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对肠造口的理解和造口技术的改进
【摘要】 目的：肠造口是造口者的一个重要功能器官，如同原肛门。结合二十多年从事结直肠癌外科临床的经验，强调作为医生和患者都必须对造口有正确的认识。方法：提出肠造口的定位、手术方式、方法应该个体化。要求术者用心做好造口手术的每个细节，包括造口皮肤切口、皮下、筋膜、腹膜等的切开和造口肠管之间的缝合固定，造口的大小和形状，以及襻式造口所用的支撑管，以达到预防造口并发症的目的。提倡采用腹膜外隧道结肠造口。结论：选择合适的造口者进行造口灌洗，选择合适的造口袋，是造口治疗的一部分，可以提高造口者的生活质量。
【关键词】 直肠肿瘤 肠造口术 腹膜外隧道结肠造口
Understanding of enterostomy and improvement of enterostomy techniques
Li Dechuan, Qian Jun. Department of colorectal cancer， Zhejiang cancer hospital Hangzhou, Zhejiang 310022
Abstract Objective:Enterostomy is an important functional organ for ostomates as anus. The author with over 20year experience of surgical treatment in colorectal cancer, emphasizes the importance of correct recognition of enterostomy for doctors and patients. The location of stoma, surgical approach and method should be individualized. Careful attention should be paid to every steps of enterostomy operation in order to prevent the complications of stoma. These include the incision of skin, hypodermis, fascia and peritoneum, fixation of bowel around the stoma aperture, the size and shape of stoma, and the supportive tube in loop ostomy. The extraperitoneal colostomy is recommended. Stoma irrigation in selective ostemates, and right pouch products are parts of stoma care and can improve the quality of live for ostemates.
Key words Enterostomy;Extraperitoneal colostomy; Colorectal cancer
作为从事结直肠癌临床治疗二十多年的外科医生，对于肠造口有深刻的理解，同时基于这些理解，对肠造口技术进行相应的改进,以期造福于结直肠癌患者。
告诉预造口者你对肠造口的看法和选择：假如原位肛门和肠造口可以选择，毫无疑问会选择原位肛门。然而，根据病情和病变部位，结合现有的治疗条件，肠造口可能是最明智的选择！现在是循证医学的年代，我们必须有充分的理由来说服患者选择肠造口甚至切除原肛门。同时还要告诉患者术后对生活、工作的影响程度，尤其是如何对肠造口进行护理。然而，作为医生首先必须是完全站在患者的立场，设身处地为患者考虑的。笔者曾经与许多不愿意接受肠造口的患者交谈，用的是“爱心+真诚+医学知识”让他们及时接受有效的治疗。
肠造口的定位、方法、方式应该个体化：笔者反对“人工肛门”的提法，有假体植入的误会和引起患者反感的可能。“肠造口”是基于患者疾病的具体情况，利用患者自身的肠管开口于腹壁，暂时或永久的转流粪便，以替代肛门的排泄粪便的功能。因此，对患者来说造口的部位，造口的方式方法没有统一规格或标准，却都应该是最佳的！具体要求做到肠造口功能良好、外形美观、护理方便、有利进一步的治疗。如一年轻女性低位进展期直肠癌患者，经术前放化疗后行低位前切除术，术后3年，发生复杂性肛瘘并直肠阴道瘘，只能做横结肠造口。如果按一般的方法是在上腹正中作横结肠襻式双腔造口，这种造口护理困难，会给患者带来巨大的痛苦，患者术前也要求把造口做在右下腹，但是我们知道如果采用小肠造口对患者术后生活很不利。于是我们设计游离横结肠，在靠近结肠脾曲处用直线切割吻合器离断，近端肠管经右下腹壁行单腔造口，术后患者非常满意。
肠造口的皮肤切口：腹会阴联合切除术的乙结肠造口为代表的永久性单腔肠造口，一般在所定的造口部位切除圆形皮肤，其直径略小于拟拉出造口的肠管直径。此切口一经牵拉就会扩大，过大会使皮肤切缘与造口外翻肠管缝合张力过大，术后容易脱开、回缩，导致造口感染、狭窄[1]。襻式双腔造口一般在造口处皮肤作沿造口肠管的纵轴方向的直切口，习惯常采用人体纵轴方向切口，切口损伤少，不受其他切口的影响或影响其他切口。长度约造口肠管直径的倍。
