内科学淋巴瘤.pptx

淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 概念概念 淋淋巴巴瘤瘤起起源源于于淋淋巴巴结结和和淋淋巴巴组组织织，其其发发生生大大多多与与免免疫疫应应答答过过程程中中淋淋巴巴细细胞胞增增殖殖分分化化产产生生的的某某种种免免疫疫细细胞胞恶恶变变有有关关，是是免免疫疫系系统统的的恶恶性性肿瘤。肿瘤。通通常常以以实实体体瘤瘤形形式式生生长长于于淋淋巴巴组组织织丰丰富富的的组组织织器器官官中中，淋淋巴巴结结、扁扁桃桃体体、脾脾及及骨骨髓髓是是最最易受到累及的部位。易受到累及的部位。组组织织病病理理学学上上将将其其分分为为霍霍奇奇金金病病（Hodgkin Hodgkin disease,disease,HDHD）和和 非非 霍霍 奇奇 金金 淋淋 巴巴 瘤瘤 (Non(Non Hodgkin lymphoma NHL)Hodgkin lymphoma NHL)两大类。两大类。病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理 一一一一.病毒病因学说病毒病因学说 EBEB病病毒毒是是一一种种DNADNA疱疱疹疹型型病病毒毒，可可引引起起 人人 类类 B B淋淋 巴巴 细细 胞胞 的的 恶恶 变变，而而 致致 伯伯 基基 特特(Burkitt)(Burkitt)淋巴瘤。淋巴瘤。用用荧荧光光免免疫疫检检查查法法检检查查部部分分HDHD病病人人血血清清，也也可可发发现现高高价价抗抗EBEB病病毒毒抗抗体体。HDHD患患者者淋淋巴巴结结连连续续组组织织培培养养，在在电电镜镜下下可可见见EBEB病病毒毒颗颗粒粒。在在20%HD20%HD的的里里-斯斯(Read-Sternberg,R-S)(Read-Sternberg,R-S)细细胞胞中中也也可找到可找到EBEB病毒。病毒。逆逆转转录录病病毒毒与与淋淋巴巴瘤瘤发发病病有有密密切切关系。关系。成人成人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤HTLV-HTLV-。T T细细胞胞皮皮肤肤淋淋巴巴瘤瘤(蕈蕈样样肉肉芽芽肿肿)HTLV-HTLV-。幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃黏膜淋巴瘤胃黏膜淋巴瘤胃黏膜淋巴瘤胃黏膜淋巴瘤二二二二.宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性 是是指指先先天天性性和和获获得得性性免免疫疫功功能能缺缺陷陷者者易易感感淋巴瘤。淋巴瘤。先先天天性性免免疫疫缺缺陷陷病病患患者者约约比比正正常常人人癌癌的的发发病病率率高高，特特别别是是淋淋巴巴系系统统肿肿瘤瘤。在在器器官官移移植植和和肿肿瘤瘤患患者者由由于于免免疫疫抑抑制制剂剂的的长长期期应应用用，继继发发淋淋巴巴瘤瘤特特别别是是非非霍霍奇奇金金淋淋巴巴瘤瘤患患者者明明显显高高于于对对照照组组。病理病理病理病理一一.霍奇金病霍奇金病病理学特征：病理学特征：1.1.淋巴结结构部分或完全破坏。淋巴结结构部分或完全破坏。2.2.细胞有肿瘤性细胞和反应性细胞。细胞有肿瘤性细胞和反应性细胞。反反应应性性细细胞胞包包括括：淋淋巴巴细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、浆浆细细胞胞、成成纤纤维维细细胞胞及及嗜嗜酸酸性性细细胞胞等等。目目前前认认为为它它们们不不是是肿肿瘤瘤细细胞胞，而而是是宿宿主主对对瘤瘤细细胞胞的的免免疫疫反反应应细细胞胞，是是构构成本病的主要背景成分，对诊断具有重要参考价值。成本病的主要背景成分，对诊断具有重要参考价值。肿肿瘤瘤性性细细胞胞主主要要包包括括：异异型型组组织织细细胞胞；非非诊诊断断性性里里-斯斯细细胞胞；诊诊断断性性里里-斯斯细细胞胞。不不同同形形态态的的里里-斯斯细细胞胞，对对诊诊断断HDHD具具有有很重要的地位。很重要的地位。3.3.有毛细血管增有毛细血管增生和不同程度纤维化。生和不同程度纤维化。二、二、二、二、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤1.1.正常淋巴结组织破坏。正常淋巴结组织破坏。2.2.恶性细胞单一性增生。恶性细胞单一性增生。3.3.无里斯细胞。无里斯细胞。分类分类分类分类一一.