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后路椎弓根RSS内固定系统治疗脊柱胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤
【摘要】 探讨脊柱胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤的手术治疗效果及椎弓根RSS内固定系统在脊柱胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤中的作用。方法：对30例脊柱胸腰段爆裂骨折患者合并脊髓损伤早期行后路切开复位椎弓根RSS内固定，其中11例行椎管切开减压，并对手术疗效进行评估。结果：30例患者术后随访9～21个月，平均17个月，总优良率%。结论：后路椎弓根RSS内固定系在治疗脊柱胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤中疗效可靠。
【关键词】 脊柱胸腰段爆裂骨折 脊髓损伤 椎弓根RSS内固定系统
AbstractObjective:To explore the operation of thoracolumbar burst fracture with spinal cord injury and the effect of pedicle RSS internal fixation system on :Thirty cases with spinal thoracolumbar burst fracture with spinal cord injury were treated early with posterior route RSS open reduction and internal fixation, and 11 cases were treated with routine spinal incision　operation effect was :Thirty cases were followed up for 9～21 months，average 17 months. The total rate of excellent was %.Conclusion:Posterior pedicle RSS internal fixation system has reliable therapeutic effect on thoracolumbar burst fracture with spinal cord injury.
Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓthoracolumbar burst fracture；spinal cord injury；pedicle RSS internal fixation system
脊柱胸腰段爆裂性骨折是压缩骨折时暴力显着增加而造成前中柱同时破坏，此型骨折约占17%[1]。此型骨折常可见椎体后上缘于椎弓根水平向椎管方向突出，同时后柱损伤也常见。后柱损伤既可由于压缩损伤亦可见于张力型损伤。50%三柱损伤的患者有神经损伤。当爆裂骨折同时伴有椎弓根、小关节或椎板破坏时，就是不稳定的。纵向椎板骨折常伴有硬膜破裂或马尾嵌压损伤。椎体高度丢失50%～60%以上或有20°～25°的后凸畸形，均表示脊柱不稳定[3,4]。我院从2000年7月至2007年7月共收治胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤患者30例，均采用后路椎弓根RSS内固定系统手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
　一般资料 30例患者中，男19例，女11例；年龄23～61岁，平均岁；其中高处坠落伤18例，车祸伤7例，重物砸伤3例，跌倒伤2例。按Frankle分级，A级1例，B级2例，C级4例，D级8例，E级15例。本组患者，均并发有不同程度的其他组织器官的损伤，颅脑外伤4例，骨盆骨折5例，四肢骨折13例，胸部外伤5例，其他损伤3例。
　影像学检查 全部病例手术前后均行X线、CT检查，以明确受伤情况，同时对椎体高度，椎管受压恢复情况进行影像学对比和评估。30例中单阶段椎体骨折28例，多阶段椎体骨折2例。
