桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣修复手部皮肤缺损.docx

桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣修复手部皮肤缺损
【摘要】目的：探讨应用桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣修复手部软组织缺损的方法和临床效果。方法：2000年2月～2006年2月，应用桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣修复手部软组织缺损30例，机器绞轧伤15例，切割伤9例，交通事故4例，烧伤瘢痕挛缩2例；其中拇指桡背侧皮肤缺损13例，拇指尺背皮肤缺损9例，食、中指近中节皮肤缺损8例，合并肌腱损伤13例，合并骨折6例。结果：本组术后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面积最大为 cm× cm，最小为 cm× cm，皮瓣平均蒂长7 cm。12例患者行皮神经吻合成功，其中6例恢复受区保护性感觉。全部病例获4个月～16年随访，所有病例皮瓣外观、血运、质地、色泽、弹性较好，无须二期修整。皮瓣供受区无并发症发生，无痛性神经瘤发生。结论：桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣修复手部软组织缺损操作简便，无需牺牲上肢主要动脉，皮瓣成活率高，并发症少，是修复手背及手指软组织缺损的理想皮瓣之一。
　　【关键词】桡神经；皮神经营养血管；筋膜皮瓣软组织缺损；修复重建
　　手部皮肤软组织缺损常伴有骨骼、肌腱外露，需要用皮瓣进行修复。随着对上肢皮神经及其营养血管详细解剖研究的基础深入，应用皮神经营养血管皮瓣修复手部创面已在临床广泛应用，我科从2000年2月～2006年2月以来，应用桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣转移修复手部软组织缺损30例，皮瓣全部成活，取得较好的临床效果。
　　1 资料与方法

　　临床资料：本组30例，男12例，女18例，年龄18～46岁。机器绞轧伤15例，切割伤9例，交通事故4例，烧烫伤瘢痕挛缩2例；其中拇指桡背侧皮肤缺损13例，拇指尺背侧皮肤缺损9例，食、中指近中节皮肤缺损8例，合并肌腱损伤13例，合并骨折6例。急诊手术11例，择期手术19例。
　　手术方法：皮瓣切取时不驱血，在电脑止血带下进行，皮瓣位于第一掌骨的桡背侧，以拇指掌指关节桡侧至桡骨茎突的连线为轴，在轴线上按受区缺损面积设计皮瓣，以拇指掌指关节的桡侧为旋转点，皮瓣的桡侧至大鱼际肌的边缘，尺侧至第一掌骨的尺侧缘，近端位于桡骨茎突以远，远端至拇指的掌指关节。首先在皮肤缺损处获取缺损的形状皮样，以旋转点至皮肤缺损的近端长度为皮瓣的蒂长，将获取的皮样置于皮蒂的近端，以皮样切取皮瓣。首先作近端切口，在拇短伸肌的尺侧找到桡神经浅支的手背桡侧支并向近端游离一定长度，然后将整个皮瓣于深筋膜下切取，至大鱼际肌表面时，在肌膜下切取。皮瓣面积略大于创面3～5 mm，皮神经要保留在皮瓣内，皮蒂筋膜的宽度与皮瓣的宽度一致，因皮神经干有纵行的皮神经旁血管网及皮神经干内血管网，并支配营养附近的皮肤，所以术中不用分离血管蒂。然后，切开旋转点与皮肤缺损之间的皮肤，沿真皮下向两侧分离约1 cm，将切取的皮瓣旋转180度后移位于受区缝合。有需要时可将皮瓣内皮神经与拇指的指固有神经缝合。
　　2 结果

　　术后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面积最大为 cm× cm，最小为 cm× cm，皮瓣平均蒂长7 cm。5例皮瓣边缘出现青紫，其中4例拆除缝线后皮瓣血供好转，1例远端发生1 cm× cm区域坏死，经2周换药后伤口愈合。本组患者6例骨折行克氏针内固定3例。术后3个月X线显示骨折临床愈合。12例患者行皮神经吻合成功，其中6例恢复受区保护性感觉。本组供区直接缝合18例，全厚皮片移植覆盖12例。全部病例获4个月～16年随访，所有病例皮瓣外观、血运、质地、色泽、弹性较好，无须二期修整。皮瓣供受区无重要并发症发生，无痛性神经瘤发生。

