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先天性心脏病并发脑脓肿的临床分析和治疗
【摘要】 目的：总结先天性心脏病并发脑脓肿治疗的临床经验。 方法：回顾性分析26例先天性心脏病并发脑脓肿患者的临床资料，9例为单个脓肿，17例为多发脓肿。13例开颅行脓肿切除术，13例行穿刺引流术，其中3个深部脓肿通过立体定向穿刺引流。 结果：本组资料中17例治愈，6例好转，2例放弃治疗，1例死亡。19例术后获得～1年随访，1例脓肿复发，再次穿刺引流后治愈。 结论：穿刺引流结合立体定向技术对精确治疗、减少创伤有重要意义，利于患者的恢复。
【关键词】 心脏病；脑脓肿；穿刺；引流；立体定向
［ABSTRACT］ Objective: To summarize clinical experience of treatment for congenital heart disease complicated with brain abscess. Methods: Retrospectively analyzed clinical datas of 26 patients with congenital heart disease complicated with brain abscess including 9 cases of single abscess and 17 cases of multiple abscess. 13 patients received abscess resection by craniotomy, while another 13 had puncture drainage including 3 stereotactic aspiration cases. Results: 17 cases were in cure, 6 cases showed improvement, 2 cases gave up, and 1 death. Followup of 1 years indicated that 1 case had recurrence and was healed after puncture drainage again. Conclusion: Stereotactic aspiration is effective and with little invasion. It is useful for patients‘ recovery.
［KEY WORDS］ Heart disease; Brain abcess; Puncturel; Drainage; Stereotactic
心源性脑脓肿是先天性心脏病的颅内严重并发症，多见于右向左分流的先天性心脏病患儿，若不尽早诊治，预后较差。我院于2003年3月～2007年10月，采用开颅行脓肿切除术或行穿刺引流术治疗心源性脑脓肿26例，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
　一般资料
本组中男性15例，女性11例；平均年龄岁，3～12岁23例(%)。其中右向左分流型21例(%)，法洛四联症11例、法洛三联症2例，法洛五联症5例，永存动脉干1例，单心室合并肺动脉狭窄2例，房间隔缺损3例，室间隔缺损2例。均为急性起病，病程1～5周；均有头痛、发热及颅内压增高征，呕吐19例，视乳头水肿22例，脑疝l例。意识障碍7例，嗜睡9例，肢体瘫痪12例，肌力下降6例，共济失调5例，抽搐12例，其中8例为一侧肢体抽搐，4例为全身抽搐。
　影像学检查
均经CT或MRI确诊，共47个脓肿，单个脓肿9例，多发脓肿17例。多房脓肿7个；薄壁脓肿17例，厚壁脓肿9例。部位：额叶17个、顶叶14个、颞叶10个、枕叶4个、基底节2个。脓肿量15～35 mL，平均22 mL。
　实验室检查
血常规检查：白细胞增高22例，总数在(15～25)×109/L；其中中性粒细胞增高16例，均80%；血红蛋白增高17例，含量170～245 g/L；红细胞增高23例，总数在(～)×1012/L。脓液培养其中链球菌6例，金黄色葡萄球菌5例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌2例，微球菌1例。
　手术方法
13例薄壁脓肿行穿刺引流术，其中3个深部脓肿通过头颅CT扫描定位，深圳安科公司ASA2602S型立体定向系统穿刺脓肿、抽吸引流。术中采用局麻，根据定位行脓肿穿刺，抽吸出脓液后，脓肿腔内置管，用生理盐水稀释罗氏芬液反复冲洗脓腔。抽取脓液送培养及药敏，术后全身用药根据脓液培养结果选用敏感抗生素。5～10 d后，复查头颅CT，随后仍持续应用抗生素1个月。其中有2例穿刺效果不佳的患者和11例厚壁脓肿或多房脓肿患者行开颅脓肿切除术，两项术式共有17例患者发生术后缺氧，12例经给氧缓解，5例较严重者行气管插管，呼吸机辅助呼吸，一般1～3 d皆可缓解。
