统疾病病人的呼吸系统疾病病人的护理护理第一节第一节 呼吸系统疾病病人常见呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理症状体征的护理呼吸系统疾病常见症状有：呼吸系统疾病常见症状有：呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血咯血咯血一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰概念：咳嗽与咳痰概念：咳嗽咳痰是呼吸系统疾病最常见的咳嗽咳痰是呼吸系统疾病最常见的症状之一，是人体的一种反射性保护动作。症状之一，是人体的一种反射性保护动作。痰痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物。借助是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物。借助于支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌收缩及于支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作称为作称为咳嗽咳嗽。剧烈、持久的咳嗽是肺气肿形成的一个因素，可诱发剧烈、持久的咳嗽是肺气肿形成的一个因素，可诱发自发性气胸；频繁咳嗽常影响病人睡眠，消耗体力，不利自发性气胸；频繁咳嗽常影响病人睡眠，消耗体力，不利于疾病的康复。于疾病的康复。（一）护理评估（一）护理评估1、健康史、健康史呼吸道感染呼吸道感染 青壮年（肺结核、支气管扩张）青壮年（肺结核、支气管扩张）40岁以上（慢支、肺气肿、肺癌）岁以上（慢支、肺气肿、肺癌）肺部变应性疾病（接触粉尘）肺部变应性疾病（接触粉尘）药物副作用（卡托普利）药物副作用（卡托普利）咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰2、身体状况、身体状况(1)症状症状干咳或刺激性呛咳：干咳或刺激性呛咳：急性呼吸道感染、支气管炎、呼吸急性呼吸道感染、支气管炎、呼吸道异物、肺癌；道异物、肺癌；咳嗽多痰：咳嗽多痰：慢支、支气管扩张、肺脓慢支、支气管扩张、肺脓肿；肿；咳嗽时间：咳嗽时间：晨咳多见于慢支、支气管扩张；夜咳多见于晨咳多见于慢支、支气管扩张；夜咳多见于肺结核、心力衰竭；肺结核、心力衰竭；咳嗽音色：咳嗽音色：短轻咳见于干性胸膜炎、胸腹创伤；伴金属短轻咳见于干性胸膜炎、胸腹创伤；伴金属音咳嗽应警惕肿瘤；嘶哑性咳嗽见于声带炎或肿瘤压迫音咳嗽应警惕肿瘤；嘶哑性咳嗽见于声带炎或肿瘤压迫喉返神经；喉返神经；咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与体位：咳嗽与体位：支扩、肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关支扩、肺脓肿的咳嗽与体位改变有明显关系；脓胸伴支气管胸膜瘘时，在一定体位脓液进入瘘管系；脓胸伴支气管胸膜瘘时，在一定体位脓液进入瘘管时可引起剧烈咳嗽；时可引起剧烈咳嗽；痰液特征：痰液特征：白色黏痰见于慢性支气管炎；黄色脓性痰提白色黏痰见于慢性支气管炎；黄色脓性痰提示合并感染；血性痰见于支气管扩张、肺结核、肺癌；示合并感染；血性痰见于支气管扩张、肺结核、肺癌；痰量增多反映炎症在发展，痰量减少提示病情好转；若痰量增多反映炎症在发展，痰量减少提示病情好转；若痰量少全身中毒症状反而加重、体温升高，提示排痰不痰量少全身中毒症状反而加重、体温升高，提示排痰不畅；痰有恶臭提示厌氧菌感染畅；痰有恶臭提示厌氧菌感染咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（2 2）体征）体征）体征）体征 评估病人生命体征、精神状态、营养状况、皮肤颜色有无异评估病人生命体征、精神状态、营养状况、皮肤颜色有无异评估病人生命体征、精神状态、营养状况、皮肤颜色有无异评估病人生命体征、精神状态、营养状况、皮肤颜色有无异常。常。常。常。uu有无感染有无感染有无感染有无感染uu意识状态意识状态意识状态意识状态uu体重体重体重体重uu缺氧和缺氧和缺氧和缺氧和COCO2 2潴留潴留潴留潴留uu鼻翼煽动等鼻翼煽动等鼻翼煽动等鼻翼煽动等uu皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿uu异常呼吸运动异常呼吸运动异常呼吸运动异常呼吸运动uu胸廓异常胸廓异常胸廓异常胸廓异常uu触诊、叩诊、听诊异常触诊、叩诊、听诊异常触诊、叩诊、听诊异常触诊、叩诊、听诊异常咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（3）实验室及其他检查）实验室及其他检查u血、尿、粪常规检查血、尿、粪常规检查u影像学检查影像学检查u支气管镜支气管镜u肺功能检查肺功能检查u根据病情可选心电图、肝肾功能检查等根据病情可选心电图、肝肾功能检查等咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰3 3、心理心理心理心理社会状况社会状况社会状况社会状况uu长期咳嗽导致病人精神萎靡、食欲不振、睡眠障长期咳嗽导致病人精神萎靡、食欲不振、睡眠障长期咳嗽导致病人精神萎靡、食欲不振、睡眠障长期咳嗽导致病人精神萎靡、食欲不振、睡眠障碍；碍；碍；碍；uu体弱者易导致排痰困难；体弱者易导致排痰困难；体弱者易导致排痰困难；体弱者易导致排痰困难；uu慢性病咳嗽者易对治疗丧失信心。