中医内科常见病证.pdf

内科常见病证第一节感冒【概述】感冒是因外邪侵袭人体所引起，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶风寒、发热、脉浮等为主要临床表现 的病证。本病四季均可发病，尤以冬、春为多见。西医学中的上呼吸道感染属于本病范畴。【病因病机】外感邪气主要以感受风邪为主，往往兼夹时邪 侵袭人体，尤以风寒、风热为多见。卫外不固感受外邪是否发病，取决于感邪轻重 和人体正气的强弱。【辨证论治】本病为邪在肺卫，辨证属于表实证，治疗遵循其在皮 者，汗而发之之义，采取宣肺解表为治则。根据人体 卫气强弱、感邪深浅、兼夹病邪的不同，其临床表现各 有差异，应灵活采用相应的治疗方法，风寒治以辛温发 汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者治以清暑祛湿解 表，虚人感邪当以扶正与祛邪并施。一、外感风寒【证候】恶寒重，发热轻，头痛无汗，四肢酸痛，鼻塞，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰清稀色白，舌苔薄白，脉 浮紧。【治法】辛温解表，宣肺散寒【方药】轻者可用葱豉汤，重者用荆防败毒散。二、外感风热【证候】发热，微恶风，汗出不畅，头胀痛，咳嗽，咯 痰黄粘，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊 涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，边尖红，脉象浮数。【治法】辛凉解表【方药】银翘散三、外感暑湿【证候】身热，微恶风，汗出不解，肢体酸重疼痛，头 昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口 中粘腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄 而腻，脉濡数。【治法】解表清暑，芳香化湿【方药】新加香薰饮四、气虚感冒【证候】恶寒较甚，发热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰色白，咯痰无力，倦怠乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉浮无 力。【治法】益气解表【方药】参苏饮五、阴虚感冒【证候】身热，微恶风寒，少汗或无汗，头昏头痛，心 烦，口渴，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴解表【方药】加减蕨蕤汤第二节内伤发热【概述】内伤发热是指因脏腑气血阴阳虚损或失调而引起以发热为主要表现的病证。本证一般起病较缓，病程较长，或虚或实。西医学中的功能性发热、结缔组织病，慢性感染性疾病等所 引起的发热，均属于本病范畴。【病因病机】1 阴精亏虚阴液亏损，阴不制阳，阳气亢盛。2,中气不足过度劳累，饮食失调。3.肝郁化火情志失调，肝气郁结，郁久化火。4.瘀血内阻瘀血内结，气血运行不畅，瘀久化热。5.内湿停滞脾胃运化失司，津液积聚，湿浊郁久而化【辨证论治】发热的辨证，首先应根据发病的原因、病程的长短、临床表现和正气的强弱，确定其为内伤发热或外感发热。起病病程临床表现内伤发热缓长发热而不恶寒，或恶寒得衣被 则解，或发热时作时止，或发 有定时外感发热急短发热常伴有恶寒，虽得衣被而 不解，外邪不除则恶寒不解内伤发热的基本治则是调理阴阳，补虚泻实。一、阴虚发热【证候】午后潮热或夜间发热，五心烦热，轻者不觉发热，只感面部灼热，颤红，盗汗，口燥咽干，或见 眩晕失眠，舌质红少苔，脉细数。【治法】滋阴清热【方药】清骨散加减二、气虚发热【证候】发热以上午为常见，劳倦即复发或加重，伴 有声低气短，倦怠乏力，饮食少味，或兼恶风自汗，舌质淡，边尖有齿痕，舌苔薄，脉大无力。【治法】甘温除热。【方药】补中益气汤加减三、肝郁发热【证候】发热不甚，或午后低热，常随情绪波动而起 伏，抑郁不欢，喜叹息，或烦燥易怒，或兼胸胁胀 痛，口苦咽干，泛恶欲呕，或妇女月经不调，舌质淡 红，舌苔薄黄，脉弦细数。【治法】舒肝解郁，清肝泻热。【方药】丹桅逍遥散加减四、瘀血发热【证候】发热或潮热，胁腹刺痛，拒按，痛有定处，甚则面色黯黑，肌肤甲错，烦躁不安或如狂，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦或涩。【治法】活血化瘀，理气通络【方药】桃仁承气汤加减第三节咳嗽【概述】咳嗽是指因肺失宣降，肺气上逆而出现以咳嗽、或咳吐痰液为主要表现的病证。咳指有声无痰，嗽是有痰无声。本证病位主要在肺系，但五脏六腑皆令人咳，非独肺也【病因病机】外感咳嗽：肺失宣降，肺气上逆；较常见的外邪有风 寒、风热和燥热。内伤咳嗽：肺阴亏耗，失于清润）肺气不足，清肃无权脾失健运，酿生痰浊;肺气上如一咳嗽肝郁化火，炼津为痰肾气亏虚，不能纳气J五、湿阻发热【证候】发热不甚，午后明显，热难速已，或身热不扬，胸闷脱痞，头重如裹，身重而累，不欲饮食，渴而不 欲饮，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。【治法】宣畅气机，清热化湿【方药】三仁汤加减【辨证论治】咳嗽一证，首先须分清外感和内伤之所属。