心脏骤停患者心肺复苏的急救与护理体会.docx

心脏骤停患者心肺复苏的急救与护理体会心脏骤停是急诊科最危重的病例，心肺复苏(CPR)是抢救心跳骤停的重要措施，迅速准确判断且抓住心跳呼吸骤停5 min抢救的最佳时间，是提高心肺复苏(CPR)成功的重要环节。如何在5 min内进行积极有效的抢救是CPR成功的护理关键 。因此，在抢救心脏骤停患者的过程中，必须分秒必争，挽救患者的生命。1 临床资料一般资料本组男42例，女36例；年龄1O76岁。致死原因：车祸伤21例，心、脑血管意外25例，发电击伤6例，溺水者8例，晚期癌症6例，7例主动脉夹层瘤,中毒5例。心肺复苏标准可触及大动脉搏动；测肱动脉收缩压60mmHg；病人颜面，口唇及皮肤转红润；散大的瞳孔缩小； 自主呼吸恢复。方法在常规心肺复苏程序ABCD (Airway BreathingCirculationg Defibriilatlong)进行，建立静脉通道的基础上 (液体均先选用生理盐水)，并常规使用了大剂量肾上腺素，心动过缓或无收缩时静脉注阿托品，室颤时施行电击除颤或静脉利多卡因，并同时根据血气分析使用了碳酸氢钠及硫酸镁等药物。结果心肺复苏成功50例，成功率达。2讨论心脏骤停的判断心脏骤停突然出现，常常被护士首先发现。患者表现为神志突然消失，呼吸停止或喘息、面色发绀，大动脉搏动消失。瞳孔散大心跳骤停4分钟内进行CPR，成功率可达32，延迟在4分钟以上，成功率仅171。机体在严重缺氧条件下，各重要脏器均在短时间内迅速发生退行性变，其中脑组织神经细胞对缺氧最敏感，大脑皮质在完全缺氧、缺血状态下，如超过46 min就可造成永久性损害。因此，一旦患者出现呼吸、心跳停止，应不失时机地建立人工气道。保证呼吸通畅、迅速恢复有效循环，同时，尽快进行胸外心脏按压及建立静脉通道，对患者实施基础生命支持(BLS)，在这个阶段，急诊护士往往最先接触到患者，而此时也是患者能复苏成功的黄金时间。因此急诊急救护士及时、敏锐的反应、娴熟的操作技术是提高患者生存率的重要因素。在最短的时间内判断患者的是否心跳骤停，为下一步及时正确的实施心肺复苏提供了宝贵的时间。尽可能早的实行有效CPR技术对心跳骤停患者及早施行基本的CPR：立即将患者去枕平卧，头后仰卧在硬板床或平地上，打开气道，采用仰头举颌法，立即清除口鼻、呼吸道异物，保持呼吸道通畅， 即刻口对口人工呼吸仍为首选，适合现场急救。目前主张推广使用口咽通气管，减少与患者口唇的直接接触，减少感染机会，如有条件可使用球囊一面罩人工呼吸，调整好潮气量6-7mlkg，约500ml。紧急供氧，氧流量8-10L/min。如在院内，应立即气管插管行呼吸机给氧，注意插管时呼吸中断时间应少于30s，如插管时间超过1min，必须调节通气及氧浓度。胸外心脏按压，心脏按压频率：成人100次/分，强度以胸骨下陷4-5cm，允许胸壁充分弹性复位，并保证按压的连续性。按压的位置会影响到复苏的效果，简便的确定方法为胸部正中乳头连线水平(婴儿为紧贴乳头连线下方水平)。对于按压与通气的比例问题，2005国际心肺复苏与心血管急救指南建议对所有年龄段病人实施单人CPR，对于成人实施双人CPR时均按照30：2比例给予按压与通气。对于婴儿和儿童双人CPR，则应给予15：2的按压与通气。尽早电除颤电除颤已成为基本生命支持的重要部分。成功除颤强调越早越好，在心跳停顿后3min内施行除颤。伤病者的生存机会胜过接受其他治疗。许多学者认为，在心跳骤停Imin行电除颤，复苏的存活率约90，延迟lmin，复苏存活率下降7一10。迟至12-15min后电除颤很难奏效。若心脏电机械分离或心室停颤，严禁除颤，因可引起副交感神经介质释放，减少心肺复苏的成功率。但对5min的室颤者也应在积极配合胸外心脏按压，并在使用复苏药物治疗的同时，不失时机地进行电击除颤，一部分患者仍有可能成功。护理人员应掌握除颤的操作程序并及时做好相应的配合。新指南根据最新的临床试验结果做出以下修订：现场有自动除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律；新指南建议一次电击后应该立即进行CPR。而心跳检查应在实施5个周期CPR后进行。成人室颤和无脉惟室速时，给予单向波除颤能量360 J。早期临床试验表明，使用150 J的双相波电除颤即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效，而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。尽早建立静脉通道最佳给药途径：首选上腔静脉系统，尤其肘窝静脉，此处血管粗大，易于穿刺成功且不影响CPR的进行。药物到达心内路径短、发挥作用快 。护士应在最短的时间内建立两条静脉通道，以便于抢救用药。在没有开通静脉之前，也可选用气管内给药。应用时注意：药物用细长导管注入到气管的远端，注药后至少做3次过度通气，以保证药物向远端分布。药物剂量为静脉给药剂量225倍，药物容量055ml，不超过10ml。 禁用钙盐、碳酸氢钠等刺激性药物。由于复苏患者远端肢体血流减退，不宜选用远端静脉给药尤其是下肢 。