(自整理-已考过)内科主治医师考试-风湿性疾病.pdf

风湿性疾病风湿性疾病考纲基础知识二十三、系统性红斑狼疮（熟悉）：病因和发病机制二十四、类风湿关节炎（熟悉）（1）病因和发病机制（2）病理相关专业知识1、系统性红斑狼疮（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点2、类风湿关节炎（掌握）（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点病例题：青年女性+多系统损害+ANA（+）、抗双链 DNA 抗体、抗 sm 抗体=SLE多个外周关节受累、对称性关节炎+RF（+）=类风湿关节炎风湿病：包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织疾病。“风湿性”疾病的共同共同症状症状是肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛。病理：炎症性反应除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致，其余都是大部分是免疫反应引起；共同的病理改变是血管病变：管壁的炎症为主血管病变：管壁的炎症为主。一、结缔组织病和风湿病总论1、疾病分类弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病（CTDCTD）脊柱关节病退行性变晶体性感染因子相关疾病其他系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征、系统性硬皮病、多肌炎/皮肌炎（干湿印红机）强制性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎骨性关节炎（骨性关节炎（OA）痛风、假性痛风反应性关节炎、风湿病周期性风湿、骨质疏松症、骨病注：弥漫性结缔组织病的临床特点：多系统损害、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性、血补体水平降低，不不会出现血尿酸升高。可出现双肺下部纤维化。会出现血尿酸升高。可出现双肺下部纤维化。病理特点病理特点：1.1.类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RARA）：滑膜炎滑膜炎（肾脏病变：淀粉样变性肾脏病变：淀粉样变性）2.2.强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）：附着点炎；：附着点炎；3.3.系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）：小血管炎小血管炎；4.4.干燥综合征（干燥综合征（pSSpSS）：唾液腺和泪腺炎（：唾液腺和泪腺炎（肾脏病变：肾小管酸中毒肾脏病变：肾小管酸中毒）5.5.多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎（皮肌炎（PMPMDMDM）：肌炎；：肌炎；6.6.血管炎：大、中、小动脉和静脉炎；血管炎：大、中、小动脉和静脉炎；7.7.骨关节炎（骨关节炎（0A0A）：关节软骨变性；：关节软骨变性；8.8.系统性硬化病（系统性硬化病（SScSSc）：皮下纤维组织增生（：皮下纤维组织增生（肾脏病变：小动脉内皮细胞增生肾脏病变：小动脉内皮细胞增生），分，分 3 3 期，水肿、硬化、期，水肿、硬化、萎缩期。临床表现：雷诺现象；手指硬肿；关节痛萎缩期。临床表现：雷诺现象；手指硬肿；关节痛/关节炎；关节炎；反流性食管炎反流性食管炎；肾危象；肺功能弥散；肾危象；肺功能弥散减退减退。无肺动脉高压无肺动脉高压。反应性关节炎反应性关节炎：在急性泌尿、急性泌尿、生殖系感染或胃肠炎后生殖系感染或胃肠炎后 1 13 3 周周，出现的无菌性炎性关节病，除关节（肿痛）表现外，还伴有一种或多种结合关节外表现。强直性脊柱炎：下腰痛，骨盆片示骶髂关节间隙增宽，关节面模糊，骨侵蚀。骨关节炎骨关节炎：老年老年，负重关节受累负重关节受累（膝关节）（膝关节），活动多加重，X 线关节骨赘形成，骨赘形成，骨缘唇样变，骨缘唇样变，关节无强直关节无强直。