起病病程兼证脉证治则外感咳嗽急短外感表证多属实证宣通肺气 疏散外邪内伤咳嗽缓长不同的里证虚实互见调理脏腑一、外感咳嗽(-)风寒咳嗽【证候】咳嗽，痰白稀薄，鼻塞流清涕，喉痒声重，头痛，恶寒，无汗，或见发热全身酸痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。【治法】疏风散寒，宣肺止咳【方药】杏苏散加减（二）风热咳嗽【证候】咳嗽，咯痰黄稠，或兼发热恶风，头痛咽痛，汗出口干，舌苔薄黄，脉浮数。【治法】疏风清热，宣肺止咳【方药】桑菊饮加减（三）燥热咳嗽【证候】咳嗽痰少，或干咳无痰，或痰粘难咯，或痰带 血丝，咳引胸痛，鼻燥，咽干，喉痛，舌尖红，舌苔 薄黄，脉细数。【治法】清肺润燥【方药】桑杏汤加减二、内伤咳嗽(-)痰湿咳嗽【证候】咳嗽痰多而白粘，胸脱作闷，纳呆，身重易倦，舌胖苔白腻，脉濡滑。【治法】燥湿健脾，化痰止嗽。【方药】二陈汤加减（二）痰热壅肺【证候】咳嗽，或气促，或喉中有痰声，痰多色黄，质 粘稠，咯痰不爽，或痰中带血，或咯痰有腥味，胸胁 胀满，咳时引痛，或有身热面赤，口渴欲饮，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。【治法】清热化痰【方药】清金化痰汤加减（三）肝火犯肺【证候】气逆则咳，咳嗽阵作，痰粘难咯，面红咽干，口干口苦，咳引胸胁作痛，舌苔薄黄少津，脉弦数。【治法】清肝降火，泻肺止咳。【方药】泻白散合黛蛤散加桅子、黄苓等（五）阴虚咳嗽【证候】干咳无痰，或痰少而粘，或咳痰带血，咽干声 嘶，五心烦热，午后潮热，舌红少津，苔薄，脉细无 力或细数。【治法】养阴清热，润肺止咳【方药】百合固金汤加减第四节喘证【概述】喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能 平卧等为主要临床表现的病证。严重者每致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。主要病机：肺失肃降、肾失摄纳 与肺肾二脏关系最为密切【病因病机】喘证的成因不外乎外感与内伤两端，外感为六淫乘袭，内伤可由饮食、情志或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳。外邪侵袭痰浊壅盛情志所伤肺肾虚弱（四）气虚咳嗽【证候】咳嗽咯痰清稀，面色胱白，气短懒言，声音低 微，喜温畏寒，自汗，容易感冒，舌质淡嫩，脉虚弱。【治法】益气固表，止嗽除痰。【方药】六君子汤合玉屏风散加减痰涔日盛，上干于肺壅阻气逆喘促；痰浊壅盛土蕴化热，或肺火素盛 炼;夜成痰 痰火灯阻于肺肺气不得宣降而致喘促。情志所伤：郁怒伤肝 f 气逆侮于肺 气机不利，升降失常肺气不得宣肃上逆而发喘证肺肾久咳伤肺一气失所 J短气喘促;虚弱病久肺肾俱虚，或劳欲伤肾一肾失摄纳，出多人少一逆气上奔而为喘【辨证论治】喘证的辨证首应审其虚实。起病症候脉象病位治则实喘因于外感者，起 病急骤;因于内 伤者，病程多久，反复发作呼吸深长 有余，呼 出为快，H 小口 士=脉数有力肺祛邪利气虚喘病势徐缓，时轻 时重，遇劳则甚呼吸短促 难续，深 吸为快，气怯声低脉微弱或浮 大中空肺、肾培补摄纳虚实挟杂、寒热兼见之证，则须分清主次，根据具体 情况，适当处理本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心，导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致 脱，亡阳、亡阴的危局。一、实喘（一）风寒闭肺【证候】喘急胸闷，咳嗽，咯痰稀薄色白，或伴发热恶寒、鼻塞流涕，头痛无汗、舌苔薄白，脉浮紧。【治法】宣肺散寒【方药】麻黄汤加味（二）表寒里热【证候】喘逆上气，胸胀或痛，甚则息粗鼻煽，咳而不 爽，咯痰黄稠，身热，烦闷口渴，或形寒身痛，或大 便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉浮数或滑。【治法】宣肺泄热【方药】麻杏石甘汤加减（三）痰浊阻肺【证候】喘咳痰多而粘，咯吐不利，胸中窒闷，或脱腹胀闷，恶心纳呆，口粘不渴，舌苔白腻，脉滑。【治法】化痰降逆【方药】三子养亲汤合二陈汤加减（四）气郁伤肺【证候】平素忧思气结，复因精神刺激，突然呼吸短 促，咽中如窒，或胸闷胸痛，或失眠、心悸，或不思 饮食，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。【治法】开郁降气平喘【方药】五磨饮子加味二、虚喘（一）肺气虚【证候】喘促短气，气怯声低，咳声低弱，咳痰稀薄，自汗畏风，平素易感冒，舌质淡，脉细弱。【治法】补益肺气【方药】补肺汤合玉屏风散加减（二）肾气虚【证候】喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，气不得续，形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，汗出肢冷面青，舌质淡，脉沉细。【治法】补肾纳气。【方药】金匮肾气丸合参蛤散加减第五节血证【概述】凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下出于二阴，或 渗出于肌肤的病证，统称血证。一般地说，出血的病因病机和治疗原则有共同之点，但对不同部位出血的具体治疗，又有不同之处。