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Dukes B期结直肠癌根治术后复发转移分析

　　作者：梁君林 万德森 陈利生 潘志忠 周志伟
【摘要】 目的 探讨Dukes B期结直肠癌根治术后复发转移相关的临床病理因素。方法 应用单因素分析法，回顾性分析1990-1999年265例Dukes B期结直肠癌根治术病例的临床病理因素。结果 单因素分析显示，Dukes B期大肠癌的预后与肿瘤部位有关，直肠癌术后更易发生复发转移，特别是局部复发。而性别、年龄、病程、大体类型、肿瘤大小、组织学类型、分化程度、肠壁浸润深度与术后复发转移无关。结论 Dukes B期的直肠癌患者术后局部复发的风险较大。
【关键词】 结直肠癌 根治术 复发 转移
【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathologic factors leading to recurrence of Dukes B (T3-4N0M0) colorectal cancer following radical surgery. Methods Clinicalpathological factors leading to recurrence in 265 cases with colorectal cancer at Dukes B treated with radical surgery from 1990 to 1999 were retrospectively analyzed by using univariate method. There were 220 cases without recurrence and 45 with recurrence. Results Univariate analysis showed that prognosis of colorectal cancer at Dukes B was significantly associated with site of tumor. Tumor recurrence and metastasis, especially local metastasis, could easily occur after surgery for rectal cancer. Yet, age, gender, symptom duration, gross findings, histological differentiation, tumor size and depth of bowel wall invasion were not associated with tumor recurrence. Conclusion Cases with rectal cancer at stage of Dukes B have additional risks for postoperative local recurrence.
【Key words】 Colorectal cancer; Radical surgery; Recurrence; Metastasis
目前Dukes及TNM (International Union Against Cancer，UICC，国际抗癌联盟)分期是应用最广泛的结直肠癌分期系统，以肠壁的侵犯和淋巴结的受累为基础。尽管目前结直肠癌患者的预后判断主要依靠临床病理分期，但越来越多的研究结果表明，这种仅以形态学为基础的分期方法不足以预测临床结果，特别是Dukes B期(Ⅱ期，T3～4N0M0)病例［1］。Dukes B期约占大肠癌的40%～50%。在Dukes B期分期内存在异质性，患者的预后有很大的差异，大约1/3 Dukes B期患者死于肿瘤复发，单独手术后5年生存率为52%～85%［1］。本研究的目的是探讨Dukes B期大肠癌临床病理参数与术后复发转移的关系。
1 资料和方法
　一般资料
收集中山大学肿瘤医院1990年1月至1999年12月265例Dukes B期(Ⅱ期，T3～4N0M0)结直肠癌患者资料，建立数据库。入选标准：手术性质为根治性；术后复发转移情况明确。排除标准：肛管癌；术前放化疗病例；术后3个月内复发转移或死亡病例；家族性息肉病及炎症性肠病恶变病例。全组男151例，女114例；年龄21～84岁(平均54岁)。全部病例经病理确诊，黏液腺癌、印戒细胞癌纳入低分化腺癌中。病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制订的病理分期方案。复发转移病例经CT、B超等证实。临床病理资料见表1。表1 Dukes B期结直肠癌临床病理资料