　　3 讨论

　　依靠皮神经血供为成活基础的新类型皮瓣，于本世纪90年代初期开始见诸报道[1]。此类皮瓣的血供可靠，且有重建创面感觉功能的条件，可顺、逆行移位，有些部位甚至可进行远位游离移植，所以近年临床应用的术式颇多，研究发展较快。
　　皮神经营养血管皮瓣，是按皮神经的分布区域作为皮瓣供区设计方案的依据。血供来源是皮神经节段动脉。所以沿皮神经干的两列纵行链状吻合血管，是保证远距离供血的主渠道。这两个供血主渠道是：皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合构成；皮神经干内血管网，由神经营养动脉上行支吻合构成的外膜动脉。上述两纵行主要渠道都有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通，这就是沿皮神经干两侧较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。
　　由于创伤造成的手部皮肤软组织缺损，以往临床上通常采用腹部随意皮瓣修复，应用腹部皮瓣修复病程长，患者体位不舒适，外形臃肿效果也并不理想；而以尺动脉、桡动脉皮瓣切取修复创面虽效果好，但切取后对手部血供影响大，牺牲一条主要动脉，目前已不常使用，而手掌、手背及虎口区中小面积皮肤缺损伴深部组织外露者，使用桡神经浅支营养动脉皮瓣修复以上创面，操作简便，解剖位置恒定，在术口易于根据其体表投影寻找桡神经浅支，且血管蒂长短适中，位置表浅，加之鼻烟窝与虎口背部有丰富的动、静脉网，深部有桡动脉穿过，桡动脉浅支营养动脉在鼻烟窝有丰富的吻合支，术后发生血管危象较少，皮瓣存活率高，由于桡神经浅支与其他皮神经之间存在分布区重叠，皮瓣切取后感觉障碍不明显，故使用桡神经浅支营养动脉岛状筋膜皮瓣修复虎口区及附近缺损十分理想[3，4]。
　　桡神经浅支血供呈节段分布，下1/3段各来源于桡动脉、茎突反动脉、肌支动脉。在桡骨茎突上方cm处从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间浅出深筋膜，下行1～2 cm分内、外侧支。外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第一掌背皮神经。拇指桡背侧皮神经行走于腕掌关节、拇指掌指关节、指间关节的桡侧至甲根部。拇指尺背侧皮神经行走沿第一掌骨尺侧、拇指掌指关节、指间关节尺侧至甲根部。第一掌背皮神经行走于第二掌骨、食指掌指关节、近节指骨的桡侧。内侧支分第二、三掌背皮神经分别行走于第二、三掌骨，第三、四掌骨之间至指蹼间分支支配相对应的近节手指皮肤。桡神经浅支及其分支的营养血管来源于桡动脉、尺动脉、骨间背动脉、掌背动脉等，在神经旁相互吻合形成纵向血管网，并与皮下血管网相吻合，该血管网为该复合皮瓣的设计提供了解剖学依据[5，6]。
　　桡神经浅支营养血管岛状瓣靠神经营养血管内穿支动脉得到血供，由于该伴行血管 细小，环绕桡神经浅支行走，为保护起伴行血管及避免损伤周围血管，切取皮瓣的蒂部是最好的保留神经周围足够宽度的筋膜。本组病例中我们术中保留蒂部的筋膜约1～ cm宽，钟世镇等[7，8]提出沿皮瓣神经干内有两条纵行吻合血管：皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合形成；皮神经干内血管网，由神经营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉，这两条纵行渠道都有无数侧支与邻近皮下血管网沟通，这就是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。所以手术前须根据受区情况，先绘出皮瓣切取的范围，必须在深筋膜下连同主支血管及其周围的吻合网一起分离，以保证皮瓣血管的完整性，手术时跨越腕关节和掌指关节时切口宜做成弧形或锯齿形，预防因疤痕挛缩造成的关节活动障碍。同时切取皮瓣时，尽量将头静脉保留至血管蒂中，最后可将其远端与邻近浅静脉吻合，这样可以减轻术后皮瓣的淤血，有利于皮瓣成活。
　　该皮瓣的优点：皮瓣血管蒂恒定，变异少，位置表浅，手术简便易行。不牺牲主干血管，创伤小。皮瓣的供、受区在同一区域，质地相近，厚薄适中，适合于手指创面的修复、拇指再造及虎口扩大形成。本组患者中无1例需要二期进行皮瓣修整术，术后均反映满意。具有良好的感觉功能。
　　因皮神经多不与营养血管成束，切取时蒂部最好保持宽1～ cm并连同深、浅筋膜，以增加皮瓣的供血且避免损伤营养血管。此外皮瓣切取面积有限，使其适应证受到一定的限制，术后前臂疤痕影响美观，且可能存在桡神经浅支配区感觉麻木。
　　参考文献：
　　[1] 王 波，王达利.皮神经和静脉营养血管逆行岛状筋膜皮瓣的临床应用[J].中华整形外科杂志，2006，3：110.
　　候春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海：科学技术出版社
　　吕玉明，李 健.皮神经营养血管筋膜皮瓣在四肢创面修复中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，6：25.
　　余国荣，奚翠薄，覃 松，等.上肢皮神经及其营养血管皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2001，19：35.
　　金 韵，王正东，关宝丽. 桡丽经浅支血液供应解剖学研究与神经移植的应用[J].中国临床康复，2003，7：1646.
　　李国建,穆立昌.桡神经浅支营养血管逆行筋膜皮瓣修复手部创面[J].实用手外科杂志，2003，12：244.
　　李世民，周艳玲.筋膜血管神经蒂掌指背岛状皮瓣的临床应用[J].中国医师进修杂志，2006，17：130.
　　柳 昊，叶澄宇.吻合浅静脉的皮神经营养血管逆行皮瓣转位术[J].中华显微外科杂志，2002，11：288.