肢体套管针开放静脉通道因其操作快速、简便、安全，已成为CPR病人复苏处理时的首选措施。CPR过程中使用留置针连接三通管，使静脉通道在整个急救中分秒必争，一次到位。既保证输入液体的质量，更便于固定。所以护士对此项技术要熟练掌握。深静脉置管术在危重病中的应用己基本取代了传统的静静切开术，是病人给药、输血、输液、静静内营养、血液动力学监测等的重要途径。药物的应用肾上腺素是公认的CPR首选药物它可使停搏的心室产生自发性收缩，促使心室颤动的细波转为粗波，便于电复律，兴奋a受体，提高主动脉舒张压，使心肌和脑血流量增多，兴奋B受体，增加心肌收缩力。肾上腺素的用药剂量问题在近年来有不同的观点和看法。有主张在心肺复苏时应大剂量(02mgkg)使用肾上腺素，认为过去所推荐的常规剂量(002mgkg)偏小难以达到理想的主动脉舒张压及冠状动脉灌注压 10。也有人主张在CPR同时立即给予肾上腺素3mg静注，无效时每隔3-5min重复使用，可持续使用2mg、4mg、8mg递增法，最大用量可达12mg11。药物手册中介绍的静脉用量为每次05-10mg。美国心脏学会2000年修订的“心肺复苏指南2000”新标准建议：其剂量仍维持每3-5min lmg12。碳酸氢钠应延时、慎用有学者认为复苏10min给5碳酸氢钠50ml是安全有效的，复苏15min时补碱已成为必要的治疗措施 13。多数学者认为不应常规应用碳酸氢钠，应用碳酸氢钠的剂量和时机应根据血气分析决定。护士应及时采取血标本送检，为患者用药提供正确的依据。应选用含糖液体除非有低血糖证据，否则不用含糖液体近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化14。动物实验证明，此期间机体对糖利用不佳，存在胰岛素抵抗现象，输入含糖液体可损害脑细胞，延迟CPR抢救成功率。护士在建立静脉通道时应选用生理盐水、林格液等15 。脱水剂的应用心肺复苏成功 ，应在限水的基础上进行脱水治疗。脱水利应在肾功能良好、血压维持在8050mmHg以上时尽早应用。在应用甘露醇等脱水治疗期间应注意输注速度，在规定时间内完成输注。心脏复苏后的护理早期进行脑保护，重视脑复苏的作用部分患者获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或遗留有严重的后遗症因此脑复苏至关重要。头部降温时间要早，因产生脑细胞损害和脑水肿的关键是循环停止后的最初lO分钟，因而，最好能在施行CPR的同时进行头部降温，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28-30度，肛温3032度，以保护脑细胞及预防脑水肿。生命体征监测，维持有效循环严密观察病情，注意生命体征变化，持续心电监测，每520min测血压1次，严密观察呼吸频率、幅度、瞳孔大小、血气分析等各种化验指标，并及时做好记录，为医生调整治疗方案提供依据16。如在监护过程中患者突然发生恶性心律失常或再度心搏骤停。值班护士应立即除颤，并行胸外按压等心肺复苏初级抢救措施，以免延误抢救时机。预防或减少并发症的护理加强基础护理，每日口腔护理2次，定时翻身，每2 h1次，保持皮肤清洁，床单平整、干燥，防止压疮发生。病情容许时，勤拍背，预防肺部感染。昏迷患者眼睛不能闭合，可用凡士林纱布覆盖。做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，保持室内空气流通及温度、湿度适宜，加强各种导管的无菌管理，防止继发感染的发生。参考文献1周秀华主编急救护理学IMI北京：科学技术出版社 1996， 31-32陈永强心肺复苏指南概要J中华护理杂志，2002，37(7)：555-558.黄爱珍心肺脑复苏新进展J中华护理杂志，2004，39(2)：126-128曹华、廖崇先、陈道中等围手术期心搏骤停复苏成功43例J中华急诊医学杂志，2oo2，11(6)：4O1王志红、周兰妹主编危重症护理学M第一版北京：人民军医出版社2003：356-366黄爱珍心肺脑复苏新进展J中华护理杂志，2004，39(2)：126-128张亚卓、赵文静、徐凯春等.心肺复苏护理进展J实用护理杂志199713(1)：3-5韩彦娟、刘桂枝护士在心肺复苏中的配合J 实用护理杂志， 1998，14(9)：463吴勤、张继红、吕润华深静脉置管术在危重病人救治中的应用J冲华护理杂志，1998，33(9)：529-53010王志红、周兰妹主编危重症护理学M第一版北京：人民军医出版社2003：356-36611黄爱珍心肺脑复苏新进展J中华护理杂志，2004，39(2)：126-12812陈永强心肺复苏指南概要J中华护理杂志，2002，37(7)：555-55813王泽惠、王永进、侯云生心肺复苏过程中酸碱失衡问题探讨中国急救医学2004，24(8)：60014刘亚琴、田爱原、扬海英等中华急救医学杂志，2002，11(6)：427- 428.15范春艳、孙丽莉心脑肺复苏抢救护理进展国外医学护理学分册，2003，22(2)：64-6516王敏、张忱一例呼吸心跳停止2O分钟患者心肺脑复苏成功的护理体会J中华护理杂志，1994，29(3)：577.