霍奇金病的分类霍奇金病的分类在在19651965年的年的ReyRey会议上，会议上，HDHD被确定分为四型：被确定分为四型：1.1.淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型2.2.结节硬化型结节硬化型3.3.混合细胞型混合细胞型4.4.淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型二二.非霍奇金淋巴瘤的分类非霍奇金淋巴瘤的分类NHLNHL的的分分类类以以19821982年年美美国国国国立立癌癌症症研研究究所所（NCINCI）制制订订的的国国际际工工作作分分类类（IWFIWF）为为基基础础，加加以以免免疫疫分分类类，如如“弥弥漫漫性性大大细细胞性淋巴瘤，胞性淋巴瘤，B B细胞性细胞性”等。等。低度恶性：低度恶性：A.A.小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变）小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变）B.B.滤泡性小裂细胞型滤泡性小裂细胞型 C.C.滤泡性小裂细胞与大细胞混合型滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性：中度恶性：D.D.滤泡性大细胞型滤泡性大细胞型 E.E.弥漫性小裂细胞型弥漫性小裂细胞型 F.F.弥漫性小细胞与大细胞混合型弥漫性小细胞与大细胞混合型 G.G.弥漫性大细胞型弥漫性大细胞型 高度恶性：高度恶性：H.H.免疫母细胞型免疫母细胞型 I.I.淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核）淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核）J.J.小无裂细胞型（小无裂细胞型（BurkittBurkitt或非或非BurkittBurkitt淋巴瘤）淋巴瘤）其它：毛细胞型、皮肤其它：毛细胞型、皮肤T T细胞型、组织细胞型、髓外细胞型、组织细胞型、髓外 浆细胞瘤、不能分型及其它。浆细胞瘤、不能分型及其它。三淋巴组织肿瘤三淋巴组织肿瘤WHO(2000)WHO(2000)分型分型此分型既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗此分型既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种包括在内。认识和确定的新病种包括在内。WHO(2000)WHO(2000)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型：分型方案中较常见的淋巴瘤亚型：1 1边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤(MZL)(MZL)22滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(FL)(FL)33套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(MCL)(MCL)44弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)(DLBCL)55BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤(BL)(BL)66血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(AITCL)(AITCL)77间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)(ALCL)88周围性周围性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(PTCL)(PTCL)99蕈样肉芽肿赛塞里综合症蕈样肉芽肿赛塞里综合症(MF/SS)(MF/SS)惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤B B细胞惰性淋巴瘤细胞惰性淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤等滤泡性淋巴瘤等T