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后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病
【摘要】 目的：探讨后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的应用。方法：对35例经后腹腔镜肾上腺病变手术进行回顾性分析。结果：所有患者手术均获成功,所有患者均于术后第1 d下地活动, 手术时间45 min～180 min, 术中出血量20 mL～100 mL, 术后住院天数4 d～12 d, 术中术后无1例并发症。结论：后腹腔镜手术具有创伤小、康复快 ,可望成为肾上腺肿瘤首选治疗方法。
【关键词】 后腹腔镜术；肾上腺肿瘤；肾上腺切除术
　　自1992年Gagner等报道了应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术以来,腹腔镜在肾上腺手术中的应用越来越广泛,现已成为肾上腺切除术的金标准。我国于１９９２年开始将腹腔镜应用于泌尿外科手术， 由于其在许多方面优于开放手术，１０多年来得到了很大的普及和发展。但泌尿系统的重大器官多位于后腹膜腔， 而后腹膜腔不像腹腔拥有天然的操作空间，如何在腹膜后建立一个便于操作的间隙一直是同行们探讨的话题［1］。借鉴其他先进单位以往经验，我科2003年8月～2007年2月采取在腹腔镜经腹膜后途径手术治疗肾上腺肿瘤35例,取得满意疗效,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　临床资料
　　病例选择标准:均无腹部皮肤或腹壁组织感染、肠梗阻、凝血功能异常和严重心肺疾患。单侧肾上腺病变、肾上腺肿瘤 cm且与下腔静脉无明显粘连。本组35例肾上腺病变患者,男16例,女19例;年龄26岁～72岁(平均43岁)。左侧13例,右侧22例。术前根据临床症状,血、尿生化检查,CT、MRI及B 超检查诊断为肾上腺囊肿2例,无功能腺瘤3例,原发性醛固酮增多症13例,皮质醇腺瘤9例,嗜铬细胞瘤8例，病变直径 cm～ cm。患者术前均应用钙离子拮抗剂或(和) 血管紧张素转换酶抑制剂控制血压。原发性醛固酮增多症患者需同时应用氨体舒通及口服钾盐纠正低血钾。嗜铬细胞瘤患者应用钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂及β2 受体拮抗剂控制血压、心率10 d～14 d,术前2 W用晶体扩容,术前8 d用胶体溶液扩充血容量。全部患者术前2 d给低纤维饮食,术前晚清洁灌肠。术前1 h静脉给予广谱抗生素预防术后感染。
　　手术方法
　　气管插管全身麻醉成功后，健侧卧位，常规消毒铺巾。腋中线髂脊上1 cm作一2 cm切口，分离至腹膜后腔，气囊注气500 mL扩张腹膜后腔。取出扩张气囊，充 ＣＯ２气体，维持气压达２ ｋＰａ。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5 mm、10 mm穿刺套管，放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾脏上极内侧上方腹膜返折处找到肾上腺,沿肾上腺包膜表面用超声刀分别分离肾上腺下极腹侧、背侧及后侧、最后分离肾上腺的上极［２］,这样便于游离肾上腺。见肾上腺组织，游离肾上腺。沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉用超声刀切断。切下整个肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出，如标本体积大,可适当延长腰部切口，送病理检查［３］。在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。术毕，病人安返病房。手术均较顺利，术中发生腹膜破裂1例,穿刺孔周围皮下气肿5例。未发生严重的血压波动现象。术后第1年患者均随访2次,分别为术后1个月及6个月,其中1 例降压药的用量明显减少, 其余均恢复正常生活。
　　2 结果

　　35例手术均取得成功,术后经病理证实均与术前诊断相符。手术时间45 min～180 min,术中出血量20 mL～100 mL,术后住院天数4 d～12 d, 术中术后无1例并发症。术中出血少均未输血。除5例有轻度皮下气肿外,无严重并发症患者。患者出院时电解质正常,血压正常或较术前明显下降。
　　3 讨论

　　腹膜后腹腔镜手术已日趋成熟,基本上可代替开放手术治疗肾上腺占位性病变［4］。张旭等［５］对比发现腹腔镜手术在手术时间、术中出血、术后康复及并发症的发生率等方面均优于开放手术。后腹腔途径是由Gaur于1992年首先创立的［６］,其优点是对腹腔脏器干扰小,入路快,不受腹腔感染和手术史的限制,术中腹腔脏器损伤少,术后发生肠粘连、肠梗阻机会少。后腹腔入路往往被认为操作空间小,解剖层次不清,操作费时复杂等缺点, 但对于泌尿外科医师相对于腹腔来讲更熟悉腹膜后的解剖结构, 因此后腹腔径路更适合泌尿外科医师。国内王国民［７］研究成人尸体２０具，对有关后腹腔镜入路的标志进行测量， 显示此入路所选择的穿刺点有其解剖学依据，可以保证后腹腔拓展，提高手术成功率，减少并发症发生率。那彦群等认为经腹膜后途径二氧化碳吸收量较少， 动脉血氧分压、二氧化碳分压改变较腹腔途径小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。所以，经腹膜后入路是安全可行的，有效的。建立后腹膜腔是手术成功的关键，目前国内多采用水囊扩张法建立腹膜后腔。肾上腺腹腔镜手术适应证: ①无功能肾上腺瘤;②原发性醛固酮增多症;③皮质醇腺瘤;④肾上腺囊肿; ⑤肾上腺嗜铬细胞瘤直径 5 cm。对于肾上腺恶性肿瘤,表面血管丰富,不易彻底止血及完整切除肿瘤,是否选择腹腔镜手术,应十分慎重。本组35例肾上腺病变全部经后腹腔镜肾上腺病变切除,35例手术经过均顺利,手术时间45 min～180 min,平均55 min。