西医学中的肺部疾病、消化道疾病、泌尿系疾病、血 液系统疾病等出现出血表现的病证，均属本证的范畴。【病因病机】引起血证的主要原因，可以归纳为以下五类：感受外邪：尤以感受热邪所导致者为多。饮酒过多或嗜食辛辣厚味：一是滋生湿热，湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行；二是过食辛辣醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃虚衰，失其健 运统摄之职，血溢脉外。:情志过极：情志过极则火动于内，气逆于上，迫血妄行。劳倦过度：劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血 妄行而致出血。久病或热病后：一是久病或热病使阴津耗伤，以致阴虚火旺，迫血 妄行而致出血；二是久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外 而致出血；三是久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致 出血。因此，各种血证的共同病理变化可归结为：:热伤血络 气不摄血 瘀血内阻在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内 蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火则属虚火。在气虚之中，又有仅见气虚及气损及阳，阳气亦虚之别。从证候之虚实而言，由火热亢盛所致者属于实证，而由阴虚 火旺及气虚不摄所致者属于虚证。在疾病的发展变化过程中，又常发生实证向虚证的转化。出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄积 而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。（风寒袭肺一阻遏肺3一皮毛郁闭T市气失于宣降；外邪卜热犯肺1市气壅实青肃失司；侵袭器有蕴热，又为表寒所束一热不得泄一肺气上逆。【辨证论治】对于血证的辨证，首先应辨清出血的部位及脏腑病位；其 次应辨清证候的虚实，分清实热、阴虚和气虚的不同。对于血证的治疗，可归纳为治火、治气、治血三大原则。止血注意不要留瘀。血证初起禁用大量凉血止血，防止瘀 血内停；夹有紫黑血块者为已有瘀血，更忌用单纯止血剂；寒凉药久用，易损伤脾阳，脾阳伤则影响统血归经。第六节心悸【概述】*心悸是心中悸动不安，甚则不能自主的一种自觉病证，包括惊 悸、怔忡。*惊悸常由外因而成，偶受外来刺激，或因惊恐，或因恼怒，均 可发病，发则心悸，时作时止，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而短暂；而怔忡每由内因引起，并无外因，自觉心中惕 惕，稍劳即发，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重。*惊悸与怔忡亦有密切联系，一方面，惊悸日久可以发展为怔 忡，另一方面，怔忡患者，又易受外惊所扰，而使动悸加重。西医学中的心律失常、贫血、神经官能症等以心悸为 主要表现的疾病，均可归属于本病的范畴。【病因病机】*心神被扰心血不足*阴虚火旺*心阳不振*心血瘀阻*心神被扰：情志扰心一心神不安心悸平素心虚胆怯之人，由于突然惊恐，惊则气乱，恐则气下，心无所倚，神无所归，心惊神慌不能自主，渐至稍惊则心悸 不已。*心血不足阴血亏虚一心失所养，不能藏神一心悸久病体弱或失血过多一耗伤阴血 心失所养1思虑过度，劳倦伤脾一化源不足，气血虚弱J心悸不宁*阴虚火旺素体阴虚或热病伤阴一 肾阴亏损一水不济火，心火妄动一心神失宁一 心悸不安*心阳不振久病之后,阳气虚弱一温养心脉 悸不安。A神不守舍-心*心血瘀阻风寒湿邪搏于血脉，内犯于心，、心气被抑，营卫运行不畅 卜瘀血阻滞心脉一心悸心阳不振血液运行不畅，另外，由于脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，饮邪上 犯，心阳被抑，因而引起心悸，此之谓水饮凌心。*心悸的主要病机：心失所养、心神不宁。*本病与心的关系最为密切。【辨证论治】临床辨证首先掌握的要点：一是要看病人是否有心跳、心慌而不能自主的自觉症状；其次是根据症情区别心 悸的性质，是实证还是虚证，是心阳虚还是心阴虚，是挟 痰还是挟瘀；第三是掌握惊悸与怔忡的区别。:心悸有虚有实，但一般是虚多实少；气血虚或心阳虚 为其本，痰火瘀阻是其标。:惊悸之证，常见于体虚患者，多因惊恐恼怒而发，治 疗以益气补血、养心安神为主。:怔忡常因内因而发，其证常由轻而重发展，有虚实之 别。虚证治以养血安神为主，实证治以活血化瘀或清 化痰热为主。:均可加入镇心安神的药物。一、心神被扰【证候】心悸，坐卧不安，善惊易恐，多梦易醒，舌苔 如常，脉细数。【治法】镇惊安神，补心养血【方药】磁朱丸加减二、心血不足【证候】心悸，头晕目眩，面色不华，唇与指甲苍白，舌质淡，脉细而弱。【治法】益气补血，养心安神【方药】归脾汤加减三、阴虚火旺【证候】心悸不宁，烦躁少寐，头晕目眩，耳鸣作响，口干咽燥，舌质红少苔，脉细数。