　随访
术后第1年每3个月门诊复查、随访，以后每6个月随访1次，随访截止时间为2002年12月。本组病例随访率100%。随访方式：门诊复查、电话和信件相结合。
　统计学方法
应用SPSS 软件进行统计分析。本组病例先后进行转移复发、局部复发和远处转移分析,并单独分析直肠癌。用χ2检验比较转移复发率,以复发转移为终点事件，用Cox模型进行单因素分析。
2 结果
　复发转移
复发转移率%(45/265)。45例复发转移病例中，%(17/45)为单纯局部复发，%(26/45)为单纯远处转移，%(2/45)为兼有局部复发和远处转移。最常见的远处转移位置为肝脏(%，13/28)，其次为肺(25%，7/28)。术后复发转移的中位时间为17个月(3～74个月)，术后2年内出现复发转移者为%(33/45)，3年内出现者为%(42/45)。
　单因素分析结果
χ2检验显示，肿瘤部位与术后复发转移、局部复发有关。而性别、年龄、病程、大体类型、肿瘤大小、组织学类型、分化程度、肠壁浸润深度与术后复发转移、局部复发均无关。远处转移与所研究的病理参数无关(表1)。Cox模型单因素分析结果与χ2检验结果一致(表2)。单独分析直肠癌，Cox模型单因素分析结果显示,其复发转移与所研究的病理参数无关(表2)。表2 Dukes B期结直肠癌复发转移危险因素单因素
3 讨论
临床病理分期系统包括手术评价局部播散和远处转移、组织学评估肠壁浸润深度和淋巴结转移、切除标本的切缘受累情况。分期不仅可以给患者及家属提供长期结果的提示，也可以帮助患者选择其他治疗。Dukes分期法建立以来，经过不断的改进，已成为迄今应用最广泛的系统之一。目前，国内外流行多种分期方法，但在精确描述肿瘤、指导临床治疗、准确判断预后方面均有不足之处。
复发转移是导致手术失败和患者死亡的主要原因，是影响术后生存率至关重要的因素。因此，确定术后复发转移的危险因素具有重要意义。过去人们常把局部复发指单纯局部复发而不伴远处转移，但Killingback等［2］认为局部复发应包括伴远处转移者。远处转移也是肿瘤复发的一种表现，而且远处转移和局部复发常常同时存在。
　　　肿瘤部位
通常认为结肠癌和直肠癌的复发模式是不同的，大多数文献［3-4］报道直肠癌预后比结肠癌差。也有研究报道不同的结果［5-6］，认为肿瘤部位与预后没有相关性，如Mulcahy等［7］对117例B期大肠癌术后患者的临床和病理学特征进行回顾性研究。结果显示，Dukes B期大肠癌的预后与肿瘤部位无关。本研究单因素分析显示直肠癌术后更易发生复发转移，特别是局部复发。其原因可能是直肠的淋巴引流途径比结肠复杂，并且盆腔狭窄，手术操作受到限制。
　肠壁侵袭程度
肠壁侵袭程度是大肠癌Dukes分期的基本因素之一。目前，大多数研究肠壁侵犯层次对预后的影响有较一致的意见。因为随着浸润深度的加深,发生淋巴结转移及远处转移的机会明显增加，生存率下降［8］。本研究单因素分析显示结直肠癌患者的肠壁侵袭程度对复发转移无影响。其可能的原因是：肿瘤本身的生物学行为；手术质量等因素影响；淋巴结存在微转移，影响分期准确性；肠壁浸润深度的不准确性。当肿瘤侵及没有腹膜覆盖的周围组织及邻近器官时，如果取材不当，容易误判深度。临床实践中，医生认为侵及邻近器官，而病理检查却报告为未侵犯的现象并不少见。病理分期是目前最可靠的预后因子，但易受到手术和病理检查质量的影响。严格病理检查质量和手术质量控制有助于提高病理分期的精确性和准确性［9］。
　其他因素
单因素分析表明，性别、年龄、病程、大体类型、肿瘤直径、组织类型、分化程度对结直肠癌术后复发转移无影响，和Mulcahy等［7］的研究相似。Mulcahy等对117例Dukes B期大肠癌术后患者的临床和病理学特征进行回顾性研究，单变量分析年龄、性别、症状持续时间、肿瘤位置及大小和肿瘤分化程度、黏蛋白、淋巴管及血管浸润、肿瘤边缘和肠壁浸润的程度，这些因素与长期生存关系不大。
本研究结果显示，Dukes B期大肠癌的预后与肿瘤部位有关，直肠癌术后更易发生复发转移，特别是局部复发。近年研究发现许多与结直肠癌预后相关的分子生物学指标，虽然目前它们确切的预后价值尚缺乏科学的证据，但是结合临床病理因素和分子生物学指标评估预后将是今后研究的方向。
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