内科消化性溃疡.pptx

第四篇 消化系统疾病 第五章消化性溃疡孙孙 炳炳 吉吉学时数：学时数：2 2学时学时(pepticulcer)消化性溃疡（pepticulcer）指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最常见。胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。概 述流行病学十二指肠溃疡多见于青壮年；胃溃疡多见于中老年；前者的发病高峰比后者早10年；十二指肠溃疡多于胃溃疡，大约为3:1；男性多于女性。消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基幽门螺杆菌1983年由Marshall、Warren共同发现，2005年获诺贝尔医学奖qq:marshallqq:warren幽门螺杆菌的毒力1、鞭毛，2、尿素酶，3、黏附因子，4、VacA，5、CagA，6、黏液酶。一、H.pyloriH.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori 胃泌素胃酸学说H.Pylori 胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.pylori的作用机制1.粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂2.蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构3.尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长4.毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应5.H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物的敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染4.迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象五、胃排空障碍DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜。六、其他危险因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒胃镜及病 理部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径1.0cm，粘膜缺损超过黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。演变与转归修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性。腹痛可以被抑酸剂获抗酸剂缓解。临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：常以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，约15%35%，以长期服用NSAIDs的老年人多见。老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见，疼痛多无规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大，易误认为胃癌。复合性溃疡：多见于男性，幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：餐后痛多见，易早期出现呕吐，易并发幽门梗阻及出血、穿孔等并发症。特殊类型溃疡特殊类型溃疡球后溃疡：只发生在十二指肠降段、水平段的溃疡。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可透入胰腺。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。甚至可并发阻塞性黄疸或急性胰腺炎。巨大溃疡：直径2cm的溃疡，常见于服用NSAIDs的老年人。巨大十二指肠溃疡常在后壁，已发展为穿透性。儿童期溃疡：多见于学龄儿童，腹痛多在脐周，时常出现呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关。难治性溃疡：经过正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者。可能原因1、病因仍未去除；2、穿透性溃疡、3、特殊原因：克罗恩病、胃泌素瘤；4、某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低。5、误诊；6、不良诱因存在。实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%3.胃液分析n血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlnPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定X线钡餐：可用于以下情况：1、了解胃的运动情况；2、胃镜禁忌者；3、不愿接受胃镜检查者或没有胃镜检查时。诊 断1.病史与主要症状可作出初步诊断2.X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据3.内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着胃窦溃疡伴活动性出血空肠嵴溃疡活动性渗血空肠嵴溃疡活动性渗血2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连4.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别内镜下表现：形态多不规则，常大于2cm边缘呈结节状，底部凹凸不平，覆盖污秽苔。病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并多点活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：治 疗 治疗目的：消除病因控制症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋 100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.250.5 bid方 案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine400mg bidRanitidine150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI：Omeprazole20mg qdLansoprazole30mg qdPantoprazole40mg qdRabeprazole10mg qdEsoprazole20mgqd（3）保护胃黏膜治疗弱碱性抗酸剂：铝碳酸镁、氢氧化铝凝胶、硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散；促进前列腺素合成，增加黏膜血流量，刺激胃黏膜分泌HCO3-和粘液。铋剂：枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周3.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长4.PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5.NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用6.PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变男，25岁，反复上腹痛、返酸4年。胃镜检查示十二指肠球部溃疡，尿素酶试验阳性，治疗方案首选抑酸剂加A.一种有效抗生素B.两种有效抗生素C.促胃动力剂D.解痉剂胃溃疡的好发部位是：A.胃窦大弯侧B.幽门管C.胃体小弯D.胃底部E.胃窦部小弯 女，28岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛变为胀痛，伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。抑酸剂治疗无效。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓解。最可能的诊断是A.良性十二指肠淤滞症B.消化性溃疡合并幽门梗阻C.胃黏膜脱垂症D.胃癌 E.胃下垂最易发生幽门梗阻症状的溃疡是A.胃角溃疡B.胃窦溃疡C.球后溃疡D.胃多发性溃疡E.幽门管溃疡与幽门螺杆菌感染密切相关的疾病是A.溃疡性结肠炎B.急性阑尾炎C.慢性胆囊炎D.十二指肠溃疡E.急性胆囊炎球后溃疡多发生在A.十二指肠球部后壁B.十二指肠上部C.十二指肠水平部D.十二指肠降部E.十二指肠升部 男，49岁。胃溃疡病史12年。近3个月上腹痛变为无规律，伴食欲减退。胃肠钡餐检查：胃窦部可见2.53.4厘米龛影，边缘不齐。粪便隐血检查多次阳性。最有可能的诊断是A.胃溃疡合并出血B.胃溃疡恶变C.幽门管溃疡D.胃溃疡并胃息肉E.胃溃疡合并幽门梗阻 男性，62岁。患胃溃疡多年，近月来上腹痛发作频繁，无规律性，体量减轻，营养不良。胃X线钡餐透视见有龛影，该病人下一步首要的检查为A.大便潜血试验B.胃酸测定C.腹部B超检查D.胃镜和细胞学检查E.ERCP幽门梗阻时禁用下列哪类药物A.抗胆碱能药B.胶体次枸橼酸铋C.H2 受体拮抗剂D.酸泵抑制剂E.抗菌药物诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是A.易呕吐B.呕吐物量大C.呕吐物内无胆汁D.呕吐物内含大量宿食E.呕吐后症状可暂时缓解下述消化性溃疡的特点错误的是A.GU为餐后痛B.DU为空腹痛、夜间痛C.患者均有上腹痛D.出血后疼痛的节律性消失E.可因情绪波动诱发疼痛