【治法】滋阴降火，养心安神【方药】天王补心丹加减四、心阳不振【证候】心悸气短，劳累后加重，自汗，畏寒肢冷，面色苍白，心胸憋闷，舌质淡，舌体胖嫩，脉细弱或结代。【治法】养心通阳，补气养血。【方药】炙甘草汤加减五、心血瘀阻【证候】心悸，怔忡，胸闷不舒，心痛阵作，气短喘息，舌质紫暗，脉涩或结代。【治法】活血祛瘀。【方药】血府逐瘀汤加减第七节胸痛【概述】:胸痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧 为主症的一种疾病。金匮要略将其称为胸痹，内经中所论述的 真心痛则是胸痛的重症。真心痛是胸痛的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续 不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉 微细或结代等危重症候。【病因病机】本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老 体虚等因素有关。其病机有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，闭遏胸阳，阻滞心脉；虚为心肝 脾肾亏虚，心脉失养。气滞血瘀胸阳痹阻痰浊（热）壅肺心肾阴虚阳气虚衰*气滞血瘀情志所伤，气机郁结A血流不畅、A心脉瘀阻胸痛久病入络，气滞血瘀:胸阳痹阻外寒乘虚侵袭一阴寒凝滞，痹阻脉络 1饮食不节脾胃损伤一聚湿成痰一阻滞胸阳J嗜酒成癖，痰（浊）热壅肺胸痛痰浊盘踞一气滞血瘀一胸阳失展一胸痛心肾阴虚心阴虚1肾阴虚、心脉失养 T血瘀滞/痛肝血虚，阳气虚衰阳气虚衰7匈阳不运一气机痹阻，血行瘀滞一胸痛【辨证论治】:详细询问胸痛的起因、部位、性质及先兆症状等，以 鉴别胸痛的原因。:胸痛多属本虚标实之证，辨证首先应当掌握虚实，分 清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚 又应区别阴阳气血亏虚的不同治疗时宜急则治其标，缓则治其本。一、心血瘀阻【证候】胸部刺痛，固定不移 宁，舌质紫暗，脉象沉涩。【治法】活血化瘀，通络止痛【方药】血府逐瘀汤加减,入夜更甚，时或心悸不二、胸阳痹阻【证候】胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，甚则喘息 不能平卧，面色苍白，自汗，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。【治法】通阳宣痹，散寒化浊【方药】瓜篓筵白白酒汤加减若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休止，身寒肢冷，喘 息不得 卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痛之重证，宜 用乌头赤石脂丸 和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。三、痰浊（热）壅肺【证候】胸痛咳喘，咯痰黄稠，或见咳血，或咳痰腥臭，烦闷发热，舌苔黄腻，脉象滑数。【治法】涤痰泻热，宽胸开结【方药】瓜篓筵白半夏汤或小陷胸汤合千金苇茎汤加减四、心肾阴虚【证候】胸闷且痛，心悸盗汗 耳鸣，头晕，舌红或有紫斑【治法】滋阴益肾，养心安神【方药】左归饮,心烦不寐，腰酸膝软，,脉细数或细涩。五、阳气虚衰【证候】胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌 淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。【治法】益气温阳，活血通络【方药】参附汤合右归饮加减第八节不寐【概述】不寐，即失眠，是指不能获得正常睡眠为特征的病证，亦称不得寐或目不瞑。临床特点：病轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不能 入睡，或时睡时醒；病重者则整夜不能入睡。主要病机：机体阴阳失调，阳不入阴，致心神不安。西医学中的神经官能症、更年期综合征等疾病过程中 出现的失眠，均属本病范畴。【病因病机】心脾两虚阴虚火旺:心虚胆怯:情志扰心痰热扰心不寐的原因很多，总与心脾肝肾及阴血不足有关，其病 理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。心脾两虚思虑劳倦太过T分及心脾心伤心血暗耗-神不守舍不寐脾伤运化失常一气血生化乏心营血亏虚一心血不足一心神不安J阴虚火旺素体虚弱久病之人肾阴耗伤一不能上济于心一心阳独亢，心火内盛y心神不宁.一心肾不交一阳不入阴.一不能下交于肾:心虚胆怯体质虚弱，遇事易惊心虚胆怯心神不宁暴受惊骇，情绪紧张A不寐:情志扰心肝郁化火心火内炽一扰动心神五志过极心神不宁，阳不入阴不寐痰热扰心饮食不节一损伤脾胃，聚湿生痰化热一 痰热扰心一心神不宁劳倦久病脾失健运J 中气亏虚/【辨证论治】临床辨证，首分虚实。虚证多属阴血不足，在心脾肝肾,治宜滋补肝肾，壮水 制火，或益气养血。实证多因肝郁化火，或食滞痰浊，治当疏肝理气，或 消导和中，或清火化痰。注意调摄病人的精神状态。一、心脾两虚【证候】多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，神疲，乏力，饮食无味，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。