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浅论急性有机磷农药中毒治疗新进展

　　【关键词】 有机磷化合物/ 中毒 胆碱酯酶再激活剂
　　急性有机磷农药中毒(AOPP)是一个威胁人类健康的全球性问题［1,2］。近年随着新的抢救方法、设备和技术的应用，其治疗取得了一些进展，现综述如下。
　　1 AOPP排毒治疗的主要进展
　　洗胃排毒
　　孟新科等［3］研究证实，洗胃后持续胃肠负压吸引可减少毒物的再吸收中毒。吴政庚［4］研究发现洗胃过程中不停地有效改变患者体位，并按摩胃区，有利于“盲区”毒物的排除和减少毒物的再吸收。凌永体等［5］研究发现，在实施气管插管后再洗胃可明显降低伴有呼吸功能不全的重症AOPP患者的病死率，上述三项进展我们认为具有实用价值，值得推广应用。有学者［3］选择%的去甲肾上腺素液洗胃达到阻断或减少毒物的继续吸收以及用%的氯化钠溶液洗胃来利尿促进毒物的排泄，其疗效有待进一步研究证实。
　　血液净化技术
　　血液灌流等血液净化技术是抢救急性中毒及危重症病人的重要手段和重要进展。于笑霞等［6］研究证实，血液灌流能迅速清除体内血液中的有机磷农药，使胆碱酯酶病(ChE)活性显着升高，同时减轻农药对脏器的损害，明显降低病死率。
　　纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术
　　唐雄修等［7］研究证实，误吸入肺部的有机磷是易被忽视的体内“毒库”，若得不到及时有效的清除，毒物的持续吸收可能导致患者病情反复，甚至死亡。而纤维支气管镜吸痰及灌洗具有良好的排毒和防治效果。
　　2 药物治疗的主要进展
　　胆碱酯酶复能剂和抗胆碱能药仍是抢救AOPP的主要和关键性的治疗药物，是关系到抢救成败的关键因素之一。
　　胆碱酯酶复能剂
　　近年来的主要进展是针对AOPP病情好转后体内仍存在的肝—肠循环、胃肠道—血浆—胃肠道循环等有机磷农药的持续、反复重复吸收的预防和治疗，其主要对策是维持复能剂早期、足量，反复应用［8］。任广兴、董芸等［8，9］研究证实在及早足量同时使用复能剂、阿托品的基础上，适当延长二药的应用时间至ChE活性稳定在80%以上，临床症状消失后停药有良好的治疗效果， 未发现毒副反应，我们也有类似的治疗结果，值得临床尝试应用。
　　抗胆碱能药
　　盐酸戊乙奎醚
　　抗胆碱能药方面的重要进展之一是新的抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(长托宁)在临床的推广应用［10］，该药为具有选择作用的抗胆碱药，主要对M1、M3、M4受体作用，对心率影响小，用药剂量小，作用时间长，生物半衰期长，重复用药次数少，不会造成乙酰胆碱增多，无M受体上调作用，因此其毒性反应较低。唐文杰等［11］研究证实，长托宁的疗效更好，有取代阿托品作为常规抗胆碱类解毒剂的趋势，但因其价格较贵，我们认为普遍推广应用尚需一定时间和有一定困难。
　　阿托品
　　阿托品仍是目前基层医院最常用的抗胆碱能药，AOPP后尽早应用、早期快速“阿托品化”、反复用药，是合理应用阿托品的基本原则［12］。我们抢救成功的经验是：在根据中毒程度及病情确定首次剂量后，在“阿托品化”之前，以5～15min为每次用药间隔时间，即每间隔5～15min时，以前次给药量的半量重复注射阿托品，直至“阿托品化”，一旦“阿托品化”后，则改用1～2mg为维持剂量，根据患者病情，可1～6h重复1次，直至ChE活性稳定在50%～60%以上，临床症状消失，才可减量渐至停药。吴政庚［4］主张以“在观察中用药和用药中观察”为个体化用药原则和标准，具有循证医学的特点，值得临床医生借鉴。

　　阿托品中毒防治方面的进展：阿托品为剧毒药，其治疗量与中毒量十分接近。早期识别阿托品过量是有效防治阿托品中毒的关键。王永健等［13］研究发现阿托品化定量观察能较好地防治阿托品中毒，以口干、皮肤干燥为主要指标。心率、瞳孔、肺部罗音、神志等为次要指标，其中6分为阿托品不足，6～9分为已达阿托品化，9分应警惕阿托品过量或中毒，此法弥补了传统观察方法的不足，有一定实用性。其他有效的措施包括：①准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量；②掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点；③一旦发现阿托品中毒，立即停药，对症处理，并给予补液、利尿；④积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等；⑤对重度阿托品中毒患者，血液灌流方法有显着疗效［6］，是阿托品中毒防治方面的重要进展，而推广长托宁替代阿托品，则会从根本上去除阿托品中毒的发生，对AOPP的抢救治疗有重要意义。
　　其他
　　国内外动物试验显示，安定可提高实验动物的LD50，改善中毒症状，对有机磷中毒有治疗和保护作用。但目前没有证据证实，其在减少病死率上对人类有益［14］。
　　3 重要脏器的功能保护和支持方面的进展

　　王承辉等研究证实［15］，AOPP时无论服毒量的多少，其早期病理改变都是功能性的、可逆的，若能在及时将毒物清除的同时保护好重要脏器的功能，则机体是可以完全康复的。而AOPP抢救中最关键和最重要的是呼吸功能的保护和呼吸功能的支持，下面就此方面的进展作一简单介绍。
　　呼吸功能的保护
　　呼吸功能的保护包括呼吸道和肺两方面，主要有早期抢救洗胃时防窒息、肺水肿、防吸入性肺炎和防吸入后肺吸收中毒的发生，应以预防为主，凌永体等［5］研究发现，对重症中毒患者在实施气管插管后再洗胃对呼吸功能的保护有重要意义。其二是后期重症病人的呼吸道和肺的继发感染，加强呼吸道管理和预防为主是预防和避免此情况发生的关键，对于继发的肺不张和肺部感染， 纤维支气管镜吸痰及灌洗具有良好的诊治效果［7，16］。
　　呼吸功能的支持
　　呼吸功能衰竭是AOPP死亡的主要原因，无论是周围性呼吸衰竭、中枢性呼吸衰竭或混合性呼吸衰竭，还是中间综合征，一旦发生，若不能迅速建立人工气道进行呼吸支持，病人将迅速出现循环衰竭或多器官功能障碍，因此，我们认为维持患者的呼吸功能不仅是救治AOPP中毒的重要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础［17］。高全杰等［18］ 研究表明机械通气是支撑患者度过呼吸衰竭难关的基础， 是急救成功的先决条件。而呼吸功能的支持包括迅速建立通畅的气道和有效的人工呼吸，王承辉等［19］研究发现，在病人呼吸衰竭的早期进行预见性气管插管，可明显降低AOPP呼吸衰竭的发生率和病死率，其前提是急救人员应具备娴熟的气管插管技术。而对无创机械通气，我们认为因其不能有效保证通气的有效性，对病人有潜在风险而不主张单独应用，但可作为撤机拔管后的辅助通气来应用。
　　4 监护和综合治疗理念方面的变化

　　口服有机磷农药重度中毒患者病情凶险、变化快、病死率高，应推广采用多功能监护仪监护下治疗，以随时了解生命征的变化情况，特别是无创氧饱和度的持续监测对选择早期气管插管的时机有重要意义，治疗上综合治疗措施为主，重视感染的预防，注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强营养支持和并发症的防治等，也是有效提高抢救成功率的重要措施。
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