肠造口切口皮下、筋膜、肌肉和腹膜：瘦人肠周及肠系膜脂肪组织少，皮下脂肪也很少，不需要切除皮下组织，沿切口切开即可。肥胖者则相反，需要切除较多的皮下脂肪组织，才能将肥厚的肠管拖出造口。筋膜一般沿着肌肉纹理的方向作“一”字形切开，不作“十”字形切开或切除圆形一块。后者易损伤腹壁神经、血管，导致日后造口旁疝。选择适当的位置钝性分离造口处肌束，达到4指许之宽松。根据具体情况选择腹膜切口或腹膜外隧道肠造口[1]。
　　选择腹膜内或腹膜外肠造口：传统的肠造口一般采用直接经腹膜切口，造口肠管四周与腹膜切缘需缝合固定，间断或连续缝合闭合肠管与侧腹膜之间隙。采用腹膜外隧道肠造口则选择适当的位置钝性分离侧腹膜外直到与腹壁造口处会合，将拟造口的肠管经此腹膜外隧道和腹壁造口处拖出，检查肠管、系膜无扭转，松紧合适，肠管血供良好，将侧腹膜展开，防止卷成束带压迫肠管。侧腹膜缘与肠管之浆肌层缝扎二针。腹膜外隧道肠造口较传统法有明显的优点：(1)不会因侧腹膜缝合闭合不善引起小肠内疝；(2)不易发生造口肠管回缩入腹腔引起腹膜炎；(3)不易发生造口肠管脱垂；(4)由于力学原理，不易发生造口旁疝；(5)手术操作简捷。
造口的大小形状：造口的大小一方面取决于肠管本身的粗细、行单腔或双腔造口，另一方面取决于造口的皮肤切口大小、拖出外翻肠管的多少。为使造口大小合适，应该根据患者的具体情况，特殊处理。如急性肠梗阻的患者，结肠极度扩张，术中先作肠减压，改襻式双腔造口为分别单腔肠造口。对于低位直肠癌引起肠梗阻无法行一期肿瘤根治性切除，需要行肠造口解除梗阻者，术中游离乙状结肠，于肠系膜下动静脉根部清扫区域淋巴结，于根部切断、结扎血管，于直肠乙状结肠交界处切断肠管，行术中肠减压，近端乙状结肠选择在左下腹壁适当的位置做永久性单腔结肠造口，如果这时结肠极度扩张、水肿，肠管可先经造口拖出腹壁，待术后两周以后，肠壁水肿消退，肠管基本恢复正常大小后，再切除多余结肠，造口成型。远端直肠固定于下腹正中切口之下缘，缝合于切口皮肤，形成一“粘液瘘”。患者术后经放化疗，肿瘤缩小后，再行直肠癌根治性手术，远端直肠造口连同原切口疤痕一起和直肠癌标本整块切除，近端结肠造口不需变动。
襻式肠造口的支撑管：笔者记得在80年代，我们老师采用一小玻璃棒穿过拖出造口之肠管中央系膜缘，玻璃棒之两头用橡皮管套住，形成环状。术后排便会污染手术切口，护理工作困难而繁重！在90年代我们改用普通橡皮管其中插入2～3根消毒棉签棒代替玻璃棒作为肠管系膜缘的支撑，肠管两侧各伸出约2厘米，两侧分别用7号丝线缝扎固定之。此支撑管的长短可根据需要任意裁剪。造口完成后即可使用造口袋。今年初，笔者发现采用消毒的肛管作为支撑管，裁剪方便，硬度适中。术后佩带造口袋很方便。一般于术后3周可以拔除支撑管。
肠造口的腹壁内固定：单口造口分腹膜外隧道式造口和传统腹膜内造口两种方式。腹膜外隧道式造口只要在侧腹壁腹膜切缘与肠管间固定2～3针，使侧腹膜展平避免皱卷形成索带造成出口不畅甚至梗阻。在腹壁筋膜层或皮下与肠管浆肌层间断缝合3～4针，然后肠管全层与皮肤切缘缝合，根据需要作成隆起外翻型或平坦式造口。传统腹膜内造口一般采用间断缝合法或荷包式缝合闭合造口肠管与侧腹膜之间的间隙。在肠管浆肌层与腹壁腹膜切口间须缝合4～5针，此妥善缝合对防止造口旁疝很重要。其他缝合方法同前。襻式造口拉出肠管切忌扭转，可导致梗阻。肠管及系膜与腹壁腹膜间的缝合固定，腹壁切口的适当大小对预防造口旁疝尤其重要。
造口袋的选择：选择合适的造口袋直接影响造口者的生活，对造口袋的要求概括起来有以下几点：大小形状适合造口的外形和患者的体型，佩带方便，美观大方；与皮肤粘着牢固，不过敏，无不良反应。除此以外，术后近期尤其是双腔襻式造口术后，建议使用一件式透明造口袋，粘贴方便且利于观察造口变化。待术后情况稳定后，可以根据个体情况选择适合自己的造口袋，也可选用必要的造口辅助用品，如防漏膏、护肤霜等。教会患者及其家属使用造口袋，关键是要让他们认识造口的重要性，因为造口已经成为患者的一个重要的功能器官，这一器官是需要患者和家属给予精心维护的。
选择合适的造口者做造口灌洗治疗：造口灌洗并非新的方法，也许有了造口就有人采用造口灌洗，这可能只是为了提高造口者生活质量的自发行为而已。而今，造口灌洗已经积累了很多很多的经验，已经有明确的适应证和禁忌证，也制定了一定的操作常规，现在的造口灌洗用品也更优良，因此，造口灌洗也更安全。笔者的体会对于从事各种职业，尤其是对于卫生要求较高的行业，如食品加工、餐饮、精工或从事高级管理、公共社交等活动者，年富力强，具备一定的文化素质从事高节奏工作或生活节奏较快的造口者，采用造口灌洗能从中获益。最常见的是乙状结肠造口灌洗可以有以下优点：明显减少排便次数，无粪便泄露，消除或减轻结肠造口的气味，减少肠道积气，降低造口周围皮肤刺激反应的发生率，便于旅游、娱乐或社交活动，明显提高生活质量。
【参考文献】
1 李德川.特殊情况下结肠造口的体会。浙江肿瘤，2000，6：89.
2 喻德洪主编. 肠造口治疗.北京:人民卫生出版社,48.