【治法】补养心脾【方药】归脾汤加减二、阴虚火旺【证候】心烦，失眠，头晕耳鸣，五心烦热，口干津少，或有心悸，腰酸，健忘，舌红，脉细数。【治法】滋阴降火安神【方药】黄连阿胶汤或天王补心丸加减三、心虚胆怯【证候】心烦不得眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易恐，遇事善惊，短气乏力，舌质淡，脉弦细。【治法】益气镇惊，安神定志【方药】安神定志丸加减四、情志扰心【证候】失眠，急躁易怒，甚则彻夜不眠，胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口干而苦，目赤耳鸣，小便短 赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉弦滑数。【治法】清肝泻火，佐以安神【方药】龙胆泻肝汤加减五、痰热扰心【证候】失眠，心烦，痰多胸闷，暧气吞酸，恶心厌食，口苦，目眩，苔黄腻，脉滑数。【治法】化痰清热安神【方药】温胆汤加黄连、山桅主之第九节郁证【概述】郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易怒善哭、或咽如有异物感等为主症的一类病证。分为气郁、火郁、血郁、湿郁、痰郁、食郁，故有六郁之说。主要病机：情志不畅、气机郁滞。与心、肝、脾关系密切。西医学中的神经官能症、更年期综合征、反应性精神病 等疾病，均可归属于本病的范畴。【病因病机】肝气郁结:脾失健运:心失所养:忧思郁怒，肝气郁结忧思郁怒_肝失疏泄 气机郁结一日久化火一火郁;气滞血行不畅 血脉瘀阻一 血郁:忧愁思虑，脾失健运 忧愁思虑耗伤脾气A脾失健运，蕴湿生痰一成湿郁、痰郁肝郁劳倦伤脾 J脾胃不能消磨水谷食积不消 食郁:情志过激，心失所养情志不遂 耗伤心血一失所养，神失所藏情绪不宁-心神不安【辨证论治】初起多实证，属情志所伤，气分郁结，以舒肝理气开 郁为主；若挟湿痰、食积、热郁者，可配以化痰、消 食、清热之剂。日久可以由气及血，由实转虚，耗伤心气营血，导致 脏腑阴阳气血失调，以养血滋阴，益气扶正为主。郁证除药物治疗外，精神治疗也极为重要。一、肝气郁结【证候】精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脱闷暧气，腹胀纳呆，大便不调，舌苔薄 腻，脉弦。【治法】疏肝理气解郁【方药】柴胡疏肝散加减二、气郁化火【证候】急躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛、目赤、耳鸣，舌红苔黄，脉弦数。【治法】疏肝解郁，清肝泻火【方药】丹桅逍遥散合左金丸加减 三、痰气郁结【证候】胸中闷塞，胁胀或痛，咽中不适，如有物梗阻，吐之 不出，咽之不下，苔白腻，脉弦滑。【治法】理气化痰解郁【方药】半夏厚朴汤加味四、忧郁伤神【证候】精神恍惚，心神不宁 舌质淡，苔薄白，脉弦细。【治法】养心安神解郁【方药】甘麦大枣汤加味,多疑易惊，悲忧善哭，第十节胃痛【概述】胃痛，又称胃脱痛，是以上腹胃脱部和近心窝处经常发 生疼痛为主症的病证。多由忧思郁怒，肝气犯胃或饮食劳倦、损伤脾胃之气所 致。基本病机：脾胃纳运升降失常，气血瘀阻不畅。西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃神经 官能症，均可归属于本病范畴。【病因病机】寒邪客胃 肝气犯胃 饮食不节:脾胃虚弱寒邪客胃外感寒邪一内客于胃一寒性收引一胃气不和胃痛肝气犯胃肝郁气滞一横逆犯胃一气血壅而不行一不通则痛饮食不节饮食不节一损伤脾胃 过食生冷一寒积胃脱 卜气血凝滞不通 T 痛恣食肥甘一湿热壅滞胃月金:脾胃虚弱素体虚弱、劳倦内伤 损伤脾胃一中阳不运，寒从内生一虚寒胃痛久病不愈用药不当J胃阴受伤一胃失濡养一 阴虚胃痛【辨证论治】虚实是辨证的关键，因此必须首先辨别是病邪阻滞，还是 脏腑失调；是实证，还是虚证；是病在气，还是病在血。临床上须根据不同证候辨别寒热虚实、在气在血的不同特 点，灵活选用不同的治法。疼痛日久不愈者，往往由于化火、伤阴或血瘀所致，当分 别应用清火、养阴、化瘀等法，决不能拘泥于通法。一、寒邪客胃【证候】胃痛暴作，恶寒喜暖，脱腹得温则痛减，得寒 则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。【治法】散寒止痛【方药】轻症可用局部温熨，或服用生姜红糖汤；较重 者可用良附丸二、肝郁气滞【证候】胃脱胀痛，连及胁肋，痛处游移不定，食后胀甚，按之稍舒，暧气频繁，或有泛酸，舌苔薄白，脉弦。【治法】疏肝理气，和胃止痛【方药】柴胡疏肝散加减三、瘀血阻络【证候】胃脱刺痛，痛有定处，痛甚于胀，或只痛不胀，拒按，食后痛增，或伴有呕血，黑便，舌质紫暗或有 瘀斑，脉涩。【治法】活血化瘀，通络止痛【方药】失笑散加味四、饮食积滞【证候】胃脱胀满疼痛拒按，暧腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后较舒，不思食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。