慢性病咳嗽者易对治疗丧失信心。慢性病咳嗽者易对治疗丧失信心。慢性病咳嗽者易对治疗丧失信心。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（二）护理诊断（二）护理诊断问题问题1 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效2 2、有窒息的危险、有窒息的危险、有窒息的危险、有窒息的危险3 3、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱、睡眠型态紊乱咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（三）护理目标（三）护理目标uu摄入足量液体，稀释痰液；摄入足量液体，稀释痰液；uu增加食欲，改善营养状况。增加食欲，改善营养状况。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（四）护理措施（四）护理措施1 1、休息与环境：、休息与环境：、休息与环境：、休息与环境：保持湿度保持湿度保持湿度保持湿度2 2、饮食护理：保证营养，多饮水、饮食护理：保证营养，多饮水、饮食护理：保证营养，多饮水、饮食护理：保证营养，多饮水3 3、病情观察：、病情观察：、病情观察：、病情观察：4 4、用药护理：、用药护理：、用药护理：、用药护理：5 5、对症护理、对症护理、对症护理、对症护理 促进有效排痰促进有效排痰促进有效排痰促进有效排痰(重点重点重点重点)6 6、心理护理：给予精神安慰。、心理护理：给予精神安慰。、心理护理：给予精神安慰。、心理护理：给予精神安慰。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰对症护理对症护理对症护理对症护理 促进有效排痰：促进有效排痰：促进有效排痰：促进有效排痰：指导病人有效咳嗽：病人指导病人有效咳嗽：病人指导病人有效咳嗽：病人指导病人有效咳嗽：病人深吸气后屏气深吸气后屏气深吸气后屏气深吸气后屏气3 3秒钟，用力秒钟，用力秒钟，用力秒钟，用力将痰咳出。可以有不同体将痰咳出。可以有不同体将痰咳出。可以有不同体将痰咳出。可以有不同体位。位。位。位。湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法湿化和雾化疗法 ：保持空：保持空：保持空：保持空气湿润，鼓励病人喝水气湿润，鼓励病人喝水气湿润，鼓励病人喝水气湿润，鼓励病人喝水15001500毫升毫升毫升毫升 天，有利于湿化痰液。天，有利于湿化痰液。天，有利于湿化痰液。天，有利于湿化痰液。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰胸部叩击：用手在肺区的胸部叩击：用手在肺区的胸部叩击：用手在肺区的胸部叩击：用手在肺区的胸部叩击，自下而上，使胸部叩击，自下而上，使胸部叩击，自下而上，使胸部叩击，自下而上，使痰液松动利于排出。（见痰液松动利于排出。（见痰液松动利于排出。（见痰液松动利于排出。（见书上插图）书上插图）书上插图）书上插图）体位引流：每体位引流：每体位引流：每体位引流：每1 12 2小时改变小时改变小时改变小时改变体位一次，利用重力作用，体位一次，利用重力作用，体位一次，利用重力作用，体位一次，利用重力作用，便于痰液引流。病情严重便于痰液引流。病情严重便于痰液引流。病情严重便于痰液引流。病情严重者禁用。者禁用。者禁用。者禁用。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液，意识不机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液，意识不机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液，意识不机械吸痰：适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。经病人口、鼻、气管插管或清或排痰困难者。经病人口、鼻、气管插管或清或排痰困难者。经病人口、鼻、气管插管或清或排痰困难者。经病人口、鼻、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。气管切开处进行负压吸痰。气管切开处进行负压吸痰。气管切开处进行负压吸痰。