固定剂量复方降压制剂是提高血压达标率的有效途径.pptx

固定剂量复方降压制剂固定剂量复方降压制剂是提高血压达标率是提高血压达标率的有效途径的有效途径我国高血压的控制率我国高血压的控制率6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 约约1.61.6亿亿18.8 18.8 2002002 2年全国营养与健康年全国营养与健康综合调查综合调查 18 18岁居民岁居民2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 约约94009400万万11.3 11.3 19911991年全国抽样调查年全国抽样调查(15(15岁岁)控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率全国患者全国患者患病率患病率Benetos et al.Benetos et al.J HypertensJ Hypertens.2003;21:1635-1640.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Follow-up(Years)Survival(%)Survival(%)1 10.960.960.920.920.880.880.840.840.80.81 13 35 57 79 9 1111 13131515 1717 1919 2121 2323 2525P P=.03=.03P P.0001.0001P P=.001=.001治疗未达标治疗未达标 BP BP 140/90 mm Hg140/90 mm Hg 未治疗未治疗 BP 140/90 mm Hg BP 140/90 mm Hg 未治疗未治疗 BP BP 140/90 mm Hg140/90 mm Hg治疗达标治疗达标 BP 140/90 mm HgBP 140/90 mm Hg降压达标与未达标者的降压达标与未达标者的CVD存活率存活率降压治疗组比未治疗组降压治疗组比未治疗组血压高血压高15/9mmHgMRFIT 收缩压与冠心病关系最为密切收缩压与冠心病关系最为密切100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139=6.0mg/dL或接受肾脏或接受肾脏替代治疗替代治疗平均收缩压四分位数平均收缩压四分位数149氨氯地平氨氯地平安博维安博维治疗药物治疗药物肾肾脏脏终终点点事事件件的的相相对对危危险险0.8001.2001.800安慰剂安慰剂134134-140141-149安博维安博维 vs 氨氯地平安慰剂氨氯地平安慰剂RR=0.67(P=0.0002)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol.2005;16(10):3027-37.IDNT再分析再分析:收缩压与肾脏终点事收缩压与肾脏终点事件之间的关系更为密切件之间的关系更为密切血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004年修订版）年修订版）类别类别 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）2 2级高血压（级高血压（“中度中度”）3 3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120120120120139139140140140140159159160160179179180180 140 140808080808989 9090909099991001001091091101109090高血压治疗的目的高血压治疗的目的降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素戒烟戒烟调脂治疗调脂治疗糖尿病治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理(靶器官）靶器官）最大程度地降低最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险长期总的心血管致死和致残的危险2005中国高血压治疗指南中国高血压治疗指南指出：指出：降压治疗的收益主要来自降压治疗的收益主要来自降压本身血压控制目标值血压控制目标值q高血压 140/90 mmHgq老年收缩期高血压 150/90 mmHgq糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg不同降压药物治疗研究的比较不同降压药物治疗研究的比较0.51.02.0相对危险相对危险 危险度危险度危险度危险度(95%(95%CI)CI)BP BP 变化变化变化变化(mm Hg)mm Hg)FavorsFavorsFirst ListedFirst ListedFavorsFavorsSecond ListedSecond Listed主要心血管事件主要心血管事件主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 1.02(0.98,1.07)1.02(0.98,1.07)2/02/0 ACEI vs D/BBACEI vs D/BB 1.03(0.95,1.11)1.03(0.95,1.11)2/02/0 ACEI vs D/BBACEI vs D/BB 1.00(0.95,1.05)1.00(0.95,1.05)2/02/0 ACEI vs D/BBACEI vs D/BB 1.04(0.99,1.08)1.04(0.99,1.08)1/01/0 CA vs D/BBCA vs D/BB 1.05(0.97,1.13)1.05(0.97,1.13)1/01/0 CA vs D/BBCA vs D/BB 0.99(0.95,1.04)0.99(0.95,1.04)1/01/0 CA vs D/BBCA vs D/BB 0.97(0.92,1.03)0.97(0.92,1.03)1/11/1 ACEI vs CAACEI vs CA 1.03(0.94,1.13)1.030.94,1.13)1/11/1 ACEI vs CAACEI vs CA 1.04(0.98,1.10)1.04(0.98,1.10)1/11/1 ACEI vs CAACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.LancetLancet.2003;362:1527-1535.2003;362:1527-1535.VALUE根据根据6 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析致死性致死性/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死性致死性/非致死性中风非致死性中风所有原因引起的死亡所有原因引起的死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院*6个月时，个月时，SBPSBP 140 mmHg*P 0.01.