假性痛风假性痛风：老年，单关节炎，关节液可见焦磷酸盐结晶（特异性改变）焦磷酸盐结晶（特异性改变）。2、主要症状、体征及诊断思路：共同症状共同症状是肌肉关节痛。常见关节炎的关节特点周围关节炎起病首发痛性质肿性质畸形演变脊柱骶髂关节类风湿关节炎缓持续性、休息后加重软组织为主常见，明显功能障碍对称性关节炎偶有病变系统性红斑狼疮（SLE）不定不定少见偶见-无病变强直性脊柱炎缓腕、膝、髋、踝休息后加重软组织为主部分不对称下肢大关节炎必有病变，功能受限近端指间关节、掌指关节近端指间关节、掌指关节手关节手关节常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现SLE：颊部蝶形红斑、蛋白尿蛋白尿、溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎。抗抗 SMSM、抗双链、抗双链 DNADNA 阳性阳性。3、主要实验室检查自身抗体检测自身抗体检测（对弥漫性风湿病早期诊断至关重要）抗核抗体（ANA）最常见于系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病类风湿因子（RF）见于 70%类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性干燥综合征抗中性粒细胞胞抗中性粒细胞胞见于原发性小血管炎原发性小血管炎，尤其是 WegenerWegener（韦格纳）肉芽肿（韦格纳）肉芽肿浆抗体（浆抗体（ANCAANCA）抗磷脂抗体抗磷脂抗体与血小板减少、动静脉血栓动静脉血栓、习惯性自发性流产有关抗角蛋白抗体谱对类风湿关节炎类风湿关节炎的特异性较高SLESLE：抗：抗 SMSM、抗双链、抗双链 DNADNA；干燥综合征：干燥综合征：抗抗 SSASSA 和抗和抗 SSBSSB 抗体抗体肌炎肌炎/皮肌炎：抗皮肌炎：抗 JO-1JO-1 抗体抗体系统性硬化病：抗系统性硬化病：抗 SC1-70SC1-70 抗体抗体WegenerWegener（韦格纳）肉芽肿（韦格纳）肉芽肿：典型三联症是上、下呼吸道病变和肾小球炎上、下呼吸道病变和肾小球炎。以小血管及毛细血管病变小血管及毛细血管病变为主。90 C-C-ANCAANCA 阳性阳性。常见是肺脏浸润性病灶和结节状阴影。肾损害常见肾损害常见。为坏死性坏死性肉芽肿。结节病结节病肉芽肿肉芽肿是非干酪性上皮样非干酪性上皮样肉芽肿。补体：血清总补体（CH50）、C3、C4 有助于对系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮活动性和治疗后疗效的判断。4、治疗1、非甾体抗炎药（NSAID）为改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物，他不能控制不能控制原发病的病情进展原发病的病情进展。其作用机理作用机理为抑制环氧酶（抑制环氧酶（COXCOX），减少前列腺素的合成，减少前列腺素的合成。常见药物：布洛芬、双氯芬酸、萘普生。最常见胃肠道不良反应，最严重胃粘膜溃疡、出血、穿孔。2、糖皮质激素：是一线药物但非根治药物。主要抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和 NK 细胞数量，抑制细胞免疫。不良反应包括骨质疏松。3、改变病情的抗风湿药改变病情的抗风湿药（DMARD）：作用是缓解病情缓解病情和阻止关节结构的破坏，和阻止关节结构的破坏，控制病情进展控制病情进展，特点，起效慢，停药后作用消失也慢，故被称为慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药。不能消除低度的免疫炎症反应，为非根治药物。包括柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶、抗疟药氯喹氯喹（长期用视网膜病变，视物盲点，眼底“牛眼牛眼”样改变）、甲氨蝶呤、环磷酰环磷酰胺胺（最常见骨髓抑制，三系减少，肺间质纤维化、最严重出血性膀胱炎出血性膀胱炎）、环孢素（肾毒性）、雷公藤雷公藤（最常见不良反应性腺抑制，产生闭经、精子减少）等。