【治法】消导行滞，和胃止痛【方药】保和丸加减五、脾胃虚寒【证候】胃脱隐痛，喜暖喜按，饿时痛增，得食则减，呕吐 清水，肢冷畏寒，神疲乏力，面色无华，大便澹，舌质淡，脉虚或细弱。【治法】温中补虚，和胃止痛【方药】黄英建中汤加减六、胃阴亏虚【证候】胃脱隐隐作痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少，大便干，舌红少苔，脉细数或弦细。【治法】养阴益胃【方药】益胃汤加减第十一节泄泻【概述】泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样的病证。泄：如水之泄，其势缓慢；泻：指暴注下迫，发病急骤，二 者有缓急轻重之分，统称泄泻。本病主要由于湿盛与脾胃功能失调，致清浊不分，水谷混杂，并走大肠而成。西医学中的急性肠炎、慢性肠炎、结肠炎、胃肠神经功能失 调等病，均可归属于本病范畴。【病因病机】感受外邪:饮食所伤:情志失调:脾胃虚弱:肾阳虚衰脾虚湿盛是本证发生的重要因素 内因则与脾虚关系最为密切。,外因与湿邪关系最大，感受外邪外邪挟湿犯体一困阻脾土牌失健运杨道清浊不分一 水谷混杂而下一 泄泻:饮食所伤饮食过量一停滞不化 过食肥甘一脾失运化 卜世泻误食生冷不洁一损伤脾胃，:情志失调郁怒伤肝一肝气犯脾思虑伤脾卑失运化,泄泻:脾胃虚弱饮食失调劳倦 内伤脾胃虚弱一不能受纳水谷和运化精微久病缠绵J 一清浊不分，混杂而下一泄泻:肾阳虚衰久病损伤肾阳1脾失温煦一运化失常一泄泻年老体衰一肾阳不足J【辨证论治】在辨证时，首先应区别寒、热、虚、实。一般而言，大便清稀，完谷不化，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛，痛势急 迫拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不甚,喜温喜按，神疲肢冷多属虚证。病变过程中可出现虚实兼挟，寒热互见。实证治以祛邪为主，如风寒宜疏解，暑热宜清化，食 滞宜消导，湿盛宜分利。虚证治以扶正为主，如中阳虚衰宜温补，中气下陷宜 升提，久泄不止宜固涩。本病初起，慎用补涩，以免固闭邪气。久泄缠绵，慎用分利，以免耗伤阴液。一、感受外邪（一）寒湿【证候】泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，来势较急，或兼寒热头痛，肢体酸楚，舌苔薄白或白，脉浮或濡 缓【治法】解表散寒、芳香化湿【方药】董香正气散加减（一）湿热（暑湿）【证候】泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐 而臭，肛门灼热，心烦口渴，小便短黄、舌质红，舌 苔黄腻，脉滑数或濡数。【治法】清热燥湿【方药】葛根苓连汤加味二、食滞胃肠【证候】腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脱 腹痞满，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。【治法】消食导滞【方药】保和丸为主方三、肝气乘脾【证候】腹痛即泻，泻后痛不减，每与情志有关，或兼 暧气食少,胸胁痞闷，舌质淡红,少苔，脉弦。【治法】抑肝扶脾【方药】痛泻要方加减四、脾胃虚弱【证候】大便时澹时泄，夹有不消化食物，反复发作，腹胀或隐痛，食后脱闷不舒，神疲倦怠，面色萎黄，舌质淡，苔白，脉缓或弱。【治法】健脾益气，化湿止泻【方药】参苓白术散加减五、肾阳虚衰【证候】黎明之前，脐下作痛，肠鸣即泻，泻后即安（又名五更泄）或兼腹部畏寒，腰背怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。【治法】温肾暖脾，固涩止泻【方药】四神丸加减第十二节便秘【概述】便秘是指大便秘结不通，或排便间隔时间延长，或排便 困难的病证。伤寒论中，有阳结、阴结及脾约之称。:本证多由大肠积热、或气滞、或寒凝、或阴阳气血亏虚，使大肠传导功能失常所致。西医学中的习惯性便秘、胃肠神经功能症或各种疾病导 致肠道功能紊乱引起的便秘，均属本病范畴。【病因病机】:肠胃积热 气机郁滞 气阴亏虚 阳虚寒凝:肠胃积热素体阳盛饮酒过多!肠胃积热过食辛辣厚味J，力道失润一热结便秘热病之后津液耗伤，气机郁滞情志不舒）气机郁滞久坐少动J 二i降失常，传导失职糟粕内停一气滞便秘气血亏虚病后产后:气血亏虚、年老体弱J劳倦内伤 损伤气血阴精,房劳过度，气虚一大肠传导无力/虚损便秘阴血亏虚一肠道干涩1阳虚寒凝素体阳虚年老体弱一 火衰，温煦无权一 不能蒸化津液，温润肠道A阴寒内生，凝结肠*-传导失 职，糟粕不行一虚寒便秘【辨证论治】临床上应根据便秘的发病原因和临床表现，分辨虚实 论治。肝气郁滞和热结肠胃所致便秘属实。肺脾气虚、阴血不足和阳气虚衰导致便秘属虚。各种类型便秘，可单独出现，也可相兼并见。:便秘的治疗以通便为原则。但通便不能单纯用通下之法，应针对不同的致病 原因采用不同的治疗方法。属气滞的，宜顺气导滞；属燥热的，宜清热润下；属气虚的，宜益气健中；属 血虚的，宜养血润燥；属阴虚的，宜滋阴润肠；属阳 虚的，宜温阳通便。一、热结便秘【证候】大便干结，小便短赤，面红身热，或兼有腹胀 腹痛，口干口臭，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。