早期激素冲击疗法治疗LASEK术后Haze形成的临床研究.docx

早期激素冲击疗法治疗LASEK术后Haze形成的临床研究
【摘要】 目的 研究准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)术后激素冲击疗法治疗角膜上皮下混浊的效果。方法 65例127眼分为实验组和对照组，在LASEK术后采用不同的给药方法，观察Haze形成及视力、眼压情况。结果 两组术后10天均有Haze出现，术后1、3、6个月Haze发生率差异有高度显着性(P均)，术后12个月差异无显着性()。两组术后不同时期的裸眼视力和眼压差异无显着性()。结论 激素冲击疗法治疗LASEK术后Haze形成安全有效，可以推广应用。
【关键词】 角膜磨镶术，上皮下，激光；角膜上皮下混浊/ 治疗；糖皮质激素类

　　Abstract: Objective To evaluate the clinical results of high-dose glucocorticoids in reducing corneal Haze after laser epithelial keratomileusis (LASEK). Methods 65 patients (127 eyes) involved in this study were divided into an experimental group and a control group. After LASEK, the patients in the therapeutic group were given high-dose glucocorticoids (6 times daily for the first week, 8 times daily for the second week, 6 times daily for the fourth week, after three-months, an gradual extenuation was performed post-trimonth) after LASEK. The control group received the conventional extenuation doses of glucocorticoids, 4 times daily, 3 times daily, 2 times daily and once daily. After operation, the occurrence of corneal Haze, uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity, intraocular pressure were observed at different time. Results 10 days after LASEK, Haze occurred in both two groups within 10 days. The comparison of the incidence of corneal Haze at the first, the third and the sixed months between the experimental group and the control group showed significant difference (all ), and 12 months after LASEK, there was no significant difference (). Conclusion High-dose glucocorticoids is effective and safe in treatment of Haze after LASEK.
　　Key words: keratomileusis, epithelial, laser; Haze/therapy; glucocorticoids
准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)由于可以避免准分子激光原位角膜磨镶术膜瓣相关并发症，术后疼痛、角膜上皮下混浊形成也轻于准分子激光角膜切削术，同时相对增加可供切削角膜组织和显着减少术后像差的增加，再次受到角膜屈光手术者的关注和认可。但术后Haze形成仍是导致屈光回退、视力下降的主要原因之一，目前国内针对Haze形成研究较多。我科自2003年开始采用前瞻性对照法，研究激素冲击疗法预防LASEK术后Haze形成的效果，现报告
　　1 对象与方法
　　研究对象
　　2003年10月～2005年10月在我科行LASEK手术患者分为对照组和实验组，其中包括首次手术及LASIK、PRK术后屈光回退者，两组中均含以上术者，实验组34例67眼，对照组31例60眼。年龄18～42岁，等效球镜度数为-(±)D，术前角膜厚度为486±μｍ。其中59例因近视度数高而角膜厚度偏薄者选择LASEK。术前排除圆锥角膜、干眼症、眼前段活动性病变、全身胶原性疾病等手术禁忌证。
　　术前检查
　　所有患者术前均行裸眼视力、矫正视力、眼前节、眼压、角膜厚度、角膜地形图、电脑验光、检影验光、Schirmer试验，对周边视网膜有变性、裂孔者，先行预防性光凝治疗后手术，对检查结果综合分析，符合要求者，术前常规滴用%泰利必妥眼液3天，干眼患者加用人工泪液。
　　手术方法
　　手术采用NIDEK EC-5000XⅡ准分子激光仪进行治疗，术前常规洗眼、消毒，%爱尔卡因点眼3次表面麻醉，手术由同一位医师实施。术中用直径8mm上皮环锯以瞳孔为中心切断上皮，蒂置于上方，环罩内注入现配20%乙醇浸泡30～40s，吸干酒精后BSS液彻底冲洗，角膜上皮铲起瓣，进行常规激光切削，完成后冲洗复瓣，戴抛弃型角膜接触镜。
　　术后处理
