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植骨LCP钢板固定治疗长骨骨折不愈合的临床观察
【摘要】 【目的】评估植骨LCP钢板内固定治疗长骨骨折术后骨不愈合的疗效。【方法】对21例长骨干骨折术后骨不愈合患者，均采用植骨LCP钢板内固定治疗。【结果】所有患者获平均个月的随访，20例患者骨折愈合，骨折愈合时间平均为个月。并发症情况：桡神经损伤1例，骨折不愈合1例。【结论】植骨LCP钢板固定是治疗长骨骨折不愈合的有效方法之一。
【关键词】 骨折，不愈合/外科学； LCP钢板/治疗应用
四肢骨干骨折非常常见，其治疗虽较为容易，但仍有部分骨干不愈合发生，其中肱骨、股骨、尺骨、胫骨较为常见。骨折不愈合的治疗方法较多，手术治疗主要包括钢板、髓内钉和外固定架固定。钢板固定仍是骨折不愈合较理想的治疗方法之一，LCP钢板的出现更是扩大了钢板治疗骨折不愈合的应用范围。我科近年来运用植骨LCP钢板固定治疗长骨骨折术后骨不愈合21例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
　一般资料
我科自2005年1月至2007年12月对21例长骨干骨折术后骨不愈合的患者，均采用植骨LCP钢板内固定治疗。其中男13例，女8例；年龄最小19岁，最大67岁，平均年龄岁；骨不愈合类型：肥大型12例，萎缩型 9例，其中3例发生过骨髓炎；骨折部位：肱骨7例，股骨6例，胫骨5例，尺骨3例；原始损伤的致伤原因：交通伤12例，摔伤4例，机器绞伤1例，棍棒打伤1例，枪伤1例，掰腕用力致伤1例，坠落伤1例，其中4例为开放性骨折。所有患者均进行过手术治疗，既往手术次数平均为次,其中钢板固定12例，髓内钉固定6例，外固定架3例；骨折距末次手术时间为个月。所有骨折最终均采用植骨LCP钢板固定，2例胫骨开放骨折同时采用大腿前外侧带血管蒂皮瓣进行软组织修复。
　治疗方法
21例患者中，11例采用硬膜外腰椎联合麻醉，10例采用臂丛局部联合麻醉。根据初次手术情况，选择合适入路，暴露不愈合的骨折端，取出内固定，彻底清理骨折端的纤维增生组织及硬化部分，使骨折端新鲜化，修整断面，保留肥大骨痂中优良骨质。将骨折远、近端的髓腔用钻头打通，复位并确定对位对线满意后用直径为或系列的LCP钢板固定，确保股骨骨折端每侧有6皮质固定，肱骨4皮质，胫骨5～6皮质，尺骨3～4皮质。在固定时，先用一枚锁定钉锁住一端，然后复位植骨，另一端用加压孔进行加压，然后再进行其他锁定钉固定。有15例软组织条件允许者采用小切口，钢板插入固定。所有病例均采用自体髂骨或骨折端肥大骨痂植骨。
　术后处理
术后切口放置引流管，应用抗生素预防感染，根据骨折不愈合的分类、患者年龄及体质的不同，辨证论治给予活血化瘀、补肾接骨中药口服，拆线后骨折局部给予中药外洗并配合理筋手法治疗。平均住院时间为。所有患者均按主动肌肉收缩、无负重床上锻炼、部分负重、全负重锻炼这一顺序进行功能锻炼，根据骨痂生长情况负重稍趋向保守。
2 结果
所有患者获平均个月的随访，20例患者骨折愈合，骨折愈合时间平均为个月。并发症情况：桡神经损伤1例，骨折不愈合1例。此例骨折不愈合者为47岁女性，3年前因为左胫骨骨干开放骨折，当时于外院行外支架固定，术后骨折不愈合并发骨髓炎，此次入院骨髓炎控制后进行植骨内固定术，并行大腿前外侧带血管蒂皮瓣修复术，术后19个月骨折仍未愈合。1例患者出现医源性桡神经损伤，为微创手术时钢板牵拉伤，3个月后完全恢复。
3 讨论
　骨折不愈合的原因
长骨骨折不愈合较常见，血运差、固定不牢靠、感染是其3个重要因素，医源性因素则贯穿其中，有时直接决定骨折的预后。长骨骨折不愈合多发生在肱骨、股骨、胫骨和尺骨，这与其本身的解剖因素密切相关。肱骨中下1/3、尺骨远端背侧及胫骨中下段前内侧是血运薄弱点，容易发生骨折不愈合。而股骨干骨折不愈合多因固定不够坚固所致。本组资料中的9例骨痂也都是肥大型，说明骨折端不够稳定而导致骨折不愈合。而胫骨骨折不愈合除血运影响因素外，开放伤口的感染也是一个重要原因，由于小腿的位置及其解剖特点，容易产生开放性骨折，感染的发生使不愈合的机会大大增加，初诊的妥善处理显得尤为重要。而尺骨骨折不愈合除血运影响因素外，前臂旋转的功能也会增加骨折端的扭曲剪切力，如果固定不够稳定，是非常容易发生骨折不愈合的。当然解剖、暴力等因素是医生无法左右的但最彻底的清创，最微创的手术技巧，最合理的术后锻炼指导，往往成为骨折预后的最大影响因素。本组病例髓内钉固定有2例使用局部钢丝捆扎，2例采用切开复位，5例钢板固定中钢板太短，且骨折端螺丝钉太多，皆属于器械选择和手术操作问题。