【治法】清热润肠通便【方药】麻子仁丸加减治疗二、气滞便秘【证候】大便秘结，欲便不得，暧气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，苔薄腻，脉弦。【治法】顺气行滞【方药】六磨汤加减治疗三、气虚便秘【证候】大便或干结或不干结，虽有便意而临厕努挣乏 力，难于排出，挣则汗出气短，神疲乏力，肢倦懒言,舌淡瞰苔白，脉弱。【治法】补气健脾【方药】黄芭汤加减四、血虚便秘【证候】大便干结，面颊口唇苍白无华，头晕眼花，心 悸健忘，舌质淡，脉细。【治法】养血润燥【方药】润肠丸加减五、阴虚便秘【证候】大便干结，形体消瘦，或见颈红，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。【治法】滋阴补肾【方药】六味地黄丸加火麻仁、玄参等六、阳虚便秘【证候】大便干涩，排出困难，小便清长，面色白，腹 中冷痛，喜热怕冷，四肢不温或腰背酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。【治法】温阳通便【方药】济川煎加肉桂、锁阳等第十三节黄疸一、概述1病证特征：目黄、身黄、小便黄,其中以目睛发黄是出现最早、消退最 晚而最易发现的指征之一。2.鉴别诊断：(1)萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证，多见于大失血或重病之后，其特征是双目不黄。(2)黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。3.现代医学范围：凡急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎等疾 病的过程出现黄疸者，均可参本节辨证治疗。挟时邪疫毒感受外邪饮食所伤禀赋不足1劳伤二、病因病机黄疸病因病机图入侵营血、内陷心包湿热 中阻黄疸迅速加深熏蒸肝胆一目黄、身黄、下注膀胱一小便黄,嗜酒或肥甘湿浊内生化热目黄身黄厚腻太过I胆汁不循常道J过用苦寒药、脾阳受损素体脾阳不足黄色鲜明阳黄小便黄,寒湿阻滞中焦 胆汁外溢A（急黄久病瘀阻 胆道阻滞阴黄黄色晦暗三、辨证论治1.阳黄与阴黄鉴别色泽病程病证病因阳黄鲜明如橘子 皮病程较短多属热证、实证以湿热为主阴黄晦暗如烟熏病程较长多属寒证、虚证以寒湿为主 2.治疗基本原则：湿邪是本证关键因素，通利小便则湿有去路。金匮要略指出：诸病黄家，但利其小便。因此利小便是治疗本证的基本原则。3.辨证分型施治：证型证候特征舌脉治法选方阳 黄重湿 热于黄色鲜明为橘子色热证一发热烦渴、尿黄赤、大便结湿证一胀满、恶心欲呕舌苔黄腻、脉弦数清热 利湿茵陈蒿 汤湿重 于热身目俱黄，但不如热重鲜明 湿证一头重、脱痞、呕恶、便清热证一口苦、口干不欲饮舌苔厚腻 微黄、脉湿浊热黄 利化清退茵陈五 苓散3.辨证分型施治：证型证候特征舌脉治法选方阴黄寒湿内困身目俱黄，黄色晦暗如 烟熏寒证一神疲恶寒、口淡 不渴湿证一纳少脱闷、腹胀 便浦舌质淡、苔 黄腻、脉濡 缓或沉迟脾胃化湿 健和温寒陈附 茵术汤瘀血内阻阴黄日久，面黄晦暗 瘀血证 T 积按之硬、痛有定处或有证一或形体消瘦、乏力便浦舌质暗紫或 有瘀斑、脉 涩或细弦血瘀坚络 活化软通下瘀 膈逐汤3.辨证分型施治：证型证候特征舌脉治法选 方急黄起病急、黄疸迅速加深，明如橘子色热毒证一高热烦渴内陷心包证一神昏谓语热迫血行证一iffl血、便血肌肤瘀斑黄昆弦数 苔而脉滑清热解毒 凉血开窍犀角散 工第十四鼓胀一、概述1.病证特征：以腹部胀大、皮色苍黄，甚至腹皮脉络暴露为其特征的一种病证。2.鉴别诊断：水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起局部或 全身浮肿。严重水肿也可以出现胸水、腹水，因此需与 鼓胀作鉴别诊断。积证是以腹内结块或胀或痛为主证，但腹中积块 又多为诱发鼓胀的原因之一。3.现代医学范围：凡肝硬化、肝癌、结核 性腹膜炎等疾病过程中出现腹部膨胀如鼓，可参本节辨证治疗。二、病因病机感邪失治酒食失节水裹血吸虫感染三、辨证论治切诊可伴证候分属证型实证腹大胀满，按之不坚胀痛气滞湿阻腹大胀满，按之如囊裹水肢体浮肿寒湿困脾腹大胀满，按之坚满烦热口苦湿热蕴结腹大胀满，按之疼痛脉络怒张肝脾血瘀虚证腹大胀满，按之不盛神倦怯寒脾肾阳虚腹大胀满，按之软舌红掌红蚓血肝肾阴虚2,治疗基本原则：分辨证型，采用相应治法。在疾病初期正实时可暂用 逐水峻剂，但应遵循“衰其大半而止的原则。3.辨证分型施治:证型辨证舌脉治法选方气滞湿阻参考虚实辨证 气滞湿阻证舌苔白腻、脉弦疏肝理气 行气化湿柴胡疏肝散实寒湿困脾参考虚实辨证 寒湿证舌苔白腻、脉沉缓温中健脾行气利水实脾饮证湿热蕴结参考虚实辨证 湿热证舌边红苔黄 腻、脉弦数清热利湿 攻下逐水中满分消丸 合茵陈蒿汤肝脾血瘀参考虚实辨证 瘀血证舌质紫红或 紫斑、脉细 涩活血化瘀 行气利水调营饮3.辨证分型施治:证型辨证舌脉治法选方A脾身阳虚参考虚实 辨证脾肾阳虚 证舌质胖淡 紫、脉沉 弦无力温补脾肾 化气利水附子理中丸证肝肾阴虚参考虚实 辨证肝肾阴虚 证舌质红绛 少苔、脉 弦细数滋养肝肾 凉血化瘀六味地黄丸 或一贯煎合 膈下逐瘀汤第十五节头痛一、概述(-)头痛的概念头痛即指由于外感或内伤，致使脉络细急或失养,清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种 常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。