慢性功能性便秘的研究与临床.pptx

慢性功能性便秘的研究与临床中国中医科学院广安门医院中国中医科学院广安门医院中国中医科学院广安门医院中国中医科学院广安门医院 李国栋李国栋李国栋李国栋2 2便秘好痛苦!3 3什么是便秘什么是便秘?便秘是一组症状，而不是一种疾病4 4便秘对健康和社会的影响 n n便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的患者约有患者约有患者约有患者约有400400400400万之多。万之多。万之多。万之多。n n滥用泻剂滥用泻剂滥用泻剂滥用泻剂,耗资巨大耗资巨大耗资巨大耗资巨大:通便药每年消费达通便药每年消费达通便药每年消费达通便药每年消费达4-54-54-54-5亿美元，亿美元，亿美元，亿美元，n n与某些疾病的发病有关与某些疾病的发病有关与某些疾病的发病有关与某些疾病的发病有关:结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶马桶马桶马桶”上的患者达上的患者达上的患者达上的患者达20202020万以上万以上。万以上。万以上。部分肛肠疾病、宿便性肠炎部分肛肠疾病、宿便性肠炎部分肛肠疾病、宿便性肠炎部分肛肠疾病、宿便性肠炎/溃疡、粪性穿孔。溃疡、粪性穿孔。溃疡、粪性穿孔。溃疡、粪性穿孔。n n影影影影响响响响生生生生活活活活质质质质量量量量:日日日日本本本本东东东东吴吴吴吴大大大大学学学学医医医医学学学学院院院院调调调调查查查查发发发发现现现现：40-50%40-50%40-50%40-50%早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。n n便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘症状的患者，应重视便秘的诊治。症状的患者，应重视便秘的诊治。症状的患者，应重视便秘的诊治。症状的患者，应重视便秘的诊治。5 5一、便秘的概念一、便秘的概念n n排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时）n n排便时间长（每次排便时间大于5分钟）n n粪便干结n n排出困难6 6排便费力即便秘排便费力即便秘 52%52%硬球状便即便秘硬球状便即便秘 44%44%便意时排不出大便便意时排不出大便 34%34%或排便频次少或排便频次少 33%33%不同的患者有不同的症状感受患者观点患者观点7 7n n每周排便少于每周排便少于3 3 次次 n n排硬便次数超过排硬便次数超过25%25%n n排便不净感次数超过排便不净感次数超过25%25%n n过度用力排便次数超过过度用力排便次数超过25%25%n n需要手指辅助排便需要手指辅助排便 两项症状医生的医生的观点观点8 8n n美国 1.2%n n年龄差异：年龄 n n性别差异：女性 男性n n寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率发病率9 9便秘便秘-脑血管意外诱因脑血管意外诱因便秘用力屏气排便心脏血液回流增加颅内血管压力增高脑溢血、脑血管痉挛缺血血压上升*Rev Neurol,20021010便秘便秘-心肌梗塞重要诱因心肌梗塞重要诱因*便秘腹压升高影响心率和冠脉流量加重心脏(左心室)负荷膈肌上抬诱发心梗*Fortschr Med 19821111 便秘-罗马罗马诊断标准诊断标准 在过去的在过去的在过去的在过去的12121212个月中至少有个月中至少有个月中至少有个月中至少有12121212周（这周（这周（这周（这12121212周不周不周不周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上：a.a.a.a.排便费力排便费力排便费力排便费力排便困难排便困难排便困难排便困难 b.b.b.b.排出硬质粪便排出硬质粪便排出硬质粪便排出硬质粪便大便干燥大便干燥大便干燥大便干燥 c.c.c.c.便不尽感便不尽感便不尽感便不尽感 d.d.d.d.肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感肛门直肠阻塞感下坠下坠下坠下坠 E.E.E.E.手法辅助排便手法辅助排便手法辅助排便手法辅助排便挖、压、按摩挖、压、按摩挖、压、按摩挖、压、按摩 F.F.F.F.3333次次次次/周周周周Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,1999abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,1999abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,1999abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,19991212慢性慢性“功能性功能性”便秘便秘（chronic functiona1 constipation,CFC）n n罗马罗马罗马罗马诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因 在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或个以上症状：个以上症状：个以上症状：个以上症状：（）超过的时间有排便费力（）超过的时间有排便费力（）超过的时间有排便费力（）超过的时间有排便费力（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便1313三、便秘分类三、便秘分类n n原发性便秘n n继发性便秘精神性便秘精神性便秘泻药性便秘泻药性便秘药物性便秘药物性便秘功能出口障碍性便秘功能出口障碍性便秘结肠慢传输便秘结肠慢传输便秘其它系统其它系统1414慢性功能性便秘的三大类型结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘 (slow transit constipationslow transit constipation，STC)STC)功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘 (functional outlet obstruction functional outlet obstruction constipationconstipation，FOOC)FOOC)混合型混合型混合型混合型 (combination of STC and FOOC)combination of STC and FOOC)1515图图1616n n部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,n n肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如先天性巨结肠先天性巨结肠先天性巨结肠先天性巨结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病粘膜黑变病粘膜黑变病粘膜黑变病（melanosis colimelanosis coli，MCMC）结肠慢传输型便秘结肠慢传输型便秘 (slow transit constipation，STC)17171818部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形STC便秘便秘1919问题：问题：问题：问题：结肠冗长，结肠冗长，结肠冗长，结肠冗长，overgrowth overgrowth 先天性？先天性？先天性？先天性？后天性？后天性？后天性？后天性？2020 慢传输典型表慢传输典型表现：现：5天后，升结肠仍天后，升结肠仍见见标志物标志物 结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验2121功能性出口梗阻型便秘功能性出口梗阻型便秘(FOOC)n n多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起肌失协调及排便动力障碍等引起肌失协调及排便动力障碍等引起肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失弛缓综合如盆底失弛缓综合如盆底失弛缓综合如盆底失弛缓综合征征征征 、直肠前突直肠前突直肠前突直肠前突(rectocele,RC)rectocele,RC)2222直肠前突直肠前突(rectocele,RC)RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出2323123-13-23-3痉挛242413-13-2松弛2525左半区慢传输2626左半区慢传输2727左半区加乙直区慢传输2828左半区慢传输2929左半区慢传输3030左半区加乙直区慢传输3131左加乙直区慢传输3232混合型便秘混合型便秘 (combination of STC and FOOC)既有结肠慢传输型便秘既有结肠慢传输型便秘既有结肠慢传输型便秘既有结肠慢传输型便秘(STC)STC)病因又有病因又有病因又有病因又有功能性出口梗阻型功能性出口梗阻型功能性出口梗阻型功能性出口梗阻型便秘便秘便秘便秘(FOOC)FOOC)3333继发性继发性便秘的原因便秘的原因分分 类类原原 发发 病病结缔组织病结缔组织病淀粉样变性淀粉样变性;系统性硬化病系统性硬化病;药物方面药物方面抗抗胆胆碱碱能能药药;抗抗惊惊厥厥药药;抗抗抑抑郁郁药药;抗抗组组胺胺剂剂;抗抗震震颤颤麻麻痹痹药药;抗抗精精神神病病药药;制制酸酸剂剂;钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂;钙钙补补充充剂剂;利利尿尿剂剂;铁铁补补充剂充剂;通便剂通便剂(长期误用长期误用);非甾体抗炎药非甾体抗炎药;鸦片制剂鸦片制剂;新新陈陈代代谢谢/内内分泌分泌糖糖尿尿病病;重重金金属属中中毒毒;高高血血钙钙症症;低低血血钾钾症症;甲甲状状腺腺功功能能低下低下;低镁菌素低镁菌素;卟啉病卟啉病;尿毒症尿毒症神经方面神经方面自自身身神神经经障障碍碍;多多发发性性硬硬化化症症;副副肿肿瘤瘤性性神神经经病病;帕帕金金森症森症心理方面心理方面抑郁症抑郁症;进食障碍进食障碍;精神紧张精神紧张3434慢性功能性便秘检查手段n nX X线排粪造影及钡灌肠线排粪造影及钡灌肠线排粪造影及钡灌肠线排粪造影及钡灌肠 主要检查方法！主要检查方法！主要检查方法！主要检查方法！动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等n n结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验结肠传输试验 首选检查方法！首选检查方法！首选检查方法！首选检查方法！了解病生改变，了解病生改变，了解病生改变，了解病生改变，STC/FOOCSTC/FOOC之鉴别诊断，之鉴别诊断，之鉴别诊断，之鉴别诊断，T IT I值为值为值为值为CFCCFC术式选择及预后评估提供依据术式选择及预后评估提供依据术式选择及预后评估提供依据术式选择及预后评估提供依据3535n n直肠、肛管测压法直肠、肛管测压法直肠、肛管测压法直肠、肛管测压法 评估肛管括约肌自制功能、排便反射、评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性直肠敏感性及顺应性 n n肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图(EMG)(EMG)鉴别盆底肌群和神经功能异常鉴别盆底肌群和神经功能异常n n免疫组织化学研究免疫组织化学研究免疫组织化学研究免疫组织化学研究 检测神经源因子检测神经源因子慢性功能性便秘检查手段3636便秘治疗n n便秘治疗主要是对症处理 药物治疗药物治疗生物反馈技术生物反馈技术手术治疗手术治疗 3737慢性单纯性便秘便秘合并心脑血管疾病首选作用温和、疗效显著的润滑性泻药忌用刺激性泻剂忌用刺激性泻剂温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药*容文舟主编.