　骨折不愈合的手术治疗
骨折不愈合手术治疗的方法文献报道较多，一般都是通过手术方法达到牢靠固定或进行植骨。骨折不愈合的治疗应满足以下3个条件：①固定充分可靠；②有诱导成骨的因素；③骨折端良好的血运。至今植骨内固定仍为治疗骨折不愈合公认的行之有效的方法［1］，其固定方式以髓内钉和钢板为主。髓内固定对于股骨和胫骨的某些骨折是有效的，但长期骨折不愈合引起的废用性的骨质疏松会增加入针点骨折发生的几率。并且髓内钉是弹性固定，不能提供骨折端稳定加压，骨折端所必需的稳定也不能充分提供，容易发生再次不愈合。特别是对于髓内钉固定后的肱骨干不愈合，其治疗尚存争议。有文献报道［2-3］采用闭合更换髓内钉治疗，其失败率达53%～60%。临床上我们推荐使用植骨钢板内固定治疗长骨骨折不愈合。钢板可以提供稳定加压，有利于骨折端植骨，其骨折端的稳定效能优于髓内钉。但传统的钢板较厚不能进行微创操作，并且不能克服骨质疏松，LCP的出现很好地解决了这一问题。长骨干骨折不愈合患者由于长期的患肢固定，会产生废用性的骨质疏松，尤其在老年患者中，这种情况更加明显，在我们所收治的21例患者中，或多或少地存在骨质疏松现象。LCP钢板的设计克服了骨质疏松的难题，独特的结合孔设计使其不仅有普通加压钢板的动力加压孔，而且还有能用于锁定螺钉的锁定孔［4］。LCP钢板通过钉帽与钢板上的螺纹将螺钉与钢板锁定在一起，使钢板与螺钉成为一体，从而加强了螺钉的抗拔出与抗扭转的能力，增加骨折端的稳定性，便于患者早期功能锻炼；同时锁定加压钢板结构改变了接骨板以磨擦力为基础的传统固定模式，不必要求骨面与钢板贴附，保护了骨膜和骨的血运［4］。LCP钢板外形设计上整体钢板较薄，并且两端为流线型，犹如骨膜剥离器一样，可以在软组织中自行开路，这为小切口微创提供了可能。
　　　植骨
植骨可分为带血运的植骨和无血运的植骨。多年来骨移植一直是治疗骨折不愈合的基本技术，且自体骨优于异体骨［5］。目前自体松质骨移植被大量采用，因为松质骨有很强的骨诱导能力。萎缩型不愈合表明愈合过程异常，常需增加生物学刺激同时进行稳定固定，因此常规进行自体骨移植。肥大型不愈合常因成骨活跃而固定强度差所引起，对于此型不愈合是否需植骨，一直存在争论［6-7］。没有证据表明肥大型不愈合植骨后有副作用［8］。我们在植骨时除进行大骨块支撑外，骨折间隙均采用Phemistet植骨方法，即骨折端周围植以松质骨条，骨条来源为自体髂骨和骨折周围骨痂中质量较好者。这种植骨方法有利于血运重建，有利于爬行替代过程的顺利完成。而这种植骨术的成功，与LCP钢板能够提供加压和稳定作用是密不可分的。
　中药及手法在骨折不愈合中的作用
中药治疗骨不连机制的研究表明中药具有其他办法不可比拟的优点［9-10］。中药能促进毛细血管内充血，促进成纤维细胞伸入血肿，形成肉芽组织，促进骨膜细胞生长，促进连接骨痂出现［11］。骨不连病人往往病程较长，一般有不同程度的骨疏松现象产生，即中医所说的肾虚表现。中医理论认为瘀去则新生，瘀不去则新不生、骨不接，肾精亏虚则骨折难以愈合。补肾祛瘀法治疗骨不连已得到大家的认可。手法治疗也是伤科外治法之一，它可以疏通经脉，运行气血，改善局部的血液循环，促进组织吸收，使机化的血肿消散，粘连及挛缩的组织松解，从而恢复关节正常的活动功能。
本组骨折中仍有1例胫骨骨折未愈合，考虑主要因为受伤当时暴力过大，血运破坏严重，加之曾发生骨髓炎，出现死骨块，虽然成功用大腿前外侧皮瓣修复创面，但血运在骨内的重新建立，死骨爬行替代的完成仍存在较多问题，如何解决此类骨折的不愈合仍是我们今后努力的方向。
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