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（五）健康教育（五）健康教育n n原发病防治原发病防治原发病防治原发病防治n n寒冷季节，注意保暖寒冷季节，注意保暖寒冷季节，注意保暖寒冷季节，注意保暖n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n体育锻炼体育锻炼体育锻炼体育锻炼n n避免去空气污浊的场所避免去空气污浊的场所避免去空气污浊的场所避免去空气污浊的场所咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（六）护理评价（六）护理评价uu病人痰液是否容易咳出病人痰液是否容易咳出uu食欲是否改善食欲是否改善咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难呼吸困难呼吸困难：是指病人感到空气不足或呼吸费力，：是指病人感到空气不足或呼吸费力，：是指病人感到空气不足或呼吸费力，：是指病人感到空气不足或呼吸费力，出现呼吸用力、辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸出现呼吸用力、辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸出现呼吸用力、辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸出现呼吸用力、辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化的现象。呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化的现象。呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化的现象。呼吸频率、节律与呼吸深度均发生变化的现象。呼吸困难是临床上重要的症状和体征。困难是临床上重要的症状和体征。困难是临床上重要的症状和体征。困难是临床上重要的症状和体征。（一）护理评估（一）护理评估1 1、健康史、健康史、健康史、健康史起病缓急：突发；较急；较慢起病缓急：突发；较急；较慢起病缓急：突发；较急；较慢起病缓急：突发；较急；较慢有无诱因：过敏物质；体力活动有无诱因：过敏物质；体力活动有无诱因：过敏物质；体力活动有无诱因：过敏物质；体力活动年龄性别：儿童；青年；老年年龄性别：儿童；青年；老年年龄性别：儿童；青年；老年年龄性别：儿童；青年；老年用药情况：治疗后有无缓解用药情况：治疗后有无缓解用药情况：治疗后有无缓解用药情况：治疗后有无缓解肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2 2、身体状况、身体状况、身体状况、身体状况（1 1）症状：有无其他伴随症状，如咳嗽、胸痛、神志改变等；）症状：有无其他伴随症状，如咳嗽、胸痛、神志改变等；）症状：有无其他伴随症状，如咳嗽、胸痛、神志改变等；）症状：有无其他伴随症状，如咳嗽、胸痛、神志改变等；引起呼吸困难的体力活动程度。引起呼吸困难的体力活动程度。引起呼吸困难的体力活动程度。引起呼吸困难的体力活动程度。（2 2）体征：）体征：）体征：）体征：uu神志：神志：神志：神志：uu呼吸频率、深度和节律：呼吸频率、深度和节律：呼吸频率、深度和节律：呼吸频率、深度和节律：“三凹征三凹征三凹征三凹征”uu异常呼吸音：哮鸣音、湿罗音等异常呼吸音：哮鸣音、湿罗音等异常呼吸音：哮鸣音、湿罗音等异常呼吸音：哮鸣音、湿罗音等肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（3 3）实验室及其他检查：）实验室及其他检查：）实验室及其他检查：）实验室及其他检查：动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析X X胸片、胸片、胸片、胸片、CTCT肺功能测定肺功能测定肺功能测定肺功能测定肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难3 3、心理社会反应、心理社会反应、心理社会反应、心理社会反应进展、焦虑、恐惧等进展、焦虑、恐惧等进展、焦虑、恐惧等进展、焦虑、恐惧等肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（二）护理诊断（二）护理诊断问题问题1.1.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2.2.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力与日常活动时供氧不足，疲乏有关。与日常活动时供氧不足，疲乏有关。与日常活动时供氧不足，疲乏有关。与日常活动时供氧不足，疲乏有关。肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（三）护理目标（三）护理目标uu病人呼吸困难程度减轻；病人呼吸困难程度减轻；uu能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高提高肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（四）护理措施（四）护理措施1 1、环境与休息、环境与休息、环境与休息、环境与休息2 2、饮食护理、饮食护理、饮食护理、饮食护理3 3、病情观察（动态观察病情变化）、病情观察（动态观察病情变化）、病情观察（动态观察病情变化）、病情观察（动态观察病情变化）4 4、用药护理、用药护理、用药护理、用药护理肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难5 5、氧疗和机械通气、氧疗和机械通气、氧疗和机械通气、氧疗和机械通气氧疗氧疗氧疗氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸困难的一种最有效的治是纠正缺氧、缓解呼吸困难的一种最有效的治是纠正缺氧、缓解呼吸困难的一种最有效的治是纠正缺氧、缓解呼吸困难的一种最有效的治疗手段。疗手段。疗手段。疗手段。给氧方法和浓度根据病情而异：给氧方法和浓度根据病情而异：给氧方法和浓度根据病情而异：给氧方法和浓度根据病情而异：uu一般缺氧无一般缺氧无一般缺氧无一般缺氧无CO2CO2潴留（氧分压潴留（氧分压潴留（氧分压潴留（氧分压5050 60mmHg60mmHg）:用一般流用一般流用一般流用一般流量（量（量（量（2 24L4Lminmin）、浓度（）、浓度（）、浓度（）、浓度（29293737）给氧；）给氧；）给氧；）给氧；uu严重缺氧无二氧化碳潴留者（氧分压严重缺氧无二氧化碳潴留者（氧分压严重缺氧无二氧化碳潴留者（氧分压严重缺氧无二氧化碳潴留者（氧分压404050mmHg50mmHg）：间）：间）：间）：间歇高流量（歇高流量（歇高流量（歇高流量（4 46L6Lminmin）高浓度（）高浓度（）高浓度（）高浓度（45455353）给氧；）给氧；）给氧；）给氧；肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难uu缺氧伴缺氧伴缺氧伴缺氧伴CO2CO2潴留潴留潴留潴留（氧分压（氧分压（氧分压（氧分压 60mmHg60mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压，二氧化碳分压，二氧化碳分压 50mmHg50mmHg）,持续低流量持续低流量持续低流量持续低流量（1 1 2Lmin2Lmin）低浓度（）低浓度（）低浓度（）低浓度（2525 29%29%）给氧。）给氧。）给氧。）给氧。一般缺氧无一般缺氧无一般缺氧无一般缺氧无CO2CO2潴留潴留潴留潴留氧分压氧分压氧分压氧分压5050 60mmHg60mmHg一般流量一般流量一般流量一般流量2 2 4L4L minmin一般浓度：一般浓度：一般浓度：一般浓度：29372937 严重缺氧无严重缺氧无严重缺氧无严重缺氧无CO2CO2潴留潴留潴留潴留氧分压氧分压氧分压氧分压4040 50mmHg50mmHg间歇高流量间歇高流量间歇高流量间歇高流量4 4 6L6L minmin高浓度：高浓度：高浓度：高浓度：4545 5353 缺氧伴缺氧伴缺氧伴缺氧伴CO2CO2潴留潴留潴留潴留氧分压氧分压氧分压氧分压 60mmHg60mmHg，二，二，二，二氧化碳分压氧化碳分压氧化碳分压氧化碳分压 50mmHg50mmHg流量流量流量流量1 1 2Lmin2Lmin低浓度：低浓度：低浓度：低浓度：2525 29%29%汇总表：汇总表：肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难6、心理护理、心理护理 使病人情绪稳定使病人情绪稳定肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难（五）健康教育（五）健康教育1 1、疾病知识宣教、疾病知识宣教、疾病知识宣教、疾病知识宣教2 2、生活指导、生活指导、生活指导、生活指导肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难三、咯血三、咯血定义：咯血是呼吸系统疾病常见症状之一，是指喉定义：咯血是呼吸系统疾病常见症状之一，是指喉定义：咯血是呼吸系统疾病常见症状之一，是指喉定义：咯血是呼吸系统疾病常见症状之一，是指喉及以下呼吸道或肺组织出血，血液随咳嗽动作由及以下呼吸道或肺组织出血，血液随咳嗽动作由及以下呼吸道或肺组织出血，血液随咳嗽动作由及以下呼吸道或肺组织出血，血液随咳嗽动作由口腔排出的过程。咯血大多为呼吸和循环系统疾口腔排出的过程。咯血大多为呼吸和循环系统疾口腔排出的过程。咯血大多为呼吸和循环系统疾口腔排出的过程。咯血大多为呼吸和循环系统疾病引起。病引起。病引起。病引起。少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血易导致少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血易导致少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血易导致少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血易导致窒息或休克。