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探讨儿童复发性喉乳头状瘤临床治疗

　　摘要： 目的 探讨和评价鼻内镜下微电动吸切协同激光治疗儿童喉乳头状瘤的可行性和手术疗效。方法 回顾性分析近5年期间26例儿童复发性喉乳头状瘤患者的临床资料，对上述患者分别采取了鼻内镜下单纯行电动吸切术6例，鼻内镜下微电动吸切术协同激光治疗，并结合对术腔创面涂透明质酸钠凝胶20例，对两种手术方式的疗效进行了分析评价。结果 对单在鼻内镜下行微电动吸切术切除喉复发性乳头状瘤的患者，术后4周纤维喉镜检发现喉乳头状瘤复发，术后2～3个月需再次手术；鼻内镜微电动吸切后协同激光治疗的患者，术后2～3周内，喉部创面再次辅助激光治疗4～8次，16例患者治愈，术后随访3～8年无复发，4例患者复发间隔延长。结论 鼻内镜下电动吸切术协同激光治疗能有效降低喉乳头状瘤的复发，该术式要求术后短期内反复多次激光辅助治疗，并且对术腔创面采用了透明质酸钠凝胶，从而避免了声带瘢痕过大和粘连，大大提高了患者的发音质量，部分患者通过该手术方案的治疗能达到完全治愈的目的，因此该治疗方式值得提倡与推广。
关键词： 儿童喉乳头状瘤；鼻内镜；激光；透明质酸钠凝胶
在过去的30余年里，喉显微手术加CO2激光是儿童喉乳头状瘤的首选。随着科技发展，可应用于喉部手术的器械也越来越多，近年来被广泛应用于喉乳头状瘤手术的显微电动吸切器有取代传统激光手术的趋势。美国儿童耳鼻咽喉协会的一项调查显示近年超过一半的喉乳头状瘤手术采用显微电动吸切器［1］。虽然CO2激光手术在过去的数年内创下了佳绩，但是和显微吸切器相比仍旧存在许多不足。自2002年以来，我科鼻内镜下显微吸切器使得精确切除乳头状瘤，同时用CO2激光低功率辅助治疗，既阻止或减少复发，又成功的避免了热量对周围组织的损伤，而且显微吸切器也较激光切除容易达到病变部位。
　　1 资料与方法
　一般资料 收集我院2002年1月-2007年12月间，26例儿童喉乳头状瘤，所有患儿有2次以上喉乳头状瘤复发手术史。其中男12例，女14例，年龄在1～14岁之间，平均年龄岁。临床表现：26例患者父或母有性病史。所有患儿均有持续声嘶，21例患儿初诊时伴有Ⅰ～Ⅱ度喉梗阻，2例Ⅲ度喉梗阻。纤维喉镜检：喉部病灶主要位于假声带、声带、喉室及前联合等处,其中,全部患儿假声带有病灶，17例声带有病灶，9例喉室有病灶，11例前联合有病灶,2例患儿扁桃体、口咽部及喉咽部有病灶，4例患儿有声门下病灶。
1．2 治疗方法 19例患者在全麻气管插管后手术，5例在清醒状态下先摘除部分喉乳头状瘤后再插管全麻，另2例先行气管切开全麻后手术。利用鼻内镜下微吸切器切除患儿的肿瘤，同时激光手术治疗协同，未行气管切开患儿考虑术后可出现呼吸困难，先行一侧喉部激光术，2周后再行另一侧。行气管切开患儿，同时行双侧激光。术后喉部创面均涂透明质酸钠凝胶。间隔时间2～3周，喉部再行激光治疗。患儿反复做4～8次。2 结果
26例患儿中16例患者治愈，术后随访3～8年无复发，16例患者中有10例双声带无粘连，4例前联合处有粘连、声嘶，无呼吸困难，2例双声带增厚，表面不光滑。9例患者复发间隔延长。26例患儿中2例气管切开者，1例无复发14岁拔除气管导管；另1例术后3年无复发，拔除气管导管。
3 讨论
Morrell在19世纪30年代末期首次报道乳头状瘤病变，当时乳头状瘤发现于儿童的咽喉部，现在看来很显然乳头状瘤也可以发生在身体的其他部分，而且可以发生于任何年龄组。直到20世纪40年代，Chevalier J首次提出了术语“儿童喉乳头状瘤”。在西方国家，喉乳头状瘤的年发病率在4～7/100万人口［2～4］。复发性呼吸道乳头状瘤在成人的发病率约为2/10万，儿童约为4/10万［5］。喉乳头状瘤基于发生年龄可被划分为成人型、儿童型及儿童时期发病持续至成年期三种类型。儿童乳头状瘤 80％发生在7岁以前，更多集中于4岁以下，2岁以下发图1 微吸切器、激光手术治疗协同，4次术后3年无复发，声带前端有粘连，拔除气管导管病的占25％左右［6］。成人型乳头状瘤发病高峰在30～40岁左右。由于该病病理机理尚未完全明确，儿童喉乳头状瘤较成人型喉乳头状瘤更具侵袭性，尤其是3岁以下的病例［6，7］，治疗也更为棘手。