类风湿关节炎类风湿关节炎1、概述：定义基本病理发病情况病因类风湿关节炎是以对称性累及多个周围关节为主的，多系统炎症性自身免疫性疾病自身免疫性疾病基本病理改变基本病理改变是滑膜炎滑膜炎。滑膜炎侵犯软骨和骨全关节破坏（血管翳血管翳）任何年龄都可发病，以35355050 岁多见（占 80）。女：男3：1.慢性起病未明，与遗传（类 HLA-DR4HLA-DR4）倾向有关。CD4 T 细胞在发病中起重要和主要作用+注意：类风湿关节炎发病中起主要作用的细胞是CD4+T 细胞；AIDS 病人晚期外周细胞减少最显著的是CD4+T 细胞；参与结核免疫反应和变态反应的细胞是CD4+T 细胞。2、临床表现关节表现晨僵痛与压痛痛与压痛关节肿胀出现在 95患者，为活动的指标之一。晨僵持续时间与严重程度成正比成正比最早最早出现的关节症状。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节等特点对称性、持续性、时重时轻、对称性、持续性、时重时轻、无红无红。原因关节积液、关节周围软组织炎症、滑膜慢性炎症后的肥厚部位腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节膝关节颈椎的可动性小关节、肩髋关节、颞颌关节可受累本病的特异性（最常见关节外）特异性（最常见关节外）皮肤表现，出现在 2030患者部位关节隆突部及受压部位的皮下皮下，如前臂伸面、鹰嘴突附近特点结节大小不一结节大小不一、对称性对称性、无痛、质硬可出现的患者任何系统30患者有肺间质性病变（最常见）、也可有胸膜炎、肺内结节、肺动脉高压最最常见的心脏受累表现与服用抗风湿药物有关，并非由类风湿关节炎引起大多与服用抗风湿药物有关，少数由长期类风湿关节炎并发的淀粉样变性淀粉样变性引起小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血，主要发生机制是铁利用障碍。脊髓、周围神经受压所致占 3040，ANA 阳性。关节破坏、关节破坏、畸形畸形晚期表现，（畸形与是否活动期无关畸形与是否活动期无关）造成的病理基础病理基础是血管翳血管翳形成。其他表现关关节节外外表表现现类风湿结节类风湿结节（皮皮下结节，下结节，与疾病与疾病活动性相关活动性相关）类风湿血管炎肺心包炎胃肠道肾血液神经系统干燥综合征干燥综合征病例：类风湿关节炎病人类风湿关节炎病人，出现干咳、活动后呼吸困难，肺功能提示弥散功能障碍，考虑肺间质纤维化。3、实验室检查项目血象血沉（ESR）临床意义无特异性。轻至中度贫血，白细胞多正常无特异性（病情活动相关病情活动相关）反映活动性+反映严重程度+-+-*活动期血小板增高血小板增高-C C反应蛋白反应蛋白（CRPCRP）活动期升高（与病情活动最相关）活动期升高（与病情活动最相关）类风湿因子（RF）IgMIgM 型 RF 70阳性免疫复合物补体关节液关节 X X 线线检查70阳性活动期升高活动期关节液量增多、白细胞、中性粒+类风湿结节活检典型改变有助于诊断对诊断、分期、病变演变的监测均有重要意义。临床最多的是手指及腕关节手指及腕关节 X 线期关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松关节端的骨质疏松期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄狭窄期关节面出现虫凿样破坏性改变期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直骨性强直注：类风湿因子类风湿因子，不是诊断RA 的必备条件，RF 的数量与 RA 的活动性和严重性活动性和严重性呈正比，可随疾病的变化随疾病的变化而变化而变化，RF 也可出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征，5可在正常人也可出现。RF 阴性也不能除外 RA 诊断。高滴度 RF 提示预后较差。类风湿关节炎最有诊断价值最有诊断价值的辅助检查是类风湿因子测定和双手类风湿因子测定和双手 X X 线检查线检查。与类风湿关节炎病情活动相关的辅助检查辅助检查是 ESRESR 和和 CRPCRP。