便秘.北京，科学技术文献出版社.2001一一.药物治疗药物治疗改进传统方法改进传统方法改进传统方法改进传统方法3838导导泻剂的分类泻剂的分类 n n容积性缓泻剂容积性缓泻剂容积性缓泻剂容积性缓泻剂 增加粪便中的水分和体积。增加粪便中的水分和体积。增加粪便中的水分和体积。增加粪便中的水分和体积。服服服服用用用用时时时时可可可可能能能能会会会会出出出出现现现现腹腹腹腹胀胀胀胀，但但但但长长长长期期期期应应应应用用用用是是是是安安安安全全全全的的的的。治治治治疗疗疗疗期间补充足量的水分是必需的。期间补充足量的水分是必需的。期间补充足量的水分是必需的。期间补充足量的水分是必需的。n n刺刺刺刺激激激激性性性性缓缓缓缓泻泻泻泻剂剂剂剂 直直直直接接接接刺刺刺刺激激激激肠肠肠肠道道道道神神神神经经经经而而而而起起起起效效效效。通通通通常常常常在在在在服服服服用用用用8-12 8-12 8-12 8-12 小小小小时时时时内内内内起起起起效效效效，栓栓栓栓剂剂剂剂起起起起效效效效快快快快，约约约约20-6-20-6-20-6-20-6-分分分分钟钟钟钟。由由由由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。n n刺刺刺刺激激激激性性性性泻泻泻泻剂剂剂剂 通通通通过过过过渗渗渗渗透透透透压压压压将将将将水水水水分分分分潴潴潴潴留留留留在在在在肠肠肠肠道道道道内内内内、改改改改变变变变粪便含水量而起效。粪便含水量而起效。粪便含水量而起效。粪便含水量而起效。n n润滑油剂润滑油剂润滑油剂润滑油剂n n结肠神经介质结肠神经介质结肠神经介质结肠神经介质3939滥用泻药误区n n减肥减肥n n排毒排毒n n美容美容n n追求排便时快感追求排便时快感n n医生没有真正的重视医生没有真正的重视4040长期不合理服用泻药的危害n n损害肠神经系统损害肠神经系统损害肠神经系统损害肠神经系统 结肠动力结肠动力结肠动力结肠动力n n泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性n n长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）水、水、水、水、电解质和酸碱失衡电解质和酸碱失衡电解质和酸碱失衡电解质和酸碱失衡(致癌性？致癌性？致癌性？致癌性？)n n结肠黑变病结肠黑变病结肠黑变病结肠黑变病 国内检出率国内检出率国内检出率国内检出率 44.4%44.4%中医药治疗中医药治疗益气润肠通便益气润肠通便益气润肠通便益气润肠通便养血润肠通便养血润肠通便养血润肠通便养血润肠通便滋阴润肠通便滋阴润肠通便滋阴润肠通便滋阴润肠通便清热解毒通便清热解毒通便清热解毒通便清热解毒通便温阳通便温阳通便温阳通便温阳通便理气和胃通便理气和胃通便理气和胃通便理气和胃通便424243434444二、生物反馈技术(biofeedback)n n用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生 n n简便易行的物理治疗方法：简便易行的物理治疗方法：简便易行的物理治疗方法：简便易行的物理治疗方法：灌肠灌肠灌肠灌肠n n对对对对CFCCFC患者的心理治疗亦有一定效果患者的心理治疗亦有一定效果患者的心理治疗亦有一定效果患者的心理治疗亦有一定效果n n远期疗效确切远期疗效确切远期疗效确切远期疗效确切 结肠的灌洗疗法结肠的灌洗疗法 4848顺行灌肠技术顺行灌肠技术Malone antegrade continence enema(MACE)Malone antegrade continence enema(MACE)49495050三.手术治疗 n n国内尚无统一的诊断治疗标准国内尚无统一的诊断治疗标准n n手术治疗指征有待进一步完善手术治疗指征有待进一步完善 n n仍仍 有有 争争 议议 !5151三.手术治疗（续）n n直肠前突修补术直肠前突修补术直肠前突修补术直肠前突修补术n n直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术n n耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术n n盆底失弛缓综合征盆底失弛缓综合征盆底失弛缓综合征盆底失弛缓综合征-挂线疗法挂线疗法挂线疗法挂线疗法 5252手术指征n n有明确的结肠无张力的证据 n n无出口处梗阻表现n n肛管收缩有足够张力n n临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常n n无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征 5353慢传输型功能性便秘（慢传输型功能性便秘（STC）手术）手术 n n全结肠切除+回肠-直肠吻合术 -1/3 顽固性腹泻；10%复发 n n结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合术 -保留了盲肠及回盲瓣 n n结肠部分切除 54545555吻合器及腹腔镜技术吻合器及腹腔镜技术 n n微创，恢复快，复发率低微创，恢复快，复发率低微创，恢复快，复发率低微创，恢复快，复发率低n n代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向n n有待进一步拓展有待进一步拓展有待进一步拓展有待进一步拓展5656结 语n n便便秘秘是是一一多多发发症症状状，治治疗疗有有效效性性的的证证据据是有限的是有限的n n刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议的安全性目前仍有争议n n润滑性泻药（麻仁软胶囊）安全有效润滑性泻药（麻仁软胶囊）安全有效n n生物反馈技术是安全有效的方法生物反馈技术是安全有效的方法(但开但开展的很少展的很少)n n手术治疗更要谨慎手术治疗更要谨慎 谢谢 谢！谢！