　　术后即刻滴泰利必妥眼水1次，百力特眼水5min 1次共3次，戴透气眼罩，次日复诊。角膜上皮愈合后取角膜接触镜。泰利必妥眼水每天4次共2周，贝复舒眼水每天4次共1个月，%爱丽眼水每天4次共3个月。角膜上皮愈合后用%氟美瞳滴眼液共4个月，实验组第1周每天6次，第2周每天8次，第3周每天6次，第4周每天4次，后3个月按每天3、2、1次减量使用；对照组按每天4、3、2、1次减量使用。
　　复诊
　　术后第1、3、7、15天，第1、2、3、4、6、8、12个月复诊，高眼压者或其他情况者另嘱复诊时间。复诊时测裸眼视力、矫正视力、裂隙灯检查并记录Haze情况，2周后测量眼压，眼压值按术后NCT值+等值球镜度- 换算，眼压高者加用降眼压药物。
　　Haze分级［1］
　　0级：角膜完全透明，无混浊；1级：在裂隙灯下斜照法才能发现轻度点状混浊；2级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理；3级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理；4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。
　　统计学分析
　　数据应用统计软件包SPSS 处理，两组之间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。
　　2 结果
　　一般情况
　　所有患者术中上皮瓣完整，无其他并发症发生。术后所有患者均有不同程度异物感、畏光、流泪、疼痛感。术后第1天18眼结膜充血、异物感明显，均于1天后缓解。112眼(%)角膜上皮在3天内愈合，15眼(%)在4～5天愈合。
　　术后视力
　　术后1、3、6个月实验组和对照组裸眼视力分别为±、±、±和±、±、±，差异无显着性()。3个月时两组分别有60眼(%)和55眼(%)达到或超过术前矫正视力，见表1。表1 两组不同时期视力情况
　　Haze情况
　　两组均于术后10天左右出现Haze，至30天时达高峰，以后逐渐减退。术后1、3、6个月实验组Haze发生率分别为%、%、%，明显低于对照组的%、%、%(χ2分别为、、，P均)。其它时间段两组Haze发生率差异无显着性()，见表2。表2 两组不同时期Haze发生情况
　　眼压
　　术后2周非接触眼压计检查眼压，1个月时有2眼眼压，停用激素并加用%噻吗心安每天2次滴眼后眼压均恢复正常，未出现激素性青光眼。两组眼压比较差异无显着性()。
　　屈光回退
　　术后12个月屈光回退≥－实验组6眼，对照组5眼，两组比较差异无显着性()。
　　3 讨论
LASEK后Haze形成是一个复杂的病理过程，与角膜组织创伤后愈合修复反应有关。胶原纤维正常排列被破坏，上皮过度增生、前基质成纤维细胞数量增多且合成功能活跃，合成细胞骨架成分, 分泌粘附分子、细胞纤维连接素和以Ⅳ型胶原纤维为主的多种胶原纤维以及新生胶原纤维粗细不匀、纤维间隔不等、排列紊乱，这些都将影响角膜的透明度，是构成Haze的基础［2,3］。而Ⅲ型胶原的沉积，纤维连结蛋白与Ⅲ 型胶原可相互作用，被认为是Haze形成的主要原因。研究表明［4,5］，LASEK术后 Ⅲ型胶原7天即达到阳性表达高峰，1个月时表达开始逐渐减弱；纤维连结蛋白在术后4天即可表达，1个月时达到高峰。
Haze的治疗仍以糖皮质激素为主，方法多为每天4、3、2、1次逐月递减使用。其作用机理主要是通过抑制胶原肽链和脯氨酰羟化酶的合成，减少DNA及蛋白质合成，抑制成纤维细胞增生；诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶原的分解。术后应用皮质类固醇，可明显减少手术创面下Ⅲ 型胶原的沉积，减少纤维连结蛋白表达，阻止Haze的形成［1］。
目前术中应用丝裂霉素C预防和治疗Haze形成的报道较多，但国外有人报道［6］用丝裂霉素C可导致术后像差增加，并有可能诱发角膜远期不稳定而导致角膜扩张，其安全性仍需进一步观察。
我们采用激素冲击疗法治疗haze，术后即刻大量激素冲击，目的是使术中受乙醇损伤、水肿的上皮细胞复苏，最大限度保持上皮瓣的活性。术后10天是角膜胶原纤维开始增生的高峰期，给予冲击量糖皮质激素并持续应用，可以最大限度减弱角膜创伤愈合反应，抑制细胞外基质合成和成纤维细胞增生而抑制Haze形成。常用的皮质激素眼液有百力特、氟美瞳、点必舒等；百力特作用强且持续作用时间长，升眼压作用明显，不适作长期使用；氟美瞳滴眼液浓度低作用温和，升眼压作用小，相对较安全，故作为首选。
本次研究中实验组Haze发生率和程度均低于对照组，视力恢复快，无激素性青光眼，术后屈光度稳定，说明术后早期应用氟美瞳冲击疗法治疗LASEK后Haze安全有效、无并发症，值得推广应用。
【参考文献】
　　陆文秀.准分子激光趋光性角膜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社,2000.
　　Lohmann CP, Gartry DS, Muir MK, et al. Corneal haze after excimer laser refractive surgery; objective measurements and functional implications ［J］. Laser Light Ophthalmol, 1991,4(1):15.
　　毛平安,马雅玲.准分子激光术后角膜上皮下雾状混浊的研究进展［J］. 医学综述,2006,12(4):407-409.
　　王铮，李绍珍， 陈家祺，等.准分子激光角膜切削术后角膜创面的愈合及皮质类固醇对愈合的影响［J］.中华眼科杂志，1996，32：245-247.
　　孙丽霞,王铮,杨斌,等.20%乙醇处理兔角膜后上皮增生和细胞凋亡的研究［Ｊ］.中华眼科杂志,2005,41(6):492-497.
　　Camellin M. Laser epithelial keratomileusis with mitomycin C: indications and limits ［J］. Journal of Refractive Surgery, 2004,20(5 Suppl):693-698.