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对抗磷脂综合征临床表现多样性的认识

　　抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome, APS)，是临床上近十余年新发现的一种非器官特异性的自身免疫疾病。它是由抗磷脂抗体(APL)引起的一组临床征象的总称，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为主要表现[1]。部分患者还出现网状青斑、心瓣膜赘生物、溶血性贫血、偏头痛、胎儿宫内生长迟缓及妊高征等临床表现。多见于年轻人，男女发病比率为1∶9，女性中位年龄为30岁。患者可出现一种或多种表现，可累及多个系统、器官。恶性APS可表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。临床上常因对其症状复杂多样的认识不足而导致误诊或漏诊。尽管近年来美国每年新发生的APS患者约35000例，但总的来说对APS的认识并不深刻[5~7]。为此本文参考了近几年的有关文献报道，对APS多样的临床表现及治疗护理干预的研究现状和最新动态进行综述，为临床循证护理提供依据。
　　1 APS多样的临床表现
　　11 血栓症血栓形成是APS最有代表性的症状之一，表现特点为多部位、反复性动静脉系统栓塞。最常见的是下肢深层静脉血栓，约占全部血栓的30%，极易合并心肌梗塞、肺梗塞。亦可见因四肢末梢动脉闭塞引起的坏疽、皮肤溃疡以及小血管栓塞引起的网状青斑。本病的发病机制不清，可能和APL损伤血管内皮细胞及血小板膜，导致细胞膜内层磷脂暴露于细胞膜表面，促进凝血酶原复合物形成引发血液凝固，形成血栓，从而导致一系列临床表现。APS的血栓临床表现与受累血管有关[8~10]。
　　111 肺部表现 APS患者的肺部疾病表现各异，肺栓塞和肺动脉高压是最常见的并发症。而少见的如成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，肺泡内出血，肺动脉血栓，肺小血栓，产后综合征，肺毛细管炎，肺泡纤维化，肺大疱[11,12]，Wegener[13]肉芽肿等也有报道。临床工作中在对那些有发热、低氧血症、呼吸困难、胸片提示有肺浸润的APS患者诊治时要重点注意这些肺血管损害表现[14~16]。而合并肺动脉高压APS患者结局常常是致命的[17]。
　　112 心脏表现 近年来APS的心血管的表现受到关注。心脏受累:最常见的是瓣膜病，包括疣状赘生物、瓣膜增厚、纤维钙化等，此外也可发生冠状动脉病变，房或室内栓塞，还可伴肺动脉高压和心肌病。我国王述昀等报告30例扩张性心肌病患儿中aPL阳性者16例(533%),而40例对照健康儿中仅1例阳性(25%)(P0001)；且阳性者心律失常发生率、心脏扩大率、左心室功能降低率均显着高于aPL阴性者(P005) [18]。
　　113 肾脏的表现 原发或继发APS均可有肾脏损害。继发者中最典型者为系统性红斑狼疮，此类肾病多属免疫复合物所致损伤。Nochy等报告，原发APS其主要临床表现为高血压(93%)、肾功能不全(87%)、蛋白尿(75%)、血尿(56%)、微血管性贫血(6%)。高血压最常见，有时是肾受累的惟一临床表现，常为重度高血压，甚至呈恶性高血压表现。高血压可由肾动脉栓塞引起，但多由肾内血管病变引起。肾功能不全也较常见，并常伴有蛋白尿(02~70g/d，个别达肾病水平)、血尿，多为慢性肾功能不全，少数可为急性肾功能减退，后者多为恶性高血压或栓塞性微血管病变者[19,20]。
　　12 习惯性流产和死胎患有APS的妇女妊娠后，常伴有严重的妊娠并发症以及不良的胎儿预后，表现为反复流产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、妊娠高血压综合征、妊娠胆汁淤积综合征、胎盘早剥、胎盘功能减退、羊水过少等，与不孕也有一定的关系[21]。Sliver等发现LA阳性或ACA的IgG抗体滴度中到高度升高或二者同时存在的妇女,出现血栓形成、宫内死胎、流产等的概率大大高于一般人群。Yetma等测定886例反复自然流产妇女的血清,发现173%AC阳性,另有101%其他APA阳性。可能的机制为血栓导致胎盘栓塞或抗磷脂抗体作用导致胎盘发育不良[22]。
　　13 中枢神经系统表现APS神经受累多见，发病机制可能与血栓形成和血管内皮损害有关。也可能是aPL与脑磷脂发生反应而脑组织损伤而致。可有多种表现：局灶性脑缺血如短暂性脑缺血发作、偏瘫等的脑梗塞、横断性脊髓病、偏头痛、舞蹈病、抽风、多梗塞性痴呆、缺血性脑病、假性脑瘤、暂时性球性遗忘症等[23]。有研究认为:(1)ACA是初发脑梗塞的独立危险因子;(2)ACA是脑梗塞复发的标志物;(3)IgGACA高效价时是增加脑梗塞发病危险性的因素[24]。
　　14 血小板减少、溶血性贫血血小板减少是由于aPL与血小板膜的磷脂酰丝氨酸作用后，血小板聚集、破坏，增加了单核巨噬细胞对血小板的吞噬；血栓形成、血小板消耗性减少。本征血小板减少程度不一，可急性发作或周期性出现。血小板减少可为本征早期惟一临床表现，其他症状可延至数年后出现。虽然血小板减少在APS中常出现，但很少出血[24]。除血小板减少外本征还可见微血管性溶血性贫血。有作者认为IgM型aPL常伴有Coombcs阳性和溶血性贫血[21]。
　　15 皮肤表现APS患者中41%以皮肤改变为其首发症状。最具有特征性的改变为网状青斑。当网状青斑伴暂时性缺血发作、卒中等中枢神经系统症状时，亦称之Sneddon综合征。但应注意网状青斑也可见于感染性疾病(如梅毒、结核)、免疫性疾病(结节性多动脉炎、冷球蛋白血症)和胆固醇结晶栓塞等情况。皮肤改变还可出现下肢溃疡、指趾的红斑和紫色的斑块，皮肤坏死、表浅的血栓性静脉炎、兰趾综合征和指(趾)甲下裂片状出血等[21]。