T细胞惰性淋巴瘤细胞惰性淋巴瘤 蕈样肉芽肿赛塞里综合症蕈样肉芽肿赛塞里综合症侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤B B细胞侵袭性淋巴瘤细胞侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤大大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤BurkittBurkitt淋巴瘤等淋巴瘤等T T细胞侵袭性淋巴瘤细胞侵袭性淋巴瘤 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性周围性T T细胞淋巴瘤等细胞淋巴瘤等临床表现临床表现一一.HD.HD与与NHLNHL共同临床表现共同临床表现1.1.无痛性进行性淋巴结肿大，局部肿块形成。无痛性进行性淋巴结肿大，局部肿块形成。2.2.可伴有相应器官压迫症状及体征。可伴有相应器官压迫症状及体征。3.3.结外侵润表现：鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、结外侵润表现：鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、肝、脾等。当淋巴肝、脾等。当淋巴瘤侵润血液和骨髓瘤侵润血液和骨髓时可形成时可形成淋巴细胞淋巴细胞白血病；白血病；侵润皮肤侵润皮肤表现为表现为蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿或红皮病。或红皮病。4.4.全身症状：全身症状：发热、消瘦、盗汗、发热、消瘦、盗汗、最后恶病质。最后恶病质。一一.霍奇金病霍奇金病 1.1.初发症状：初发症状：初发症状：初发症状：以以浅浅表表淋淋巴巴结结无无痛痛性性肿肿大大为为首首发发表表现现（颈颈、锁锁骨骨上上占占60-60-80%80%；其次是腋下）。；其次是腋下）。以以原因不明的原因不明的持续性或周期性发持续性或周期性发热热为为主要起病症状主要起病症状（占（占HDHD患者患者30-50%30-50%）这类患者年龄稍大，这类患者年龄稍大，男性较多。男性较多。2.2.肿瘤首侵部位肿瘤首侵部位肿瘤首侵部位肿瘤首侵部位 绝绝大大多多数数为为表表浅浅淋淋巴巴结结，腹腹腔腔淋淋巴巴结结包包括括肠肠系系膜膜和和腹腹膜膜后后淋淋巴巴结结，还还有有纵纵膈膈淋淋巴巴结结。以以浅浅表表淋淋巴巴结为主。结为主。HDHD首首发发结结外外受受侵侵较较少少，主主要要为为小小肠肠、胃胃和和咽咽淋淋巴环。深部淋巴结肿大可引起相应部位压迫症状。巴环。深部淋巴结肿大可引起相应部位压迫症状。3.3.全身症状全身症状全身症状全身症状 包包括括发发热热盗盗汗汗和和体体重重减减轻轻，其其次次是是皮皮肤肤搔搔痒痒和和乏力乏力。周期性发热特点周期性发热特点周期性发热特点周期性发热特点：约占六分之一：约占六分之一HDHD病人。病人。在在数数日日体体温温逐逐渐渐上上升升，体体温温在在38-40C38-40C之之间间，持持续续数数天天，然然后后逐逐渐渐降降至至正正常常。经经过过1010天天至至6 6星星期期或或更更长长的的时时间间间间歇歇期期，体体温温又又开开始始上上升升，如如此此周周而而复复始始，反反复复出出现现，逐逐渐渐缩缩短短间间歇歇期。期。发发热热时时患患者者全全身身不不适适，乏乏力力和和食食欲欲不不振振，但但当当体体温温下下降时立感轻快，并能进食。降时立感轻快，并能进食。皮质激素和吲朵美辛甚易退热。皮质激素和吲朵美辛甚易退热。抗感染治疗无效。抗感染治疗无效。4.4.其它其它 饮酒后淋巴结疼痛饮酒后淋巴结疼痛HDHD特有，见于部分患者。特有，见于部分患者。带状疱疹带状疱疹好发于好发于HDHD，约占，约占5%-16%5%-16%。脾侵犯占脾侵犯占10%10%。侵犯各系统及器官。侵犯各系统及器官。二二.非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 1.1.浅浅表表淋淋巴巴结结肿肿大大：为为最最常常见见的的首首发发临临床床表表现现，约约占占NHLNHL的的60-70%60-70%，以以颈颈部部最最为为常常见见，其其次次是是腋腋下下、腹腹股股沟沟。但但较较HDHD为少。为少。首首发发症症状状可可发发生生于于深深部部淋淋巴巴结结、肿肿块块引引起起相相应应部部位位压压迫迫症状。