（二）头痛与现代医学病名的关系现代医学的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛及慢 性阵发性偏头痛等，凡符合头痛的证候特征者，均可 参考本病辨证论治。病因病机风寒湿热/I情志所伤，郁而化火I（国、次盛伤阴，肝阳上亢I./I禀赋不足房劳过度肾精亏损（国饮食不节脾失健运,痰湿内生上犯巅顶,阻遏络道上扰清空脑髓空虚上蒙清空7三、类证鉴别(-)外感头痛与内伤头痛的鉴别要点外感头痛，一般发病较急，多表现掣痛、跳痛、灼 痛、胀痛、重痛，痛无休止。每因外邪致病，多属实证，治宜祛风散邪为主；内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐 痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多 属虚证，治宜补虚为主。但亦有虚中挟实者，如痰浊、瘀血等，当权衡主次，随证治之。（二）根据头痛不同的部位，判断其经络归1 层头为诸阳之会，手足三阳经络皆循头面，厥阴经上会于巅 顶，故头痛可根据发病部位之异，参照经络循行路线，加 以判断，则有利于审因施治。太阳经头痛，多在头后部，下连于项;邛日明经头痛，多在前额及眉棱等处；少阳经头痛，多在头两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。（三）根据头痛不同的性质判断其证候的不同 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 肝阳头痛 肾虚头痛 痰浊头痛 瘀血头痛头痛时作，痛连项背，恶风畏寒头痛而胀，甚则头痛如裂，发热 头痛如裹，肢体困重头痛而眩，心烦易怒头痛而空，腰痛酸软头痛昏蒙，胸脱满闷，常见恶心呕吐 头痛多见刺痛、钝痛、固定痛，或有头部外伤及久痛不愈史。四、辨证论治(-)头痛的治疗原则本病的发生或由邪气稽留，脉络痹阻；或由气血逆 乱，脑失所养，因此治疗或以祛风散邪，或以扶正补虚 为原则，注意辨别外感、内伤，权衡主次，随证治之。（二）头痛的辨证分型施治：证型证候舌脉治法方药外感头痛风寒 头痛头痛时作，痛连项 背，恶风畏寒，口 不渴苔薄白，脉浮疏风散寒川苜茶调散热痛 风头头痛而胀，甚则头 痛如裂，发热或恶 风，面红目赤，口 渴欲饮，便秘漫黄舌洋疏风清热桑菊饮风湿 头痛头痛如裹，肢体困 倦，纳呆胸闷，小 便不利，大便或;唐苔白腻，脉濡:祛风胜湿羌活胜湿汤（二）头痛的辨证分型施治：证型证候舌脉治法方药内伤头痛肾虚 头痛头痛且空，每兼眩晕 腰痛酸软，神疲之力 遗精带卜，耳鸣少寐，舌红苔少，脉细无力养阴补肾大补元煎加 减阳痛 肝头头痛而眩，心烦易怒 夜眠不宁，或兼胁痛 面红口苦，苔薄黄，脉，弦有力平肝潜阳天麻钩藤饮 加减痰浊 头痛头痛昏蒙，胸脱满闷 呕恶痰涎，苔白腻,脉 滑或弦滑化痰降浊半夏白术天 麻汤加减血痛 瘀知一头痛经久不愈，痛处 固定不移，痛如锥刺 或有头部外伤史舌质紫，苔，薄白，脉细或细涩活血化瘀通窍活血汤 加减名词解释1.外感头痛：六淫之邪侵犯人体，上犯头部经脉、清窍引 起的头痛，可伴有恶寒发热等症。2.肝阳头痛：因肝阴不足，阴阳失调，肝阳上亢，上扰头 目，导致头痛而选称为肝阳头痛。3.痰浊头痛：因脾失健运内生痰浊，阻于中焦，上蒙清窍，清阳不展导致头痛昏蒙称之。4.瘀血头痛：因外伤，气滞等诸多原因引起头部脉络瘀阻 运行不畅而致头部如针刺样疼痛者称瘀血头痛。5.头风：头痛剧烈，经久不愈，呈发作性者，称头风。第十六节眩晕一、概述(-)眩晕的概念眩是眼花，晕是头晕，两者同时出现，统称眩晕。轻者闭 目自止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、出 汗，甚则昏倒等症状。（二）熟悉有关古代医家对眩晕病机的认识早在素问.至真要大论篇有诸风掉眩，皆属于 肝和灵枢.口问有上气不足，灵枢.海论有 髓海不足以及素问.玄机原病式.五运主病认为本 病的发生式由于风火，有风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转等病因论述。丹溪心法，头眩则偏于主痰，有无痰不作眩 的主张；景岳全书，眩晕指出：眩晕一证，虚者居其八 九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳。强调了无 虚不作眩。（三）眩晕与现代医学病名的关系现代医学的高血压、低血压、低血糖、美尼尔氏综 合征、神经衰弱、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足、颈椎病等病，临床表现以眩晕为主要症状者，可参考 本病辨证论治。二、病因病机 蹩圈素体阳虚I、/Oa忧郁化火 肝阴不足1 4 久病耗伤气血.A 失血伤及气先天不足、年老肾亏/久病伤肾1 房劳过度饮食不节 一阳上云-上扰清空;V吗亏心d脑失所养 后逑髓海不足-“清阳不升Cj失健苣5 浊而不降.三、诊断眩晕的诊断要点：1.头晕眼花，轻者闭目即止；重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，甚则出现昏倒等症状。2.可伴有恶心、