　手术方法 本组均采用全麻，后入路操作。麻醉生效后取俯卧位，以损伤椎体为中心，作后正中切口，切开皮肤、皮下软组织，分离骶棘肌，显露椎板及棘突。椎弓根钉进入点：腰椎采用小关节外缘及横突中点连线进针法，胸椎采用小关节外缘及横突中上三分之一连线进针法，根据手感打孔，打孔后置入定位针，术中透视或X线摄片以保证椎弓根螺钉进针位置和方向的准确性，为方便连接棒的置入，椎弓根螺钉植入后应调整其钉尾凹槽在同一直线上，11例术中采取椎板切除减压，选择合适长度连接棒折弯放入凹槽内，拧入固定螺帽，拧紧后骨折复位。将软组织从横突上去除，切除相应段小关节之关节囊和韧带，使骨面暴露出血面，将植骨块放入植骨床并压紧术区，放置引流管，留置48h后拔除。
　疗效判定标准 手术前后脊髓损伤恢复判断Frankle评分标准：A级运动感觉功能完全丧失；B级运动不完全仅保留感觉；C级运动不完全仅保留运动；D级运动不完全保留运动；E级所有感觉运动功能恢复，但可能有异常反射。依据Charles临床效果评定标准：优秀为无疼痛，功能不受限制，完全恢复工作；良好为偶尔疼痛，功能轻度受限，基本恢复工作；一般为中度疼痛，功能中度受限，部分恢复工作；差为严重疼痛，功能重度受限，不能恢复工作。
2 结果
Frankle评分标准：术后A级1例，B级1例，C级2例，D级5例，E级21例。Charles标准：优19例，良7例，一般3例，差1例，总优良率%。
3 讨论
Whilesides认为脊柱胸腰段爆裂骨折是神经损伤的主要原因。脊柱胸腰段脊髓损伤的治疗有非手术和手术治疗两种方法，非手术治疗对于无神经损伤或轻度神经损伤的胸腰椎骨折是一种可行的方法。非手术治疗不能使受损脊椎解剖复位维持其稳定性，不能早期活动。手术治疗在很大程度上取代了非手术治疗。胸腰椎骨折手术适应证为：锥体高度丢失1/3以上或20°～25°的后凸畸形；骨块进入椎管1/3者；有神经损伤引起神经症状者。胸腰段脊柱损伤手术的目的主要是彻底减压，解除对脊髓的压迫，为神经功能的恢复创造有利条件，使骨折复位固定，横突间植骨融合，重建脊柱的稳定性；减少卧床时间，降低并发症发生。胸腰椎骨折和腰椎骨折是采用椎弓根固定的主要适应证，而禁忌证则包括椎弓根骨折、严重的骨质疏松、椎弓根较小、先天性椎弓根缺失和金属过敏、感染等。对于爆裂骨折的减压，目前常用的减压方法包括前路直接减压、后路间接减压、侧后方减压。但椎管狭窄程度与神经损伤是否有直接或间接相关性尚无确定的论断。一般认为，患者伴有完全的神经功能障碍需立即手术治疗，早期采用后路手术达到间接性的复位稳定会显着缩短患者的住院时间、卧床时间以及康复过程，伤后48～72 h手术可取得满意的疗效。对患者伴有不全神经损伤，在伤后48～72h之内进行后路间接复位固定和椎弓根螺钉固定上下各一节段是普遍接受的治疗方法[10,11]。急性爆裂骨折累及神经损伤是手术减压的指征。理想的后路内固定器应达到[12]：(1)解剖复位及彻底椎管减压；(2)固定可靠有助于骨折愈合，畸形不复发；(3)操作简单，手术时间短，并发症少；(4)早期离床康复、利于护理。
　　脊柱损伤合并脊髓损伤的手术治疗在于尽可能对骨折或骨折-脱位进行解剖复位，消除一切可能继续对脊髓造成损害的因素，重建椎体的稳定性，力促早日功能锻炼恢复[13]。合适手术方法的选择应基于骨折类型、患者情况以及手术器械内固定物特点，可有利于患者的康复，减少术后并发症。目前，节段内固定胸腰椎骨折后路手术优点：(1)后路手术解剖简单，操作方便，创伤出血小；(2)通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保持脊柱的运动功能。(3)不考虑神经损伤的问题，后路手术可以加快其他损伤的处理；对于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜损伤者，后路手术可以同时进行椎板减压及硬膜修补；(4)可以进行侧后方减压。但节段内固定也存在缺点：(1)椎弓根定位错误，引起脊髓神经根损伤，硬膜撕裂等并发症。(2)椎弓根钉及内置物过度负荷而疲劳骨折。(3)术后椎体高度虽有恢复，但椎体内骨小梁结构并未恢复，内固定取出后出现塌陷和矫正度丢失[14,15]。
任何内固定均是暂时的，没有适当的植骨融合或融合失败，远期会导致内固定失败，所以术中融合部位的准备是非常重要的，将软组织从横突上去除，切除相应段小关节之关节囊和韧带，使骨面暴露出血面，良好的植骨是植骨融合成功的关键，植入螺钉后，将植骨块放入植骨床并压紧，是手术成功的关键之一。RSS型椎弓根内固定系统适用于大部分胸腰椎后路手术，此方法治疗脊柱胸腰段爆裂骨折合并脊髓损伤，安全可靠、省时有效。
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