　　2 治疗
　　继发者应针对原发病给予治疗。抗磷脂综合征本身的治疗目前尚无标准化治疗方案。急性栓塞时给予常规抗栓治疗，在积极抗栓同时，应注意医源性出血，故宜权衡利弊，调整剂量。一般应用肝素,使患者的APTT不超过正常2倍。还有作者报告华法令对静脉血栓效果好。在病情控制后应注意预防再栓塞，选用抗血小板聚集药阿司匹林或双嘧达莫，长期用药，至aPL阴转后4个月。若临床仅aPL阳性且既往无栓塞史者，不主张给予药物防栓治疗[23]。妊娠期低分子肝素(LMWH)的应用，最初认为,由于分子量较小，孕期LMWH可能透过胎盘，如今的研究已显示孕期任何时候LMWH均不能透过胎盘，对胎儿影响小，因此孕期应用是安全的。另外，有研究认为，小剂量ASA联合肝素可以提高妊娠成功率(71%~80%)。产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6~12周；在产后2~3周内可以把肝素改用为华法令。肝素使用剂量为5000IU，每12h 1次，或LMWH(依诺肝素)40mgPd。肝素的使用剂量应该与体重保持平衡。LMWH抗血栓的作用强、对血小板影响小，且无肝素诱导的骨质疏松，对妊娠女性有一定优越性。应注意华法令有致畸作用，故妊娠期禁用[25,26]。糖皮质激素及免疫抑制剂一般不常规治疗，但对伴严重血小板减少、溶血性贫血者应给予治疗，有时甚至需静脉激素冲击用药及血浆置换以有效控制症状并降低aPL滴度，改善预后。近年还有用大剂量丙种球蛋白以控制凶险症状者，此种治疗后主张给予短期环磷酰胺，以防止aPL的反弹升高[27]。
　　3 护理干预
　　31 保持安静、减少刺激 患者绝对卧床休息，处于安静状态，减少人员流动，谢绝探视。
　　32 病情观察 在治疗过程中定时监测血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔变化、有无烦躁不安、肢体活动情况，加强安全措施，防止坠床，抽搐时垫牙垫，防止咬伤舌头。
　　33 抗凝治疗的护理 抗凝治疗虽不能消溶血栓，但在一定程度上可防止血栓继续扩展和形成新血栓。在治疗期间，应定时监测出凝血时间，护士除严密的观察外,还应教会患者重视并进行自我监测。包括有无鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、便血等出血倾向，以便及时发现出血情况。另外，应告知患者预防外伤，尽量避免磕、碰及挤压外伤，严禁用手指挖鼻痂，减少有创性检查和治疗，止血带捆扎不能过紧，静脉穿刺力求一针见血，减少穿刺次数，静脉穿刺拔针后压迫穿刺点5~10min。
　　34 心理护理 APS患者因病程较长，对本病缺乏了解，担心预后，加之头痛、肢体活动不便等临床症状，常处于焦虑、恐惧状态。护理人员要在同情理解的基础上，详细讲解本病起因、治疗方法和预后，做好解释安慰工作，使其正确面对疾病，积极配合治疗。
　　35 观察药物副作用 患者因应用大量激素、免疫抑制剂，需仔细观察有无高血压、水肿，定期查血常规、血糖、血生化、肝肾功能，注意补钙、钾，防止诱发加重感染。
　　36 饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化饮食。不能进食时应给予鼻饲流质饮食，保证患者营养。神志转清后，可给予半流质逐渐过渡到普通饮食。
　　37 康复训练 指导患者功能锻炼，循序渐进。如手关节用力握拳充分伸屈指，精细活动的锻炼如拣豆粒、下棋、玩魔方等，练习过程中适当休息，避免过度疲劳。
　　38 出院指导 保持心情舒畅，乐观情绪，对慢性疾病的治疗树立信心，积极配合，避免情绪波动和各种精神刺激。遵医嘱服药，不能擅自减量或停药加药，定期复查。预防感冒，尽量少到公共场所。注意观察激素及免疫抑制剂副作用。
　　参考文献
　　1 Matsuura E，Kobayashi K，Koike T，et al. Autoantibodymediatedatherosclerosis [J]. Autoimmunity Reviews，2002，23(1)：348
　　2 宋书林，蔡青.抗磷脂综合征的肺表现及治疗[J]. 临床荟萃，2004，19：112114
　　3 中华医学会风湿病分会.原发性抗磷脂综合征诊治指南[J].中华风湿病学杂志，2003，7：574576
　　4 陈李华，历有名，彭清壁,等.抗磷脂综合征[J].浙江大学学报，1999，28：186187
　　5 Durrani OM, Gordon C, Murray PI, et al. Primary antiphospholipid antibody syndrome (APS): current concepts[J].Surv Ophthalmol, 2002, 47(3): 215
　　6 Casais P, Meschengieser SS, Gennari LC, et　of lupus anticoagulants in children: a singleinstitution experience[J]. Thrombosis Research, 2004, 11：245
　　7 Tektonidou MG, Sotsiou F, Nakopoulou L, et al. Antiphospholipid syndrome nephropathy in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibodies: prevalence, clinical associations, and long term outcome[J]. Arthritis Rheum, 2004,50 (8):2569