如纵膈肿大引起上腔静脉压迫症等。症状。如纵膈肿大引起上腔静脉压迫症等。2.2.结结外外侵侵犯犯：NHLNHL较较HDHD更更有有结结外外侵侵犯犯倾倾向向，结结外外病病灶灶以以咽咽淋淋巴巴环环最最常常见见，还还可可侵侵犯犯眼眼球球、胃胃肠肠道道、骨骨髓髓、中中枢枢神神经经系统、胸部及骨骼等。系统、胸部及骨骼等。3.3.全全身身症症状状：发发热热消消瘦瘦盗盗汗汗仅仅见见于于晚晚期期患患者者或或病病变变较较弥弥散散者。者。霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现比较霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现比较HDNHL年龄10-20岁青年、儿童少见随年龄升高而发病增多性别男女男女发生部位通常发生于淋巴结结外淋巴组织发生常见发展规律向临近淋巴结扩散血行扩散、呈跳跃式向远处播散病变范围常见局部淋巴结病变少见局部淋巴结病变结外病变骨髓侵犯少见常见肝侵犯少见常见脾侵犯常见不常见纵膈侵犯常见除淋巴母细胞型外、不常见肠系膜病变少见常见咽淋巴环少见常见CNS侵犯偶见少见腹块少见常见发热早期出现晚期出现带状疱疹多见少见搔痒多见（女男）少见实验室检查HDNHL血常规变化较早、轻或中度贫血、白细胞早期正常，当发生白轻度或明显升高，伴中性粒细胞血病时血象似白血病血象。增高；1/5患者嗜酸性细胞升高。骨髓可找到R-S细胞基本正常，单核及浆细胞可增多，如为淋巴瘤细胞白血病骨髓则异常。其它偶有Coombs试验（+）；可并发Coombs试验（+）的溶贫；LDH增高LDH增高；染色体易位t（14；18）t（8；14）诊断诊断诊断诊断一一.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑 本病。病理活组织检查最后确诊。本病。病理活组织检查最后确诊。二二.确诊后，确诊后，HDHD可按可按RyeRye标准分型，标准分型，NHLNHL以以IWFIWF 为基础，再加免疫分型。如为基础，再加免疫分型。如“弥漫型大细胞淋巴瘤，弥漫型大细胞淋巴瘤，B B细胞性细胞性”。三三.有条件，应尽量采用单克隆抗体、细胞遗有条件，应尽量采用单克隆抗体、细胞遗 传学和分子生物学技术，按传学和分子生物学技术，按WHO(2000)WHO(2000)的淋巴组织的淋巴组织 肿瘤分型标准分型。肿瘤分型标准分型。四四、确确诊诊为为淋淋巴巴瘤瘤，则则进进行行AnnAnnArborArbor临临床床分分期期和和分分组组，此主要用于此主要用于HDHD，NHLNHL也参照使用。也参照使用。期期 病病变变仅仅限限于于一一个个淋淋巴巴结结区区（），或或单单个个结结外外器器官官局局限受累（限受累（EE）。）。期期 病病变变累累及及横横膈膈同同侧侧二二个个或或更更多多的的淋淋巴巴结结区区（），或或病病变变局局限限侵侵犯犯淋淋巴巴结结以以外外器器官官及及横横膈膈同同侧侧一一个个以以上上淋淋巴巴结结区区（EE）。）。期期 横横膈膈上上下下都都有有淋淋巴巴结结病病变变（），可可伴伴脾脾累累及及（SS），结结外外器器官官局局限限受受累累（EE），或或脾脾与与局局限限性性结结外外器器官受累（官受累（SESE）。）。期期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期。期。按按各各期期全全身身症症状状有有无无分分为为A A、B B两两组组：无无症症状状者者为为A A；有症状者为；有症状者为B B。全身症状包括三个方面：全身症状包括三个方面：发热发热38C38C以上，连续三天以上，且无感染原因；以上，连续三天以上，且无感染原因；六个月体重减轻六个月体重减轻10%10%以上；以上；盗汗，即入睡后出汗。盗汗，即入睡后出汗。为为作作好好临临床床分分期期，需需要要作作详详细细体体检检与与超超、放放射射性性核核素素扫扫描描。、胸胸片片，甚甚至至剖剖腹腹探探查查以以确确定定淋淋巴瘤分佈范围。巴瘤分佈范围。鉴别诊断鉴别诊断 1.1.结结核核性性淋淋巴巴结结炎炎：多多局局限限于于颈颈两两侧侧，可可彼此融合、粘连，晚期软化彼此融合、粘连，晚期软化溃破溃破窦道。窦道。2.2.细细菌菌感感染染性性淋淋巴巴结结肿肿大大：红红肿肿热热痛痛、抗抗感染有效。感染有效。3.3.恶恶性性肿肿瘤瘤淋淋巴巴结结转转移移：往往往往能能找找到到原原发发病灶。病灶。