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糖皮质激素类药物临床应用实施细则

合理用药是公立医院改革的重要内容之一, 为规范糖皮质激素的临床应用, 避免或减少不良反应, 保障患者的用药安全, 提高疗效, 降低医药费用, 根据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》( 卫办医政发〔 〕23号) 等文件, 制定本实施细则。

第一部分  糖皮质激素临床应用的基本原则

一、 糖皮质激素治疗性应用的基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用, 主要用于抗炎、 抗毒、 抗休克和免疫抑制, 其应用涉及临床多个专科, 应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、 合理应用糖皮质激素是提高其疗效、 减少不良反应的关键, 其正确、 合理应用主要取决于治疗适应症掌握是否准确与品种及给药方案选择是否正确、 合理。基本原则包括:
1、 确切诊断, 按照适应症用药, 只有在危害更小的其它治疗方法失败时才使用。
2、 明确适应症、 禁忌症和药物相互作用。
3、 使用最小的有效量。只有在危及患者生命时, 才可大量使用糖皮质激素缓解症状。
4、 长期使用糖皮质激素治疗慢性疾病如一些自身免疫疾病, 应注意合理利用内源性糖皮质激素分泌的昼夜节律, 宜在清晨用药( 6～8时) , 以减少对下丘脑-垂体前叶的反馈性抑制。
5、 应逐渐停药。
( 一) 严格掌握糖皮质激素治疗的适应症
糖皮质激素是一类临床适应症特别是相对适应症较广的药物, 临床应用的随意性较大, 各医疗机构较为普遍的存在着未严格按照适应症给药的情况, 如: 单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素, 特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用, 但并不适用于所有自身免疫病治疗, 如: 慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎( 桥本病) 、 Ⅰ型糖尿病。
( 二) 合理制定糖皮质激素治疗方案
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定, 治疗方案包括选用品种、 剂量、 疗程和给药途径等。
1、 品种选择: 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、 分布、 代谢和排出过程)特点不同, 因此各有不同的临床适应症, 应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用。
2、 给药剂量: 生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用, 应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量( 以泼尼松为例) 可分为以下几种情况: ( 1) 长期服用维持剂量: 2.5～15.0mg/d; ( 2) 小剂量: <0.5mg/kg.d; ( 3) 中等剂量: 0.5～1.0mg/kg.d; ( 4) 大剂量: 大于1.0mg/kg.d; ( 5) 冲击剂量: ( 以甲泼尼龙为例) 7.5～30.0mg/kg.d。
3、 疗程: 不同的疾病糖皮质激素疗程不同。一般可分为以下几种情况
( 1) 冲击治疗: 疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救, 如暴发型感染、 中毒性休克、 过敏性休克、 严重哮喘持续状态、 过敏性喉头水肿等。冲击治疗须配合其它有效治疗措施, 可迅速停药, 若无效不可在短时间内重复冲击治疗。
( 2) 短程治疗: 疗程小于1个月, 包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病, 如结核性脑膜炎及胸膜炎、 剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其它有效治疗措施, 停药时需逐渐减量以至停药。
( 3) 中程治疗: 疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量, 停药时需要逐渐递减。
( 4) 长程治疗 疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及重复发作、 多器官受累的慢性自身免疫病,如: 系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎、 血小板减少性紫癜、 溶血性贫血、 肾病综合征、 顽固性支气管哮喘等。维持治疗可采用每日或隔日给药, 停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
( 5) 终身替代治疗: 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症, 并于各种应激情况下适当增加剂量。
4、 给药途径: 包括口服、 肌内注射、 静脉注射或静脉滴注等全身用药及吸入、 局部注射、 点滴和涂抹等局部用药。
( 三) 重视疾病的综合治疗
在许多情况下, 糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分, 应结合病人实际情况, 联合应用其它治疗手段。如严重感染病人, 在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下, 为缓解症状, 确有需要的可适当使用糖皮质激素。
( 四) 密切监测糖皮质激素的不良反应
糖皮质激素的不良反应与用药品种、 剂量、 疗程、 剂型及用法等明显相关, 在使用中应密切监测不良反应, 如: 感染、 代谢紊乱( 水电解质、 血糖、 血脂) 、 体重增加、 出血倾向、 血压异常、 骨质疏松、 股骨头坏死等, 小儿应监测生长和发育情况。
( 五) 注意停药反应或反跳现象
1、 停药反应: 长期大剂量使用糖皮质激素时, 减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状, 轻者表现为精神萎靡、 乏力、 食欲减退、 关节和肌肉疼痛, 重者可出现发热、 恶心、 呕吐、 低血压等, 危重者甚至发生肾上腺皮质危象, 需及时抢救。
2、 反跳现象: 在长期使用糖皮质激素时, 减量过快或突然停用可使原发病复发或加重, 应恢复糖皮质激素治疗并需加大剂量, 稳定后再慢慢减量。
二、 糖皮质激素在儿童、 妊娠、 哺乳期妇女中应用的基本原则
( 一) 儿童糖皮质激素的应用
儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握指征和妥当选用治疗方法。应根据年龄、 体重( 体表面积更佳) 、 疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案, 同时应注意密切观察不良反应, 以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
( 二) 妊娠期妇女糖皮质激素的应用
大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕, 孕妇应慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用, 如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期, 应坚持糖皮质激素的替代治疗。
( 三) 哺乳期妇女糖皮质激素的应用
哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响; 但若哺乳期妇女接受中等剂量、 中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳, 以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