　　8 Ohtomo Y, Nagaoka R, Watnabe H, et al. Nonlupus nephropathy associated with antiphospholipid antibodies[J]. Pediatr Nephrol, 2000, 15(3): 136138
　　9 Greaves M. Antiphospholipid syndrome: state of the art with emphasis on laboratory evaluation[J]. Haemostasis, 2000,30 (2): 1625
　　10Gharavi AE, Wilson WA. Antiphospholipid antibodies[J]. In: Wallac DJ, Hahn BH, eds. Baltimore: Doboisc Lupus erythematosis, 1997, 471483
　　11Turjanski AA, Finkielman JD, Vazquez Blanco　tricuspid valve disease in antiphosphoslipid syndrome [J]. Lupus, 1999,28(6): 474476
　　12Aung W, Murata Y, IshidaR, et al. Comparison of lung perfusion scintigraphic findings in pulmonary thromoembolism in systemic lupus erythematosus, SLE plus antiphosphoslipid syndrome, and primary antiphosphoslipid syndrome [J]. Nucl Med Commun, 2000, 21(3): 299304
　　13Teruuchi S, Bando M, Hironaka M, et al. Sjogren, ssyndrome with multiple bullae and pulmonary nodular amyloidosis [J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2000,38(12): 918 922
　　14Castellino G, La Corte R, Santilli D, et al. Wegenerc s granulomatosis asociated with antiphospholipid syndrome [J]. Lupus, 2000, 9(9):717720
　　15Wolf M, Boyer Neumann C, Parent F, et al. Thrombotic riskfactors in pulmonary hypertension [J].Eur Respir J,2002, 15(5): 395399
　　16Bayraktar Y, Tanaci N, Egesel T, et al. Antiphospholipid sysdrome presenting as portopulmonary hypertension [J]. J Clin Gastroenterol, 2001, 32(4):359361
　　17Iedermann FJ, Lederer W, Mayr AJ, et al. Prospecti observational study of antiphopholipid antibody in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome comparison with catastrophic antiphospholipid syndrome [J]. Lupus, 2003, 12(6): 462467
　　18王述昀,马沛然,韩秀珍.抗心磷脂抗体,抗心肌线粒体抗体测定在扩张型心肌病的意义[J].实用儿科临床杂志,2000,15(3):7172
　　19Nochy D, Daugas E, Droz D, et al. The intrarenal vascular lesionassociated with primary antiphospholipid syndrome[J]. J Am Soc Nephrol, 1999,10: 507518
　　20Asherson RA, Noble GE, Hughes GRV. Hypertension, renal aterystenosis and the primary antiphospholipid syndrome[J]. J Rheumatol, 1991,18:14131415
　　21刘映磷，牛秀敏，陈叙.妊娠特发及相关性疾病诊治[M].北京:中国协和医科大学出版社，
　　22张新宇，盖铭英，徐蕴华.抗磷脂抗体及抗磷脂综合征与妊高征[J].中华妇产科杂志，1996，31：506507
　　23杨霁云.抗磷脂综合征[J].中华儿科杂志,2003，41：154157
　　24白艳艳译.抗磷脂综合征诊疗指南[J].国外医学输血及血液学分册，2004，27：385390
　　25王志群.抗磷脂综合征[J].江苏卫生保健，2002，4：173174
　　26鲍春德，陈晓翔.抗磷脂综合征临床进展[J].医师进修杂志，2004，27：47
　　27林其德，肖云山. 抗磷脂综合征与病理妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5):264266