　疗效评价标准
治愈：症状消失，肢体肌力恢复，肌张力正常，病理征消失，头颅CT复查脓肿消失；好转：症状改善，肢体肌力有所恢复，肌张力正常病理征消失，头颅CT复查脓肿缩小。
　　2 结果
13例行穿刺引流术，13例行开颅脓肿切除术，未发生脓肿破裂污染。术后17例治愈，体温下降，头颅CT显示脓腔消失或仅留脓壁，身体恢复正常。6例好转，症状有所缓解，但有1例头颅CT示脑萎缩。2例放弃治疗，出院时1例仍然昏迷，1例出现继发性癫痫。1例死亡，因脓肿多发且体积较大导致脑疝。放弃治疗和死亡病例的病程均超过10 d，未能及时治疗。19例术后获得～1年随访，2个月后好转患者的CT复查显示脓腔最终消失；1例术后3个月脓肿复发，再次穿刺引流后治愈；9例患者分别于术后～1年行先天性心脏病的根治手术，痊愈出院。
3 讨论
先天性心脏病患者由于多数患者长期处于慢性缺氧状态，红细胞代偿增多，血红蛋白、血黏度增高，脑微循环血流减慢，利于细菌滞留和生长［1］，往往容易引发脑脓肿，其中右向左分流型为主，在本组病例中占%。并且患者的年龄多在3～12岁，本组的比例高达%，其机体免疫功能低下，当罹患菌血症时，因部分回心血未经过肺毛细血管过滤，细菌可随血流进入体循环而到达脑部，形成血源性感染灶，继而发展为脑脓肿，本组脓液检出细菌的阳性率为%。
研究中的所有病例均为急性起病，临床多表现为发热、头痛、呕吐、抽搐、肢体或精神障碍等颅内压升高和脑膜刺激征。鉴于低龄患者无法清晰陈述病情，上述典型症状就给临床的鉴别诊断提供了有益的参考［2］。结合实验室血常规检查，还可以与病毒性脑炎区别，尽管同样有发热、颅内压升高的表现，但病脑血常规的中性粒细胞总数一般不会明显增高。可是在发病早期，患者脑脓肿症状可能尚不明显，故仍有误诊发生，本组6例在院外有误诊史，在一定程度上延误了治疗。目前，头颅CT是临床确诊脑脓肿的首选方法，其不但可提供脑脓肿部位、大小、数量等精确的影像资料，为手术方案提供参考，而且根据脓肿的成像特点，还可与其他占位性病变进行区分［3］。本组病例的CT结果显示，因额、顶、颞叶的血流量约占全脑血量的3/4，故作为脑脓肿的好发部位，所占病灶比例高达%。
心源性脑脓肿由于脓腔扩张使颅内压升高，在脓肿包膜形成后应尽快进行手术治疗但由于患者伴有复杂的先天性心脏病，尤其是青紫型患儿的心肺功能较差，加之感染、发热、呕吐等因素，身体衰弱，对麻醉、手术的耐受较差，易诱发缺氧甚至心衰，本组2项术式共有%的患者发生术后缺氧，经给氧或呼吸机辅助呼吸，于1～3 d后缓解。因此，我们主张尽量施行微创手术，减少术后并发症，对脓肿直径较大的薄壁脓肿或位于脑部重要功能区的脓肿可行穿刺抽吸、置管引流术治疗。此法简单易行，在病情危急时还可作为急救措施，迅速清除脓液，减轻占位效应［4］。对于深部脑脓肿，CT立体定向下穿刺引流体现了独特的优越性，可以将引流管精确的置于脓肿腔中，避免了开颅手术可能造成脓肿壁破裂或对深部脑组织的损伤，降低了感染扩散和脓肿复发的概率。多数患者经抗生素冲洗和全身抗感染治疗，再辅以适当营养支持，病情明显好转，除穿刺治疗不理想的患者外，厚壁脓肿和多房性脑脓肿也适用脓肿切除术，这是最彻底的治疗方法，只是手术风险较大，本组术中注意操作细致，未发生严重的手术并发症。
心源性脑脓肿患者的主要死因是病情迅速发展，脓肿的扩张性占位病变易引发致命性脑疝，本组死亡病例由此原因造成。还有患者若未及时治疗，深部脑脓肿易引起脑室壁炎症、水肿、软化、坏死而导致脓肿破入脑室，迅速引起脑室炎、脑膜炎，出现高热和意识障碍，预后凶险。本组2例放弃治疗者，就是因为院外误诊，延误抢救时机，出院时1例仍然昏迷，1例出现继发性癫痫。根据临床诊疗经验我们认为早期确诊和及时手术是降低本病死亡率、减少后遗症的根本措施。根据脑脓肿具体情况和患者对手术的耐受能力，尽早开展合理的应对措施，在脓肿周围组织尚未发生不可逆的继发性损伤以前缓解病变，降低颅内压，一般都有较好的预后，本组术后17例治愈，19例获得随访中仅1例脓肿复发。另外，基于先天性心脏病是心源性脑脓肿的病理基础，我们认为患者在脑脓肿治愈后，应尽早择期行原发病的根治手术，以免再发脑脓肿或其他相关并发症。
【参考文献】
1 卢浩，侯宝辉，田金彪，等.先天性心脏病并发脑脓肿三例报告［J］.中华神经外科杂志，2006，22(4):221.
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4 赵佩林，张雁，王洪生，等.小儿心源性脑脓肿的微创穿剌治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12：50.