4、诊断及鉴别诊断1、诊断标准诊断标准：有下列 7 项中 4 项者可诊断为类风湿关节炎：晨僵持续至少每天1 1 小时小时，病程至少6 周；有 3 个或 3 个以上关节肿，至少6 周；腕、掌指、近指关节肿胀至少 6 周；对称性关节肿对称性关节肿至少 6 周；有皮下结节皮下结节；手X X 线改变线改变（至少有骨质疏松和关节间骨质疏松和关节间隙的狭窄隙的狭窄）；血清类风湿因子类风湿因子含量升高。5、治疗1、治疗目的：减轻关节肿胀和关节外的症状，如发热；控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复。2、非甾体药物（NSAID）：不可缺少的、非特异性的对症治疗药物，但不能控制病情。是改善关节症状的改善关节症状的一线药物一线药物。作用机制：抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成。（消炎痛、萘普生）。3、改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARD）：早期（早期（3 个月内）应用应用，多数需两种或两种以两种或两种以上的慢作用药。常与非甾体药物联合应用。不能彻底消除滑膜炎症反应不能彻底消除滑膜炎症反应。甲氨蝶呤甲氨蝶呤同时具有抗炎作用，是目前治疗类风湿关节炎首选首选的改变病情抗风湿药的改变病情抗风湿药。10mg10mg，每周，每周1 1 天，分天，分1 1 次或次或 2 2 次服。次服。抗风湿药治疗无效的主要原因治疗无效的主要原因是药物选择和用法不当。4、糖皮质激素：适用于有关节外症状关节外症状、关节炎明显或急性发作者。能缓解关节炎症状，但不能阻止不能阻止关节关节骨破坏骨破坏，一般使用剂量每天不超过15mg，长期应用副作用大，不作为常规使用不作为常规使用。对于全身病情稳定，个别顽固性关节炎可以关节腔内注射使用。5、手术：包括关节置换和滑膜切除术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节；后再可使病情得到一定缓解，但术后易复发。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮考点（题眼）考点（题眼）：只要出现以下：只要出现以下 3 3 项中的项中的 1 1 项，都是考系统性红斑狼疮项，都是考系统性红斑狼疮1.1.红斑：面部红斑红斑：面部红斑/蝶形红斑蝶形红斑2.2.累及至少累及至少 4 4 个系统：个系统：3.3.三个抗体：三个抗体：(1)(1)抗核抗体抗核抗体 ANAANA(2)(2)抗双链抗双链 DNADNA 抗体抗体(3)(3)抗抗 SmSm 抗体抗体只要出现其中一个，就是考只要出现其中一个，就是考 SLESLE女性患者有发热、皮肤黏膜及肾损害、关节痛，女性患者有发热、皮肤黏膜及肾损害、关节痛，要注意要注意系统性红班狼疮。系统性红班狼疮。1、概述定义好发病因病理基本病理变化特征性改变是一种临床表现有多种系统损害症状的慢性系统性自身免疫病慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体女性女性，占 90，常为 2040 岁的育龄妇女。不明，能与遗传（遗传（易感基因 HLA-DR2HLA-DR2、3 3）、性激素性激素、环境环境等多种因素有关。与细菌无关异常免疫应答产生大量免疫复合物和致病性自身抗体组织损害。免疫复合物免疫复合物是引起是引起 SLESLE 组织损伤的主要机制。组织损伤的主要机制。炎症反应和血管血管异常为苏木紫小体、洋葱皮样变性。为苏木紫小体、洋葱皮样变性。注：免疫复合物沉积于肾小球和基底膜狼疮肾炎；红细胞、血小板贫血、血小板减少；小血管壁血管炎坏死性血管炎。【弥漫性结缔组织疾病累及肾小球系统性红斑狼疮】3、临床表现，累及至少累及至少 4 4 个系统个系统典型临床表现：发热发热、蝶形红斑、多发口腔溃疡、雷诺现象、光过敏。蝶形红斑、多发口腔溃疡、雷诺现象、光过敏。1.皮肤与粘膜皮肤与粘膜：80%有皮肤病损，面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏蝶形红斑，盘状红斑，光过敏（被太阳晒后出现皮肤经斑）；活动期可由脱发、口腔溃疡脱发、口腔溃疡。2.浆膜炎浆膜炎：占 50%可以引起胸膜炎、心包炎，或腹膜炎胸膜炎、心包炎，或腹膜炎3.