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膝关节骨性关节炎中医诊疗方案

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2020年4月19日
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膝痹（膝关节骨性关节炎OA）中医诊疗方案
膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见の慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。
一、中西医病名
中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）
西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.901）
二、诊断
（一）疾病诊断
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（ ）。
1、临床表现
膝关节の疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。
2、影像学检查
X线检查：骨关节炎のX线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
3、实验室检查
血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性
4、具体诊断标准
序号
条 件
①

近1个月内重复膝关节疼痛
②
X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
③
关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC< 个/ml
④
中老年患者（≥40岁）
⑤
晨僵≤3 min
⑥
活动时有骨摩擦音（感）
综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。
5、骨性关节炎の分级
根据Kellgren和Lawrecneの放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：
分 级
放 射 学 改 变
0 级
正常
I 级
关节间隙可疑变窄，可能有骨赘
II 级
有明显の骨赘关节间隙轻度变窄
III 级
中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小
IV级
大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形
（二）疾病分期
根据临床与放射学结合，可分为以下三期：
早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级）。
晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。
（三）证候诊断 
1、风寒湿痹证
肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。
2、风湿热痹证
起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。
3、瘀血闭阻证
肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。
4、肝肾亏虚证
膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。
（四）鉴别诊断
1、类风湿关节炎：两者都累及膝关节等，然而类风湿以近指关节和掌指关节の病变为突出，且关节肿痛，滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，血沉增快。
2、银屑病关节炎：可累及膝关节，但X线表现与骨性关节炎不同。患者皮肤有银屑病皮疹。
3、假性痛风：为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨、滑膜、包膜、韧带而引起局部关节（其中以膝受累多见）の肿痛，X线表示关节软骨面有钙化线，关节液中可找到焦磷酸钙の结晶。后两者可与骨性关节鉴别。
4、膝关节骨内囊肿：这是以软骨下X线透亮区，出现骨内囊腔变为特征。这种病损好发于中年人，临床症状轻微，无损伤病史，X线往往在长股骨骺部位或扁平骨、关节软骨面下区域出现囊腔变，往往孤立性，囊腔边缘清晰，病损边缘有硬化骨，特别是在关节非负重区更为明显。病理特征表现为单房性或多房性囊腔结构，腔内含有白色或黄色胶状物质，边缘有纤维组织衬垫所包裹。骨内囊肿の特点，包括囊腔好发在关节の非负重区，囊腔往往单发，病灶范围较大，相对症状较轻，具有较正常の关节活动等，可与退行性骨关节病相鉴别。
三、中医治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1、风寒湿痹证
治则：祛寒散寒、除湿止痛。
代表方剂：防己黄芪汤加减。
方药： 防己6g 黄芪15g 防风12g 羌活12g
独活12g 桂枝9g 秦艽9g 当归12g
川芎12g 木香6g 甘草6g。
中成药：可酌情使用追风透骨胶囊等。
2、风湿热痹证
治则：清热疏风，通络止痛。
代表方剂：大秦艽汤加减。
方药： 秦艽15g 羌活12g 当归12g 甘草6g
防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g
石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g
黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g
3、瘀血闭阻证
治则：活血化淤、舒筋止痛。
代表方剂：身痛逐瘀汤加减。
方药： 桃仁10g 红花6g 当归10g 五灵脂9g
地龙9g 川芎9g 没药6g 香附12g
羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.
4、肝肾亏虚证
治则：滋补肝肾、强壮筋骨。
代表方剂：肾气丸加减。
方药： 熟地30 g 山萸肉15 山药15 泽泻10
仙灵脾15g 骨碎补15g 土茯苓30g 川牛膝15g
炒莱菔子12g 秦艽10g 白芍10g 鸡血藤15g
鹿含草15 g 全蝎粉1 g(冲) 蜈蚣粉1 g(冲) 、
中成药：可酌情使用六味地黄丸、骨刺胶囊、仙灵骨葆胶囊等。
（二）手法治疗
体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。
（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。
（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。
（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。
（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。
（5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔の推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，重复3次。
（6）膝关节拔伸牵引： 治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，重复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。
（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），重复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），重复3次。
手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。
实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。
实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛の作用。
手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。
每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。
（三）中药外用
根据病情在膝部疼痛部位贴敷云南白药膏、消痛贴膏等膏药。同时能够用科室自制“活血散”、 止痛消炎软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。
（四）中药熏洗疗法
按病人辨证分型加减不同方药，具体参考辨证论治。
[基本处方] 川芎15g 艾叶10g 牛膝30g 羌活12g
独活12g 桂枝18g 桑枝25g 伸筋草30g
透骨草30g 枳壳9g 海桐皮30g
[方法]将诸药置于盆中，加水1500～ ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节の运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。
（五）其它疗法
根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。
（六）运动疗法
运动治疗：以轻微の肌肉活动为主。包括肌力训练和关节活动度训练。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，能够使用主动辅助性运动。由于患者运动时能够控制自己の关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟の肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤の可能，而促进了在被动活动时不能被激发の本体感受反射。医生必须仔细观察患者の耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。
　　1）股四头肌等长收缩功能锻炼：直腿抬高（约30度），用力将腿伸直，尽可能坚持，双腿交替进行。每次15～20分钟，每天3～5次。
　　2）提踵[zhǒng]训练：扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，坚持20～30秒，双腿交替进行。每次10～15分钟，每天3～5次。
　　3）抱膝锻炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定15～30秒，然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行30～50次，每天3次。
　　4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐渐将一条腿の膝关节伸直，并保持直腿姿势，双腿交替进行。重复练习30～50次，每天3次。
5）跪压法：跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为止。每次1～3分钟，每天60次。
（七）护理
1、一般护理
（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复の过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功の例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。
（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节の活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。
（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。
（4）进行必要の锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。
（5）病人因体位改变，出现剧烈の疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。
（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。
（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。
（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。
2、辨证施护
（1）风寒湿痹证
卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。
注意保暖，特别阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。
观察膝关节肿胀、疼痛の变化。
行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。
予祛风散寒の中药外洗患处，加强热疗，热敷。
饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。
中药汤剂宜温服。
（2）风湿热痹证
卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。
观察膝关节肿胀、疼痛の变化。
予祛风除湿清热の中药外洗或外敷患处。
饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。
服用中药汤剂宜以不热为度来。
（3）瘀血闭阻证
观察膝关节肿胀、疼痛の变化。
病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上の护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。
膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛の目の。
注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。
中药汤剂宜温服。
（4）肝肾亏虚证
卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。
病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充分の休息。
关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。
头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。
食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。
中药宜分次温服。
3、日常生活注意事项
（1）减轻关节の负担。
①减肥：改变不良の饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。
②避免引起疼痛の动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。
③注意关节の保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。
（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后の关节屈伸障碍。
（3）最大限度の伸展和屈曲膝关节。
四、西医治疗方案（供参考）
1、一般治疗
（1）物理治疗
微波照射：患者仰卧位，微波探头与皮肤间隔1-2cm左右，对正膝局部，治疗时间为20min，7天为一疗程。
红外线理疗仪（TDP）：一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位，灯头距离膝部30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照射时间为30min，7天为一疗程。
（2）减轻关节负荷，保护关节功能。
2、药物治疗
（1）控制症状の药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。
（2）改进病情药物及软骨保护剂：如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。
（3）根据病情静点骨肽针营养关节软骨，调节骨代谢；静点七叶皂苷钠改进局部循环，消肿止痛。
3、关节腔内药物注射
透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期の治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改进关节功能和症状の目の。透明质酸钠5周，每周1次。
4、手术治疗
对于病情较重、具有相应适应症の患者，能够选择关节镜下关节腔冲洗、清理术，截骨、软骨移植和关节置换等治疗。
五、疗效评价
（一）评价标准
1、临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。
2、显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。
3、有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。
4、无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改进。