窒息或休克。窒息或休克。窒息或休克。（一）护理评估（一）护理评估1 1、健康史：、健康史：、健康史：、健康史：呼吸系统疾病，心血管系统疾病，血液系统疾呼吸系统疾病，心血管系统疾病，血液系统疾呼吸系统疾病，心血管系统疾病，血液系统疾呼吸系统疾病，心血管系统疾病，血液系统疾病，急性感染疾病。病，急性感染疾病。病，急性感染疾病。病，急性感染疾病。2 2、身体状况：、身体状况：、身体状况：、身体状况：uu咯血量分级：咯血量分级：咯血量分级：咯血量分级：小量咯血小量咯血小量咯血小量咯血2424小时咯血量小于小时咯血量小于小时咯血量小于小时咯血量小于 100ml100ml中量咯血中量咯血中量咯血中量咯血2424小时咯血量小时咯血量小时咯血量小时咯血量 100500ml100500ml大量咯血大量咯血大量咯血大量咯血2424小时咯血量小时咯血量小时咯血量小时咯血量 500ml500ml；或一次咯血；或一次咯血；或一次咯血；或一次咯血100500ml100500ml反复大量咯血可导致低血容量休克或窒息。反复大量咯血可导致低血容量休克或窒息。反复大量咯血可导致低血容量休克或窒息。反复大量咯血可导致低血容量休克或窒息。咯血咯血u咯血与呕血的鉴别（可选）咯血与呕血的鉴别（可选）项目项目项目项目 咯咯咯咯 血血血血 呕呕呕呕 血血血血病因病因病因病因肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、心脏病肺脓肿、肺炎、心脏病肺脓肿、肺炎、心脏病肺脓肿、肺炎、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性消化性溃疡、肝硬化、出血性消化性溃疡、肝硬化、出血性消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胆管疾病胃炎、胆管疾病胃炎、胆管疾病胃炎、胆管疾病出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状咽部发痒、胸闷、咳嗽等咽部发痒、胸闷、咳嗽等咽部发痒、胸闷、咳嗽等咽部发痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐等上腹部不适、恶心呕吐等上腹部不适、恶心呕吐等上腹部不适、恶心呕吐等 出血方式出血方式出血方式出血方式咯出咯出咯出咯出呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状呕出，可呈喷射状血色血色血色血色鲜红鲜红鲜红鲜红咖啡色或暗红，偶鲜红咖啡色或暗红，偶鲜红咖啡色或暗红，偶鲜红咖啡色或暗红，偶鲜红血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应碱性碱性碱性碱性酸性酸性酸性酸性黑便黑便黑便黑便无，咽下血液时有无，咽下血液时有无，咽下血液时有无，咽下血液时有有，呕血停止后仍持续数天有，呕血停止后仍持续数天有，呕血停止后仍持续数天有，呕血停止后仍持续数天出血后症状出血后症状出血后症状出血后症状常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日无血痰无血痰无血痰无血痰咯血咯血体征：体征：体征：体征：有无贫血貌、消瘦、扁平胸、休克等有无贫血貌、消瘦、扁平胸、休克等有无贫血貌、消瘦、扁平胸、休克等有无贫血貌、消瘦、扁平胸、休克等实验室及其他基检查：实验室及其他基检查：实验室及其他基检查：实验室及其他基检查：血常规、胸部血常规、胸部血常规、胸部血常规、胸部X X检查或检查或检查或检查或CTCT、心电、心电、心电、心电图、痰涂片或痰培养等图、痰涂片或痰培养等图、痰涂片或痰培养等图、痰涂片或痰培养等3 3、心理、心理、心理、心理-社会状况社会状况社会状况社会状况缓解焦虑，评估社会支持系统缓解焦虑，评估社会支持系统缓解焦虑，评估社会支持系统缓解焦虑，评估社会支持系统咯血咯血（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题1 1、有窒息危险、有窒息危险、有窒息危险、有窒息危险 与意识障碍、大量咯血堵塞气道有关与意识障碍、大量咯血堵塞气道有关与意识障碍、大量咯血堵塞气道有关与意识障碍、大量咯血堵塞气道有关2 2、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧、焦虑或恐惧 与反复大咯血有关与反复大咯血有关与反复大咯血有关与反复大咯血有关咯血咯血（三）护理目标（三）护理目标uu病人咯血得到控制，不发生窒息；病人咯血得到控制，不发生窒息；病人咯血得到控制，不发生窒息；病人咯血得到控制，不发生窒息；uu病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理。病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理。