第二部分  糖皮质激素的适用范围和用药注意事项
糖皮质激素属于类固醇激素( 甾体激素) , 生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛, 不但为糖、 蛋白质、 脂肪代谢的调控所必须, 且具有调节钾、 钠和水代谢的作用, 对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、 免疫抑制、 抗毒和抗休克等作用。
一、 适用范围
1、 内分泌系统疾病: 用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、 先天性肾上腺皮质增生症以及肾上腺危象、 垂体危象、 甲状腺危象等紧急情况的抢救; 用于重症亚急性甲状腺炎、 Graves眼病、 激素类生物制品( 如: 胰岛素及其类似物、 促肾上腺皮质激素( ACTH) 等) 药物过敏的治疗等。大、 小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况及诊断和病因鉴别诊断库欣综合征( 皮质醇增多症) 。
2、 风湿性疾病和自身免疫病: 此类疾病种类繁多, 达200余种, 多与自身免疫有关, 特别是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与, 常见的如红斑狼疮、 类风湿关节炎、 原发性干燥综合征、 多发性肌病、 皮肌炎、 系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
3、 血液系统疾病: 多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗, 主要为两种情况: ( 1) 自身免疫病如自身免疫性溶血性贫血、 特发性血小板减少性紫癜等; ( 2) 利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用, 将其作为联合化疗方案的组分之一, 用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、 淋巴瘤、 多发性骨髓瘤等的治疗。
4、 肾脏系统疾病: 主要包括肾病综合征、 多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
5、 严重感染或炎性反应: 严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、 暴发型流行性脑脊髓膜炎、 重症肺炎, 如伴有休克、 毒血症、 脑病或其它与感染有关的器质性损伤等, 在有效抗感染的同时, 可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤; 严重病毒性疾病如急性重型肝炎等, 也可用糖皮质激素辅助治疗。
6、 重症患者( 休克) : 可用于治疗各种原因所致的休克, 但须结合病因治疗和抗休克治疗; 急性肺损伤, 急性脑水肿等。
7、 异体器官移植: 用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗 异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。
8、 过敏性疾病: 过敏性疾病种类众多, 很多需要糖皮质激素类药物治疗。
9、 神经系统损伤或病变: 如急性视神经病变( 视神经炎、 缺血性视神经病变) 、 急性脊髓损伤, 急性脑损伤等。
10、 慢性运动系统损伤: 如肌腱末端病、 腱鞘炎等。
11、 预防治疗某些炎性反应后遗症: 应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生, 如组织粘连、 瘢痕挛缩等。
二、 不良反应
长期应用可引起一系列不良反应, 其严重程度与用药剂量、 用药时间成正比。
1、 医源性库欣综合征, 如向心性肥胖、 满月脸、 皮肤紫纹淤斑、 类固醇性糖尿病( 或已有糖尿病加重) 、 骨质疏松、 自发性骨折甚或骨坏死( 如股骨头无菌性坏死) 、 女性多毛月经紊乱甚或闭经不孕、 男性阳萎、 出血倾向等。
2、 诱发或加重包括细菌、 病毒和真菌等各种感染。
3、 诱发或加剧胃十二指肠溃疡, 甚至造成消化道大出血或穿孔。
4、 高血压、 充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、 血栓形成。
5、 高脂血症, 特别是高甘油三酯血症。
6、 肌无力、 肌肉萎缩、 伤口愈合迟缓。
7、 激素性青光眼、 激素性白内障。
8、 精神症状如焦虑、 兴奋、 欣快或抑郁、 失眠、 性格改变, 严重时可诱发精神失常、 癫痫发作。