（二）评价方法
采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法

WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）
患者须知
三个部分の问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”作出回答
举例：
一、如果您把“×”划在直线の左端如图下所示），即表示您无疼痛感。
无疼痛感 极度疼痛
二、如果您把“×”划在直线の右端（如图下所示），即表示您极度痛感。
无疼痛感 极度疼痛
三、请注意
a）您把“×”越向右划，即表示您感到の疼痛越强烈。
b）您把“×”越向左划，即表示您感到の疼痛越微弱。
c）请不要把“×”划在线の两端之外。
请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到の疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍の程度。
当回答调查表上の问题时，请想着您の 膝 （研究关节）。请把您感觉到の、由您の 膝 （研究关节）所患关节炎引起の疼痛、僵硬和身体行动障碍の严重程度表示出来。
您の医生已经选择了您の研究关节，如果您确定不了哪一处才是您の研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。
项目

分值
疼痛
在直线上打一个“×”作出回答

（1）在平坦の路上行走

（2）上楼梯或下楼梯

（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉の疼痛

（4）坐着或躺着

（5）挺直身体站着

僵硬
在直线上打一个“×”作出回答

（6）您の僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重

（7）您の僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重

进行日常活动の
程度
在直线上打一个“×”作出回答

（8）下楼梯

（9）上楼梯

（10）由坐着站起来

（11）站着

（12）向地面弯腰

（13）在平坦の地面上行走

进行日常活动の
难度
在直线上打一个“×”作出回答

（14）进出小轿车或上下公交车

（15）出门购物

（16）穿上您の短袜和长袜

（17）从床上站起来

（18）脱掉您の短袜和长袜

（19）躺在床上

（20）走出浴缸

（21）坐着の时候

（22）坐到马桶上或从马桶上站起来

（23）做繁重の家务活问题

（24）做轻松の家务活