病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理。病人情绪稳定，能积极配合治疗与护理。咯血咯血（四）护理措施（四）护理措施1 1、休息与环境：、休息与环境：、休息与环境：、休息与环境：卧床休息，肺卧床休息，肺卧床休息，肺卧床休息，肺TBTB者患侧卧位，非者患侧卧位，非者患侧卧位，非者患侧卧位，非TBTB者取者取者取者取健侧或平卧位，头偏向一侧。健侧或平卧位，头偏向一侧。健侧或平卧位，头偏向一侧。健侧或平卧位，头偏向一侧。2 2、饮食护理：、饮食护理：、饮食护理：、饮食护理：大咯血时暂禁食大咯血时暂禁食大咯血时暂禁食大咯血时暂禁食3 3、病情观察：、病情观察：、病情观察：、病情观察：观咯血量，监生命体征和意识观咯血量，监生命体征和意识观咯血量，监生命体征和意识观咯血量，监生命体征和意识4 4、对症护理：、对症护理：、对症护理：、对症护理：绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息吸氧吸氧吸氧吸氧咯血咯血窒息抢救护理窒息抢救护理窒息抢救护理窒息抢救护理：大咯血有窒息征兆时，立即取头低足：大咯血有窒息征兆时，立即取头低足：大咯血有窒息征兆时，立即取头低足：大咯血有窒息征兆时，立即取头低足高高高高4545俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背，嘱病人尽量俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背，嘱病人尽量俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背，嘱病人尽量俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背，嘱病人尽量将积血咯出。必要时用粗管道吸出血块等。病人不能屏将积血咯出。必要时用粗管道吸出血块等。病人不能屏将积血咯出。必要时用粗管道吸出血块等。病人不能屏将积血咯出。必要时用粗管道吸出血块等。病人不能屏气，否则加重窒息。气，否则加重窒息。气，否则加重窒息。气，否则加重窒息。应用脑垂体后叶素：应用脑垂体后叶素：应用脑垂体后叶素：应用脑垂体后叶素：先脑垂体后叶素先脑垂体后叶素先脑垂体后叶素先脑垂体后叶素510U510U加入加入加入加入50%GS 40ml50%GS 40ml中缓慢静注；然后，脑垂体后叶素中缓慢静注；然后，脑垂体后叶素中缓慢静注；然后，脑垂体后叶素中缓慢静注；然后，脑垂体后叶素101020U20U加入加入加入加入1010%GS 250GS 250ml中缓慢静滴。中缓慢静滴。中缓慢静滴。中缓慢静滴。镇静：镇静：镇静：镇静：可用小剂量镇静剂如可用小剂量镇静剂如可用小剂量镇静剂如可用小剂量镇静剂如地西泮地西泮地西泮地西泮5 51010肌注，止咳肌注，止咳肌注，止咳肌注，止咳剂剂剂剂可待因可待因可待因可待因。老年体弱者要慎重。老年体弱者要慎重。老年体弱者要慎重。老年体弱者要慎重。咯血咯血其他处理：其他处理：其他处理：其他处理：咯血量多者，输血；可经纤支镜局部注入咯血量多者，输血；可经纤支镜局部注入咯血量多者，输血；可经纤支镜局部注入咯血量多者，输血；可经纤支镜局部注入凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：备好吸引器、气管插管包和气管切备好吸引器、气管插管包和气管切备好吸引器、气管插管包和气管切备好吸引器、气管插管包和气管切开包等开包等开包等开包等休克护理：休克护理：休克护理：休克护理：出现休克时及时补液，做好相应护理出现休克时及时补液，做好相应护理出现休克时及时补液，做好相应护理出现休克时及时补液，做好相应护理5 5、心理护理：稳定情绪、心理护理：稳定情绪、心理护理：稳定情绪、心理护理：稳定情绪咯血咯血（五）健康教育（五）健康教育防治原发病，避免诱因，保持大便通畅。防治原发病，避免诱因，保持大便通畅。咯血咯血（六）护理评价（六）护理评价n n病人呼吸道是否通畅病人呼吸道是否通畅n n病人情绪是否稳定病人情绪是否稳定n n病人是否配合治疗与护理病人是否配合治疗与护理咯血咯血本节小结本节小结n n咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰是呼吸系统疾病最常见的症状，临床特是呼吸系统疾病最常见的症状，临床特征有助于疾病诊断，主要护理措施是协助排痰，征有助于疾病诊断，主要护理措施是协助排痰，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。n呼吸困难呼吸困难是呼吸系统疾病的重症表现，护理重点是呼吸系统疾病的重症表现，护理重点是保持呼吸道通畅和合理给氧。是保持呼吸道通畅和合理给氧。n咯血咯血的常见病因是呼吸系统疾病，大咯血导致最的常见病因是呼吸系统疾病，大咯血导致最严重后果是窒息，主要护理措施是密切观察和协严重后果是窒息，主要护理措施是密切观察和协助抢救窒息。助抢救窒息。谢谢！谢谢！