关节挛缩康复治疗.pptx

创伤性关节挛缩的康复策略及关键技术没有疼痛，没有进步?没有疼痛，有更大的进步没有疼痛，有更大的进步?基础科学康复策略关键技术案例分析创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型 软组织的粘弹性理论及其应用瘢痕形成病理分期关节挛缩由于关节内和关节外因素造成的关节持久的由于关节内和关节外因素造成的关节持久的僵硬僵硬 关节长期维持在一个位置，会造成关节关节长期维持在一个位置，会造成关节周围软组织的废用性短缩而造成关节的僵周围软组织的废用性短缩而造成关节的僵硬硬 关节内外的粘连也会造成关节失去弹性关节内外的粘连也会造成关节失去弹性 创伤性关节挛缩的常见原因长时间跨关节的外固定长时间跨关节的外固定骨折合并脱位，术后石膏固定骨折合并脱位，术后石膏固定由于疼痛或缺乏及时的康复指导，关节活动由于疼痛或缺乏及时的康复指导，关节活动减少减少累计关节面的骨折，或严重的关节损伤累计关节面的骨折，或严重的关节损伤创伤合并周围神经的损伤创伤合并周围神经的损伤关节周围软组织的严重损伤，瘢痕形成关节周围软组织的严重损伤，瘢痕形成关节挛缩内源性外源性混合性关节内骨折关节囊损伤关节软骨损伤关节解剖形态损伤关节周围韧带损伤异位骨化皮肤软组织损伤关节内骨折长期固定实验方法实验组A：40只大鼠接受内固定手术，固定膝关节屈曲1350。对照组B：20只大鼠只接受手术但不固定。对照组C:20只大鼠对侧肢体只固定不做手术。实验组8只大鼠和对照组4只组成一个时间队列，共观察5个时间队列（2、4、8、16、32周）每个时间点取出内固定，在预设的3组力矩测量伸膝和屈膝的角度（实验组A，对照组手术侧B，对照组非手术侧C)杀死大鼠，手术切除关节周围肌肉，再次测量关节度对照组B切除肌肉的关节角度与实验组A的关节角度的差值关节源性挛缩非手术侧C切除肌肉的增加的关节角度与实验组A肌肉切除后增加的角度的差异肌源性挛缩实验结果2周32周肌源性关节挛缩：61.5%1.5%关节源性挛缩：38.5%98.5%关节源性挛缩的病理基础关节内结缔组织增生，与软骨发生粘连。胶原纤维、基质间的交联增加，或胶原之间缺少滑液适应性的关节囊挛缩肌源性挛缩的病理基础肌小节的丢失造成肌肉长度的适应性短缩纤维组织间隙内的增生肌筋膜结构的改变制动16周以上的大鼠，切除肌肉获得的角度增加A组与C组没有差异，提示慢性挛缩的肌肉粘弹性会重新恢复正常给我们的临床启示处理早期非复杂性挛缩的策略：处理早期非复杂性挛缩的策略：处理关节源性因素处理关节源性因素40%40%肌源性因素肌源性因素 只做牵伸的效果是有限的只做牵伸的效果是有限的处理晚期挛缩的策略：处理晚期挛缩的策略：肌肉挛缩的比重越来越少（肌肉挛缩的比重越来越少（8 8周周21%21%，1616周周14%14%）仅仅处理关节因素就能获得显著的效果仅仅处理关节因素就能获得显著的效果 同样适用于手术干预，只要切除关节囊而不需要同样适用于手术干预，只要切除关节囊而不需要涉及肌肉涉及肌肉创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型软组织粘弹性理论及应用瘢痕形成病理分期粘弹性特性纤维组织在外力牵拉下表现出粘弹性的特性 蠕变应力松弛应变率依赖性 蠕变 纤维组织在应力牵拉下延长后，如应力维持不变，组织还能缓慢延长 应力松弛 纤维组织被拉长后，保持该长度不使回缩，则内部张力逐渐下降应变率依赖性物质的应变特性与所加载负荷的速率相关应力快速或突然加载，主要是导致组织的弹性形变应力缓慢加载将更多引起组织的塑性形变理想的治疗方法是能尽量多地引起组织的塑性形变小负荷长时间的远期疗效要好于大负荷短时间手法轻柔，缓慢临床常用的牵拉措施手法牵伸恒力关节牵引系列石膏动态夹板静态进展性牵伸手法牵伸静态牵伸：被动、主动牵伸 被动运动关节到达患者感到轻度到中度酸胀感的位置，治疗师维持30120秒 机制：应力松弛动态牵伸：主动牵伸缓慢，有控制的主动活动肢体的来增加关节的活动范围。