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放射状视神经切开术的临床应用进展
【摘要】 　　视网膜中央静脉阻塞是临床上常见的可引起视力丧失的眼底疾病之一，然而尚无针对病因的确切有效疗法。放射状视神经切开术是近几年提出的一种治疗视网膜中央静脉阻塞的新方法。该术安全可行，术后并发症少，提高视力显着，对治疗视网膜中央静脉阻塞具有一定可行性及临床价值。
【关键词】 视网膜中央静脉阻塞　放射状视神经切开术
　　Clinical therapeutic effects of radial optic neurotomy
Abstract Central retinal vein occlusion (CRVO) is a relatively common disorder of the retina, and can result in a unilateral loss of vision. So far there is no known effective treatment for CRVO. Surgical decompression of CRVO via Radial Optic Neurotomy (RON) is a new, technically feasible and safe procedure, and there were no serious complications noted and improved visual function with this procedure. Therefore it maybe clinically feasible and valuable in treating CRVO.
· KEYWORDS: central retinal vein occlusion; radial optic neurotomy

0引言
视网膜中央静脉阻塞是临床上常见的眼底疾病之一，其合并症较严重且可引起视力丧失。有关本病的治疗方法很多，然而尚无针对病因的确切有效疗法。放射状视神经切开术是2001年Opremcak等[1]首次提出的一个崭新的概念，将CRVO的治疗引入了一个新的领域，现将近几年有关RON治疗CRVO的相关文献综述如下。
1手术方法
视盘处的巩膜出口是视网膜中央动脉(CRA)和视网膜中央静脉(CRV)和视神经进出眼球的通道，它与周围的组织巩膜环和筛板形成了一个解剖上独特的“瓶颈样”结构。整个视神经由眼球后部进入巩膜处的直径为3mm，而进入巩膜内达筛板处巩膜环的直径仅为，为一明显的生理性狭窄，筛板处有较多蜂窝状隔，当出现一些解剖结构上的变异，如血管增粗、持续存在的视神经鞘、巩膜环的结缔组织和胶原增生等以及可能存在的全身因素如动脉硬化等都可以使该处的压力增高，在有限空间内增高的压力可使静脉管腔受压迫从而导致CRVO 形成。基于上述这种可能的病理生理过程，Opremcak等[1]设计经玻璃体视网膜途径采用RON治疗CRVO。Opremcak等[1]介绍的手术方法是：常规作经睫状体平坦部巩膜三通道切口，术中适当提高灌注压以减少出血。然后在视盘的鼻侧(选择鼻侧视盘是为了避免损伤黄斑视乳头的神经纤维),避开主要的血管，作平行于神经纤维层走向的放射状切口：将显微玻璃体视网膜刀(MVR刀)尖端置于视盘边缘，确定放射状切口方向，向后垂直筛板平面刺入视神经，穿刺深度以MVR刀的最宽处进入切口为准，以此做一个或多个切口至接近视网膜的中央血管，使切口向心端尽量接近视盘中央，但不触及视网膜中央血管。手术成功的标准是切开等量筛板和邻近巩膜组织，而不穿透眼球和视神经。
2临床应用
2001年Opremcak等[1]首次报道了11例CRVO患者行RON，术后平均随访 9mo，眼底照相及荧光造影表明所有患者视力都有改善。此后，国内外有多位学者[2-5]报道了行RON的患者，术后视力均有改善，视网膜出血、黄斑水肿及静脉扩张迂曲程度明显减轻，同时发现术后视盘鼻侧切口部位有视神经睫状静脉吻合支(OCVA)形成且于静脉吻合支荧光充盈。Spaide等对6例患者行RON，随访 3mo，研究发现RON 作用机制中除了减轻巩膜管内压力之外还有其他机制，尽管所有患者均行 RON，但对黄斑水肿减轻起决定作用的是脉络膜视网膜侧支循环的建立。目前对RON的作用机制有3种假设[7,8]：一是对中央静脉减压，改善了血流；再者是玻璃体手术的作用，切除玻璃体后皮质对消除黄斑水肿有益；第三是诱发了血管吻合；促使视网膜血液回流至脉络膜从而加速视网膜水肿吸收等。据最近国内外的许多学者报导，在切开部位，约半数术眼在术后3mo都可见有CRA(视网膜睫状血管或视神经睫状血管的短路吻合)形成[6,9]，有助于视网膜静脉血液的外流。Nomoto等采用吲哚青绿电视血管造影分析，证实RON手术后在视盘边缘有脉络膜视网膜血管吻合者，其视网膜循环时减少，视力提高；而无吻合形成者则无明显改变。由此认为，RON疗效可能与血管吻合的形成有关RON可诱发血管吻合，与激光诱发的脉络膜视网膜血管吻合相比，其部位更靠近视神经，更容易促进静脉引流，使水肿和出血改善。这种血管吻合也发生在CRVO的自然病程中，静脉吻合的形成可防止眼前段新生血管的发生，其预后比较乐观。RON诱发血管吻合的发生率与CRVO自然病程相似，但RON可能更早地诱发吻合，改善视网膜循环，避免不可逆的视网膜损害。
国内外各篇报道的适应证也有较大差别，存在着患者的分型标准不统一，严重程度不相等之类的问题。国外Opremcak等[1]RON手术入选的标准为：严重的缺血性CRVO；手术前视力；伴有黄斑水肿及视网膜出血或玻璃体积血。国内黎晓新等行RON手术的入选标准为：(1)缺血型CRVO或缺血型半侧型ROV(HRVO)，临床及荧光素眼底血管造影(funfluoresceinangiography, FFA)检查显示，无灌注区大于8个视盘直径(DD)或出现虹膜、视网膜的新生血管；(2)缺血型CRVO患者同时合并黄斑水肿；(3)可以合并渗出性视网膜脱离；(4)视力低于。国内张卯年行RON手术的入选标准为：经FFA检查确诊的缺血性视网膜中央静脉阻塞患者；经系统药物治疗时间≥3mo效果不满意者(视网膜出血水肿未吸收,视力仍下降)；后极部视网膜及黄斑有明显水肿者；裸眼及矫正视力者；无糖尿病史者；无虹膜新生血管者。
　　3手术并发症
Opremcak等[1]在研究中指出RON潜在的并发症包括：视网膜中央动静脉损伤、视神经损伤、眼球穿通、视网膜脱离、术中及术后出血等。Weizer等[10]人报道的 6例患者中也有 1例术后 3mo出现脉络膜新生血管，1例术后2wk出现虹膜新生血管。Williamson等[11]人报道1例术后发现部分颞侧视野丢失及白内障等。Yamamoto等[12]报道RON术后会导致视网膜中央动脉阻塞。此外，实验研究中对正常活体猪眼行放射状视神经切开术后，组织病理学观察结果表明有局部视神经萎缩发生[13]。Czajka等[14]对正常猪眼行RON后的组织病理学研究也表明RON是有损伤性的治疗方式，我们在切开部位发现有视神经内出血、神经间隙水肿、少量炎性细胞及活跃的神经胶质增生，并于切口远端见神经纤维轴突完全丢失。另外，前述的各种术中及术后并发症也引起大家对RON安全性的
视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞处于初始阶段，尚有许多问题需要深入探讨，如对视神经损伤和潜在并发症的评价，对视乳头血液循环的影响，手术的利弊，病例的选择及手术时机等[16,17]，目前还较难得出明确的结论，尚需要进行较大规模、多中心的随机临床对照研究来进一步证实RON的临床应用价值及其作用机制。
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