治疗治疗 淋淋巴巴瘤瘤的的治治疗疗方方法法主主要要放放疗疗、化化疗疗、及及干干扰扰素素治治疗。前两者临床上用得最多。疗。前两者临床上用得最多。霍杰金病霍杰金病霍杰金病霍杰金病一、治疗方法的选择一、治疗方法的选择HH治疗方法的选择治疗方法的选择治疗方法的选择治疗方法的选择临床分期临床分期主要疗法主要疗法 扩大照射、膈上用斗篷式，扩大照射、膈上用斗篷式，膈下用倒膈下用倒“”式。式。、联合化疗局部照射联合化疗局部照射二、放疗二、放疗放疗方式：放疗方式：1.1.扩扩大大照照射射：除除照照射射被被累累及及的的淋淋巴巴结结及及肿肿瘤瘤组组织织外外，尚须包括附近可能侵及的淋巴区。尚须包括附近可能侵及的淋巴区。斗篷式斗篷式斗篷式斗篷式：运用于膈上病变。：运用于膈上病变。照照射射部部位位包包括括两两侧侧从从乳乳突突端端至至锁锁骨骨上上下下、腋腋下下、肺门纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。肺门纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。倒丫式：倒丫式：倒丫式：倒丫式：适用于膈下病变。适用于膈下病变。照照射射部部位位：包包括括从从膈膈下下淋淋巴巴结结到到腹腹主主动动脉脉旁旁、盆盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。2.2.全身淋巴结照射：全身淋巴结照射：斗篷式倒丫式。斗篷式倒丫式。三、化化疗疗：目前治疗的策略是：化疗为主的放化疗综合治疗，化疗釆用联合化疗。方案：、非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤其治疗根据的病理组织类型，临床分期重要性不如H。放疗仅适于低度恶性组、期病人，放疗后可复发。其它尤其病变发展迅速，范围广泛的病例应以化疗为主，必要时局部放疗为姑息治疗。按病理学分类的恶性程度，分别选择联合化疗一、低度恶性组（相当于惰性淋巴瘤）（一）：一般釆用局部放射治疗。若包块较小，可暂行观察。存活期近年。（二）期1、随访观察：疾病处于稳定状态，且无并发症出现，则可暂时追踪观察。2、单药治疗：对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺，每日服药以减轻症状。3、联合化疗：若病情进展或发生并发症，可给予或方案化疗。二、中、高度恶性组（相当于侵袭性淋巴瘤）以化疗为主，既使分期为期也应联合化疗，必要时补充局部照射。方案是中、高度恶性組的标准方案。每月一疗程次、。骨髓移植：骨髓移植：对对岁岁以以下下重重要要脏脏器器功功能能正正常常者者，如如属属中中、高高度度恶恶性性或或缓缓解解期期短短、难难治治易易复复发发的的淋淋巴巴瘤瘤患患者者，可可考考虑虑全全淋淋巴巴结结放放疗疗及及大大剂剂量量联联合合化化疗疗。结结合合异异基基因因或或自自身身骨骨髓髓移移植植，以以期期取取得得较较长长期期缓缓解解和和无无病病存存活活期期。其其比常规化疗的长期生存率增加以上。比常规化疗的长期生存率增加以上。手术治疗：手术治疗：仅限于活体组织检查。仅限于活体组织检查。干扰素：干扰素：有有生生长长调调节节及及抗抗增增殖殖效效应应，对对蕈蕈样样肉肉芽芽肿肿和滤泡小裂细胞型有部分缓解作用。和滤泡小裂细胞型有部分缓解作用。单克隆抗体单克隆抗体:凡凡 CD20CD20阳阳 性性 的的 B B细细 胞胞 淋淋 巴巴 瘤瘤，均均 可可 用用CD20CD20单抗治疗。单抗治疗。预后预后 HDHD是是是是可可可可以以以以治治治治愈愈愈愈的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤之之之之一一一一，其其其其预预预预后后后后与与与与组组组组织织织织类类类类型型型型和和和和临床分期紧密相关。临床分期紧密相关。临床分期紧密相关。临床分期紧密相关。NHLNHL预后与以下因素有关：预后与以下因素有关：预后与以下因素有关：预后与以下因素有关：1 1、年龄大于、年龄大于、年龄大于、年龄大于6060岁；岁；岁；岁；2 2、分期为、分期为、分期为、分期为期或期或期或期或期；期；期；期；3 3、结外病变、结外病变、结外病变、结外病变1 1处以上；处以上；处以上；处以上；4 4、需要卧床或生活需要别人照顾；、需要卧床或生活需要别人照顾；、需要卧床或生活需要别人照顾；、需要卧床或生活需要别人照顾；5 5、血清、血清、血清、血清LDHLDH升高。升高。升高。升高。