关节与肌肉关节与肌肉：SLESLE 最常见的症状最常见的症状，多累及多累及近端关节近端关节，如腕、足、膝、踝，无骨质破坏与畸形无骨质破坏与畸形。4.肾脏肾脏：几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约75%，肾脏损伤造成尿毒症是肾脏损伤造成尿毒症是 SLESLE 死亡最死亡最常见的原因。常见的原因。5.心血管心血管：心包炎常见心包炎常见，但不会发生心包压塞。还可以出现瓣膜赘生物，称为Libman-SackLibman-Sack 心内膜炎心内膜炎6、血液系统：表现贫血，20为血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜，10自身免疫性溶血性贫血。7、继发性干燥综合症。口、眼干燥，猖獗龋齿。（抗抗 SSASSA 抗体阳性抗体阳性）8、中枢神经系统：预示病变活动、危重病变活动、危重。癫痫发作、癫痫发作、精神障碍。知识点知识点：狼疮肾病病理改变肾小球内有白金耳样变化。活动病理活动病理是细胞性新月体肾炎。最严重病理类最严重病理类型型为弥漫增生。急性肾衰急性肾衰病理改变肾小管坏死；IgAIgA 肾病肾病病理改变系膜区有 IgA 及 C3 沉积；膜性肾膜性肾病病病理改变基底膜厚有钉突。知识点：系统性红斑狼疮：面颊蝶形红斑；皮肌炎：向阳性皮疹；银屑病：附鳞屑红斑疹。4、实验室检查（首要检查是抗核抗体谱首要检查是抗核抗体谱）1.抗核抗体抗核抗体 ANAANA：阳性率高，特异性低：阳性率高，特异性低；最佳筛选试验2.抗双链抗双链 DNADNA（dsDNAdsDNA）抗体）抗体：特异性达 95%，敏感性 70%，与病情活动有关。与病情活动有关。记忆：活动的动，就是记忆：活动的动，就是 D D 打头的抗体；打头的抗体；3.抗抗 SmSm 抗体：抗体：SLESLE 的标记性抗体，的标记性抗体，特异最强特异最强，特异性达 99%，与疾病活动与疾病活动无关无关。4、总补体（CH50）、C3、C4 降低降低与病情活动有关。与病情活动有关。（不是上升）（不是上升）5、RF 类风湿因子：15阳性。6、抗磷脂抗体：50阳性。抗磷脂综合征，易发生动静脉血栓形成，习惯性流产、血小板减少症。记忆：标记的英文是记忆：标记的英文是 markmark，就是指带，就是指带 m m 的抗体；的抗体；5、诊断和鉴别诊断11 项中，如果有4 项阳性（包括病程中任何时候发生的），即可诊断为 SLE，其特异性为 98，敏感性为 97：颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎，2 个外周关节；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；肾病变：蛋白尿0.5g/d 或细胞管型；神经系统病变：癫痫发作癫痫发作或精神症状；血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少血小板减少；免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗 dsDNA 或抗抗 SmSm 抗体阳性抗体阳性或梅毒血清试验假阳性梅毒血清试验假阳性；11、抗核抗体阳性抗核抗体阳性。6、治疗：目前尚无根治方法，但通过正规治疗可以使病情完全缓解。轻型轻型 SLE重型重型 SLE非甾体类药物非甾体类药物：适用于关节疼痛者羟氯喹或氯喹羟氯喹或氯喹：适用于皮疹为主者糖皮质激素适用于不非常严重的病例激素激素冲击疗法冲击疗法暴发型 SLE，如急性肾功衰、狼疮脑病、严重溶血性贫血急性肾功衰、狼疮脑病、严重溶血性贫血免疫抑制剂（CTX 即硫唑嘌呤）活动程度严重活动程度严重的病例。常与激素合用与激素合用冲击治疗+对症治疗使用不良反应最少的药物和最小的剂量，以达到控制疾病复发的目的急性暴发型 SLE缓解期治疗注：系统性红斑狼疮的首选治疗最佳组合为糖皮质激素糖皮质激素+环磷酰胺环磷酰胺。首选首选糖皮质激素糖皮质激素，免疫抑制剂（环免疫抑制剂（环磷酰胺）磷酰胺）：目的是为了保护肾脏；对于严重的和糖皮质激素的患者目的是为了保护肾脏；对于严重的和糖皮质激素的患者，合并有狼疮性肾炎，必须在糖皮质激合并有狼疮性肾炎，必须在糖皮质激素的基础上加用免疫抑制剂。素的基础上加用免疫抑制剂。妊娠可加重病情。妊娠可加重病情。