　　手术时间与病变左右部位无关,与肿瘤大小(直径小于5 cm) 也无明显关系,但与手术的熟练程度有关。张旭等报道后腹腔镜肾上腺切除术可在45 min 之内完成,优于传统开放性肾上腺切除术。后腹腔镜肾上腺手术具有损伤小、痛苦小、术中出血少、术后恢复快、住院天数少等优点,因此,可成为肾上腺手术的金标准。后腹腔镜手术能否成功首先在于如何建立一个有效的腹膜后操作空间和操作通道, 建立操作通道的方法有两种方法: ①闭合式腹膜后穿刺法,②开放式小切口分离法,前者的优点是密闭性好,漏气少,缺点是进针的深度不易掌握,易损伤腹腔内脏器。后者的优点是不易损伤腹腔脏器,缺点是漏气易形成皮下气肿,本组35例全部采用开放式小缺口分离法, 发生皮下气肿的5例,多是发生在开展此手术的早期,避免发生皮下气肿, 我们的经验是先在腋中线髂脊上切一2 cm 横切口,用血管钳钝性分离穿过腰背筋膜、腰背诸肌,用食指在肾周间隙稍作分离,置入气囊扩张器,注气500 mL ,放置4 min～5 min,以扩张肾周间隙。取出扩张气囊,腋中线髂脊上1 cm置入10 mm Troca, 缝合缩紧切口以防漏气,切口Troca内置30°观察镜，充 ＣＯ２气体，维持气压达２ ｋＰａ。直视下经腋前线、腋后线肋缘下分别置入5 mm和10 mm Troca,更换腋后线肋缘下为观察孔,腋中线髂脊上1 cm、腋前线肋缘下两点为操作孔。缝合缩紧腋中线髂脊上2 cm切口,缝合时皮肤、皮下组织、腰背筋膜、腰背诸肌要全层缝合,缝合两针以防漏气,两针之间约10 mm,于两针之间插入10 mm Troca可以避免皮下气肿的发生。少量皮下气肿2 d～3 d可以吸收,多的皮下气肿我们的经验是尽量将其中向切口处赶处，如若不能则于气肿明显处插入16号针头,将气肿向针头处赶,大部分气体多能排出。另外操作孔的位置及操作孔的数量也在后腹腔镜手术中起重要作用,操作孔距离肋缘过近,操作时肋缘阻挡器械运转,操作孔距离肋缘过远,势必造成操作孔距离过近,影响器械操作。操作孔数量过多反而影响操作。我们的感觉是腋中线髂脊上1 cm切口、腋前线、腋后线肋缘下三点的位置是最佳的,三个操作孔是最灵活的, 必要时增加一个操作孔。腋后线肋缘下穿刺时,一定要将腹膜反折推开,否则易引起腹膜破裂。以一肌二线三带概括描述后腹膜间隙解剖的荧屏成像特点。一肌即腰大肌, 是纵、横向定位标志,一般定位于显示屏的下方;二线即前后腹壁与腹膜的交界线;并将荧屏画面分成三带:前腹壁穿刺带后腹壁穿刺带及腹膜区; 腹膜区头端为肾脂肪囊覆盖。熟练掌握以上成像特点,既有利于目标寻找,又可避免不必要的误伤。游离肾上腺后腹腔镜手术中准确掌握肾上腺切除的技术要点,可以降低手术难度。Gasman 等报道首先切开Gerota’s筋膜,显露左肾动脉及左肾静脉,然后显露左肾上腺静脉,沿肾上腺边缘切除整个肾上腺。同样右侧也首先显露左肾动脉及左肾静脉,沿肾静脉找到腔静脉并找到右肾上腺静脉。并认为,首先分离寻找肾上腺静脉是手术成功的关键。一般肾上腺上角易游离, 尤其在全切时, 宜从上而下, 易于暴露肾上腺中动脉和肾上腺下动、静脉,减少出血,缩短手术时间。切除肾上腺嗜铬细胞瘤时要先处理肾上腺中心静脉，可有效减少血压波动。常见并发症，主要有后腹膜损伤、穿刺孔出血、皮下气肿等。

　　综上所述后腹腔镜手术切除肾上腺病变是一种微创、安全、有效、患者住院时间短、术后恢复快的术式, 可成为肾上腺手术的金标准。
【参考文献】
　　［１］ 张 旭,叶章群,陈 忠,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较.中华泌尿科杂志,2002,23:332～334.
　　［２］ Bradley J C,Caplan　retroperitoneal sarcoma:acase report and review of the management of retroperitoneal　Surg,2002,68:52～56.
　　［３］ HOBARTM G,GILL I S,SCHWEIZER D,et　adrenalectomyfor large - volume adrenal masses［Ｊ］.J Endourol 2000,14(2):149～154．
　　［４］ GAGNER M,LACROIX A,BOLTE　adrenalectomy in Cushing′s syndrome and pheochromocytoma［Ｊ］.New Engl J Med,1992,327(14):1 033～1 036．
　　［５］ 张 旭,叶章群,陈 忠,等.腹腔镜肾上腺切除23例报告［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2000,15(12):541～542.
　　［６］ 郑 涛,张 旭,马 鑫,等.后腹腔镜手术治疗肾上腺囊肿15例报告［Ｊ］.中国微创外科杂志,2005,5(6):431～432.
　　［７］ 李仲宜,胡杏花,顾明祥,等.腹腔镜肾上腺肿瘤切除术对血流动力学及血气的影响［Ｊ］.中华泌尿外科学杂志,2000,21:504～505.