缬沙坦治疗的病人缬沙坦治疗的病人氨氯地平治疗的病人氨氯地平治疗的病人危害比危害比 95%CI0.40.60.81.01.2血压控制病人血压控制病人*(n=5253)血压未控制病人血压未控制病人(n=2396)*0.40.60.81.01.2血压控制病人血压控制病人*(n=5502)血压未控制病人血压未控制病人(n=2094)*0.76(0.660.88)0.60(0.48074)0.79(0.690.91)0.83(0.661.03)0.62(0.500.77)优势比优势比0.73(0.630.85)0.50(0.390.64)0.79(0.690.92)0.91(0.711.17)0.64(0.520.79)优势比优势比Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.危害比危害比 95%CIVALUE根据根据6 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析致死性致死性/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死性致死性/非致死性中风非致死性中风所有原因引起的死亡所有原因引起的死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4血压控制病人血压控制病人*(n=10755)血压未控制病人血压未控制病人(n=4490)危害比危害比 95%CI*6个月时，个月时，SBP 140 mmHg汇总所有治疗组汇总所有治疗组*P 10 mmHg 10 mmHg0.40.60.81.01.21.4Immediate responders*(n=9,336)Non-immediate responders(n=5,663)Odds ratio 95%CI*Those not on previous tx:SBP 10 mmHg at one month;those on previous tx:SBP baseline at one month.*p 0.05;p 0.01.Pooled treatment groups*0.88(0.79-0.97)0.83(0.71-0.98)0.90(0.81-0.99)0.89(0.76-1.04)0.87(0.75-1.01)Odds ratioWeber MA et al.Lancet.2004;363:2047-49Weber MA et al.Lancet.2004;363:2047-49致死性致死性/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死性致死性/非致死性中风非致死性中风所有原因引起的死亡所有原因引起的死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院INVEST研究是一项纳入研究是一项纳入 22576例高血压合并冠心病患者例高血压合并冠心病患者的大规模国际多中心临床试验的大规模国际多中心临床试验血压控制达标与终点事件发生的关系血压控制达标与终点事件发生的关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025%25%至50%50%至75%75%随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）患者总数（n）3838 3757 6664 8316一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001INVEST糖尿病患者血压控制达标与终点事件发生的关系糖尿病患者血压控制达标与终点事件发生的关系 15 11 15 9 20 8111425%25%至50%50%至75%75%随诊时血压达标持续时间百分比(140/90 mmHg)患者总数（n）3838 1246 3757 1127 6664 1791 8316 223620151050 所有患者（n22,576）糖尿病者（n6,400）一级终点发生率（）如何使血压控制达标如何使血压控制达标q通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。q联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。q固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。q不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。为何要联合治疗？为何要联合治疗？单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低单药治疗只干预一种升压机制，因此降压达标率低试验试验试验试验药物药物药物药物达标率达标率达标率达标率UKPDSUKPDS卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利22%22%HOTHOT非诺地平非诺地平非诺地平非诺地平28%28%HOT-CHINAHOT-CHINA非诺地平非诺地平非诺地平非诺地平44.3%44.3%INVEST:临床意义临床意义 采用积极的治疗策略，联合多种降压药物进行治疗，能够使高血压患者的血压控制在较低水平(平均130/76mmHg),70%患者的血压控制在140/90mmHg以下。要达到上述目标,82%患者需要2种以上药物,51%患者需要3种以上药物。Bakris et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661;Bakris et al.Arch Intern Med.2003;163:1555-1565;Lewis et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.降压药物数量降压药物数量UKPDS(85 mm Hg,diastolic)4321MDRD(92 mm Hg,MAP)HOT(80 mm Hg,diastolic)AASK(92 mm Hg,MAP)RENAAL(140 mmHgSBP 140 mmHg，2 2型糖尿病病人型糖尿病病人130 130 mmHgmmHg；研究每阶段的入选标准是研究每阶段的入选标准是 DBP 70-109 DBP 70-109 mmHgmmHg，基线时平均基线时平均 DBP=91.3 mmHgDBP=91.3 mmHg。