目前国内治疗喉乳头状瘤有多种方法，然尚无防治喉乳头状瘤复发的特效方法,Deunas等［8］报告7%患儿手术100多次,也有的报道半数患儿手术10多次。王挥戈［9］手术治疗44例喉乳头状瘤，仅18例长期缓解。因此喉乳头状瘤治疗理念是应用综合治疗手段致力于解除喉梗阻和减缓病灶的复发。喉乳头状瘤复发主要是上皮成熟过程可能发生障碍而形成喉乳头状瘤。临床上乳头状瘤患者正常喉黏膜上皮中HPV-DNA的恒定，所以有些患者虽经精细的外科手术治疗，但因有病毒残存于体内而成为乳头状瘤复发的原因。这种临床上恒定存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，单靠手术治疗难以根除。手术摘除肿瘤后，复发的位置主要有两处：摘除肿瘤的原位置；原肿瘤周围形态正常的组织损伤。其原因可能与手术切除不够彻底，有残余的微病灶存在有关［10］。邻近形态正常的组织受喉乳头状瘤病毒侵袭可能是复发的另一原因，因此手术时彻底摘除乳头状瘤是延长和避免复发的一个重要手段。我们在复合静脉麻醉用鼻内镜指引下显微吸切器切除患儿的肿瘤，同时激光手术治疗协同，先行一侧喉部激光2周后再行另一侧。在2～3周内再行激光治疗喉部病灶，在短时间内治疗2～13次。 如此治疗后部分患者达到治愈，笔者认为主要是反复、短时间内激光治疗，因局部过热、汽化和炭化作用能杀死喉黏膜上皮中HPV-DNA，同时短时间内喉乳头状瘤刚刚再次复发，这时治疗乳头状瘤清晰，治疗范围很好控制，且用激光治疗的功率小，其治疗过程中激光气化肿瘤组织和正常组织的深度好掌握。术后发生各种并发症总发生率为%,主要是声带粘连，气管切开2例，无死亡。其并发症的发生率均低于文献报告的数字。说明本手术短期内虽次数多，仍安全可行,且操作简便,采用CO2激光和鼻内镜微创外科技术来处理喉部病灶,可更好地保护喉的正常黏膜和功能,减少并发症。
有学者提出气管切开对乳头状瘤气管内扩散有促进作用,但目前仍有许多医师对复发性呼吸道乳头状瘤造成喉梗阻需气管切开术适应证掌握过松,忽视了气管切开术及以后的护理造成的医源性损伤与乳头瘤气管内扩散的关系。Shapire AM等报道［11］20%左右的无气管切开患儿和60%～70%的气管切开患儿出现气管病变,说明气管切开对气管内病变有明显促进作用。我们的统计结果虽有相同，但乳头瘤气管内扩散少。Derkay［12］
　　等认为许多患儿必需气管切开,主要是这部分患儿发病早,病情重,有些患儿在气管切开前就有气管内病变。然笔者的结论完全不同，认为患儿的病情轻重,表现在喉梗阻程度和复发的周期长短的差异上,喉乳头瘤自发向气管发展的趋势不强。喉梗阻多为肿瘤发展阻塞所致,并不是因为肿瘤侵犯气管。在严重呼吸道梗阻情况下,笔者首选局麻下强行摘除部分肿瘤,解除呼吸困难，再行气管插管,只要技术熟练,全麻后气管插管均可成功。成功插管建立呼吸通道后,立即使用有效和安全的鼻内镜下显微激光手术,既可切除肿物又不引起严重喉水肿,术后可立即拔管,不需气管切开术。2000年后在本科就治的5岁的患儿均出现过不同程度呼吸困难,但我们绝大多数未再进行气管切开,有效地减少了气管切开和气管内乳头状瘤的出现。然喉梗阻Ⅲ度以上患者，无法在极短时间摘除肿瘤，需行气管切开。气管切开术中操作应快、轻，再在鼻内镜下显微激光手术尽可能完全摘除肿瘤。短期内重复激光治疗，不仅可达到喉部肿瘤根治的目的，而且可避免气管内扩散。现在认为气管切开后较早拔管出现气管内肿瘤的可能性明显小于不拔管者,本组患儿中也观察到有此趋势。我们主张在气管切开术后应尽早拔管,减少气管黏膜损伤导致的肿瘤向气管扩散的可能性。
【参考文献】
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9 王挥戈，林心强. 儿童复发性喉乳头状瘤样病变的临床研究.中华耳鼻咽喉科杂志, 2003,38(6): 421-434.
10 王军，韩德民．气管内窥镜在治疗小儿复发性气管内乳头状瘤中的应用．临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16：117-119．
11 Shapire AM, Rimell FL, Shickley WW,et al. Tracheotony in children with juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: the Children‘s Hospital of Pittsburgh experience. Ann Otol Rhimol Laryngol, 1996,105:1-5.
12 Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomas: a preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121:1386-1391.