机制：蠕变弹性牵伸：被动、主动牵伸恒力关节牵引小负荷，长时间（至少20分钟）沙袋，长时间，固定点蠕变机制动态夹板小负荷，长时间矫形器蠕变机制系列石膏小负荷石膏固定关节与极限位置27天拆除后活动关节重新固定于比先前活动度更大的位置应力松弛静态进展性牵伸小负荷 静位置/动载荷 每5分钟更加关节活动度，每次维持30分钟应力松弛创伤性关节挛缩的基础科学病因和分型病因和分型软组织粘弹性理论及应用软组织粘弹性理论及应用瘢痕形成病理分期瘢痕形成病理分期瘢痕形成病理分期急性肿胀期（损伤/手术后2周）炎症期（损伤/手术26周）纤维化期（损伤/手术612周）晚期（损伤/手术1224周）不同时期的瘢痕特性急性肿胀期急性肿胀期肿胀肿胀炎性渗出炎性渗出炎症期炎症期 大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织 此时瘢痕组织具有很好的延展性此时瘢痕组织具有很好的延展性纤维化期纤维化期 瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组组晚期晚期 瘢痕纤维重组完成瘢痕纤维重组完成关节挛缩的康复策略重在预防，早期康复介入 基于瘢痕形成的术后分期康复 针对各个环节采取相应技术 关节挛缩康复技术线路图急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应控制肿胀、减轻炎症反应 镇痛ROM训练控制肿胀、减轻炎症反应控制肿胀、减轻炎症反应 肿胀导致瘢痕挛缩的发生发展 有效的加压包扎减少肿胀，减少瘢痕形成 急性期的冷敷、加压包扎抬高患肢淋巴按摩、绷带、贴扎急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应控制肿胀、减轻炎症反应 镇痛镇痛ROM训练训练镇痛镇痛 提高患者治疗的依从性 药物 TENS急性肿胀期控制肿胀、减轻炎症反应控制肿胀、减轻炎症反应 镇痛镇痛ROM训练训练ROM训练训练 手术医生根据骨折术后的坚强和牢固制定一个安全角度，进行活动度训练 强调规律的训练和主动关节活动度训练炎症期（损伤/术后26周）如果允许进行关节的被动活动治疗的重点是自我被动牵伸，配合使用重量牵引，动静态矫形器使用支具使用是最有效获得关节活动度的手段决定最终结果的关键阶段如肘关节：屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸展的恢复比较慢通常需要4-6月甚至更长的时间当肿胀开始消退，在关节度训练之前或佩带支具前可以进行热敷不可忽略力量的训练鼓励患者多在ADL中使用纤维化期（损伤/术后6-12周）瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组康复治疗的有效性术后3月康复治疗的黄金期支具的应用可以适当增加强度、时间，以获得塑性改变力量训练：增加力量，巩固ROM晚期瘢痕纤维重组完成，治疗效果缓慢支具以关节松动、关节牵引为主力量训练建议坚持半年关节挛缩的关键技术康复技术线路图关节挛缩关节内关节外粘连，附属运动关节松动粘连挛缩软组织松动手法牵引支具，矫形器软组织损伤，固定关节松动术软组织松动术手法牵引外固定支具，矫形器康复一般程序热敷软组织放松关节松动关节牵引 冰敷问题引出正常关节屈伸运动的运动基础患者关节发出挛缩的原因你的治疗手段作用于那些环节注意事项了解完整的诊治过程，包括术前、术中、术后处理。了解完整的诊治过程，包括术前、术中、术后处理。详尽的体检，评估软组织粘连的情况、关节活动度、详尽的体检，评估软组织粘连的情况、关节活动度、关节内活动。关节内活动。必要的实验室检查，明确关节面的形态，异位骨化，必要的实验室检查，明确关节面的形态，异位骨化，骨质疏松，骨折愈合，瘢痕骨质疏松，骨折愈合，瘢痕保守治疗不是万能的，必要是转诊保守治疗不是万能的，必要是转诊