有些病人在基线时即达到了目标有些病人在基线时即达到了目标 DBPDBP*目标：目标：SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg，2 2型糖尿病病人：型糖尿病病人：SBP 130 mmHgSBP 130 mmHg，DBP 80 mmHgDBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，2 2型糖尿病病人型糖尿病病人130 130 mmHgmmHg；研究每阶段的入选标准是研究每阶段的入选标准是 DBP 70-109 DBP 70-109 mmHgmmHg，基线时平均基线时平均 DBP=91.3 mmHgDBP=91.3 mmHg。有些病人在基线时即达到了目标有些病人在基线时即达到了目标 DBPDBP*目标：目标：SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg，2 2型糖尿病病人：型糖尿病病人：SBP 130 mmHgSBP 130 mmHg，DBP 80 mmHgDBP 80 mmHgBP=BP=血压，血压，DBP=DBP=舒张压，舒张压，SBP=SBP=收缩压收缩压厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片剂治疗氢氯噻嗪复方片剂治疗中国高血压患者的达标率分析中国高血压患者的达标率分析孙宁玲等，中华心血管病杂志孙宁玲等，中华心血管病杂志 2005;33(7):618-6212005;33(7):618-621968968例例,安博诺安博诺 1-21-2片片(69.2%1(69.2%1片片),治疗随访治疗随访8 8周周安博诺安博诺 治疗期间血压和心率的变化治疗期间血压和心率的变化BP(mmHg)时间*n=920*与治疗前比较，P0.0160801001201401600w1w2w4w8wSBPDBP安博诺安博诺 舒张压控制达标率舒张压控制达标率42.06%83.59%94.35%88.37%76.41%32.39%77.83%57.17%20.76%DBP90mmHgDBP85mmHgDBP80mmHg2周周4周周8周周安博诺安博诺 不良反应发生率不良反应发生率不良反应类型不良反应类型例数例数头晕头晕171.76疲倦、乏力疲倦、乏力131.34头痛头痛90.93消化道反应消化道反应80.83血尿酸增高血尿酸增高80.83血常规化验异常血常规化验异常50.52低血钾低血钾/血钾异常血钾异常40.41尿常规化验异常尿常规化验异常30.31皮疹皮疹/皮肤骚痒皮肤骚痒30.31下肢水肿下肢水肿10.10其它其它80.83在试验期间在试验期间6565例例(6.71%)(6.71%)发生不良反应发生不良反应厄贝沙坦厄贝沙坦150mg以及缬沙坦以及缬沙坦80mg单药治疗中的血压下降单药治疗中的血压下降与基线相比的 BP 变化变化(mm Hg)irbesartan 150 mgvalsartan 80 mg自测（清晨测量值）ABPM（谷值）诊所测量（谷值）ADBPASBP(P0.01)(P0.01)(P0.01)(P0.01)-12-8-40(P=0.035)(P0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40Mancia G et al.Blood Press Monit.2002;7:1-8*8 周研究周研究2.5(66%)3.2(46%)3.2(44%)6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.61.9(40%)4.1(55%)COSIMA 研究研究C Co omparative mparative S Study of Efficacytudy of Efficacyofof I Irbesartan/HCTZrbesartan/HCTZ with with Valsartan/HCTZValsartan/HCTZ Using Home Blood Pressure Using Home Blood Pressure M Monitoringonitoringin the Trein the TreA Atment of Mild-to-Moderate Hypertensiontment of Mild-to-Moderate HypertensionCOSIMA：研究设计研究设计0 周第 1 次随访 入选未接受治疗或单药治疗未控制的高血压病人RHCTZ:12.5 mg od-5周 4 周第 2 次随访排除诊所测量 SBP 140 mm Hg的病人HBPM 5 天13 周第 4 次随访最后评估 5 周第 3 次随访将 HBPM 测量 SBP 135 mm Hg的病人进行随机分组irbesartan 150/HCTZ 12.5valsartan 80/HCTZ 12.58 周HBPM 5 天HBPM 5 天5 周8 周Phase 1Phase 2COSIMA：结果结果irbesartan/HCTZ 150/12.5 mg(n=198)valsartan/HCTZ 80/12.5 mg(n=216)HBPM（所有测量值的平均）DBPSBP诊所测量BP（谷值）DBPSBPP0.001P0.012.8(26%)-16-12-8-402.2(30%)-16-12-8-40P0.05P0.013.2(28%)1.4(21%)G.Bobrie et al.Archives Mal Coeur Vaiss 2004(12):p96 and p116-9.6-7.4-13.4-10.6-8.2-6.8-14.8-11.6最终BP值与基线相比的变化(mm Hg)COSIMA厄贝沙坦联合治疗，更多病人血压降至正常厄贝沙坦联合治疗，更多病人血压降至正常*病人百分比（%）P0.0001诊所血压HBPM0102030405060P0.05HBPM 值正常：SBP 135 mm Hg 以及DBP 85 mm Hg诊所血压值正常：SBP 140 mm Hg 以及DBP 90 mm Hg19.6%10.3%52.9%33.3%51.5%41.2%irbesartan/HCTZ 150/12.5 mg(n=198)*PP结果与ITT结果一致8 周研究COSIMA：结论结论 COSMA研究显示研究显示rbesartan150/HCTZ12.5比比Valsartan80/HCTZ12.5能更有效地降低和能更有效地降低和控制血压控制血压,证实不同证实不同ARB单药治疗疗效的差异单药治疗疗效的差异明显影响复合制剂的疗效。明显影响复合制剂的疗效。摘摘 要要 降压治疗策略的核心是血压控制达标，血降压治疗策略的核心是血压控制达标，血压控制达标能更大程度获得治疗益处。已有的压控制达标能更大程度获得治疗益处。已有的证据认为在糖尿病和肾病患者血压控制应该更证据认为在糖尿病和肾病患者血压控制应该更严格。不同的降压药物和联合治疗方案对长期严格。不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异。合理的固定剂量联合提高血压控制存在差异。合理的固定剂量联合提高治疗依从性和持续性治疗依从性和持续性,有助于长期血压控制。有助于长期血压控制。