9、 儿童长期应用影响生长发育。
10、 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、 毛细血管扩张、 色素沉着、 继发感染等不良反应; 在面部长期外用时, 可出现口周皮炎、 酒渣鼻样皮损等。
三、 注意事项
( 一) 尽量避免使用的情况
1、 对糖皮质激素类药物过敏者;
2、 严重精神病史者;
3、 癫痫患者;
4、 活动性消化性溃疡者;
5、 新近胃肠吻合术后患者;
6、 骨折患者;
7、 创伤修复期者;
8、 单纯疱疹性角、 结膜炎及溃疡性角膜炎、 角膜溃疡者;
9、 严重高血压者;
10、 严重糖尿病者;
11、 未能控制的感染( 如水痘、 真菌感染) 患者;
12、 活动性肺结核患者;
13、 较严重的骨质疏松患者;
14、 妊娠初期及产褥期妇女。
因病情需要, 确需使用糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时, 虽然合并上述情况, 也可在积极治疗原发疾病、 严密监测上述病情变化的同时慎重使用糖皮质激素类药物。
( 二) 慎重使用的情况
库欣综合征、 动脉粥样硬化、 肠道疾病或慢性营养不良的患者及手术后患者不宜使用; 肝功能不全、 有血栓形成倾向的患者应尽可能不用。
急性心力衰竭、 糖尿病、 有精神病倾向、 青光眼、 高脂蛋白血症、 高血压、 重症肌无力、 骨质疏松、 胃十二指肠溃疡、 妊娠及哺乳期妇女应慎用, 感染性疾患必须与有效的抗生素合用, 病毒性感染患者慎用; 儿童也应慎用。
( 三) 其它注意事项
1、 防止交叉过敏, 对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其它糖皮质激素过敏。
2、 长程用药时应采取如下措施: 低钠高钾高蛋白饮食; 为对抗负氮平衡宜加用同化激素; 补充钙剂和维生素D; 加服抑酸剂预防消化性溃疡; 如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
3、 注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。
四、 分类及常见药物( 表1－４)
1、 按作用时间分类: 可分为短效、 中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松, 作用时间为8～12小时; 中效药物如泼尼松、 泼尼松龙、 甲泼尼龙, 作用时间为12～36小时; 长效药物如地塞米松、 倍她米松, 作用时间为36～54小时。
2、 按给药途径分类: 可分为口服、 注射、 局部外用或吸入。
表1  常见糖皮质激素类药物比较
类别
药物
对糖皮质激素受体的亲和力
水盐
代谢
(比值)
糖代谢
( 比值)
抗炎作用
( 比值)
等效剂量( mg)
血浆半衰期( min)
作用持续时间( h)
短效
氢化可的松
1.00
1.0
1.0
1.0
20.00
90
8～12
可的松
0.01
0.8
0.8
0.8
25.00
30
8～12
中效
泼尼松
0.05
0.8
4.0
3.5
5.00
60
12～36
泼尼松龙
2.20
0.8
4.0
4.0
5.00
200
12～36
甲泼尼龙
11.90
0.5
5.0
5.0
4.00
180
12～36
曲安西龙
1.90
0
5.0
5.0
4.00
＞200
12～36
长效
地塞米松
7.10
0
20.0～30.0
30.0
0.75
100～300
36～54
倍她米松
5.40
0
20.0～30.0
25.0～35.0
0.60
100～300
36～54
注: 表中水盐代谢、 糖代谢、 抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计; 等效剂量以氢化可的松为标准计

表2 呼吸科常见吸入型糖皮质激素的每天剂量( μg)
药物
低剂量
中剂量
高剂量
二丙酸倍氯米松
200～500
500～1000
>1000～
布地奈德
200～400
400～800
>800～1600
丙酸氟替卡松
100～250
250～500
>500～1000
环索奈德
80～160
160～320
>320～1280

表3　　皮肤科常见外用糖皮质激素类药物
作用强度
药物名称
常见浓度(%)
弱效
醋酸氢化可的松
醋酸甲泼尼龙
1.0
0.25
中效
醋酸泼尼松龙
醋酸地塞米松
丁酸氯倍她松
曲安奈德
丁酸氢化可的松
醋酸氟氢可的松
氟氢松
0.5
0.05
0.05
0.025～0.1
1.0
0.025
0.01
强效
丙酸倍氯米松
糠酸莫米松
氟氢松
氯氟舒松
戊酸倍她米松
0.025
0.1
0.025
0.025
0.05
超强效
丙酸氯倍她索
氯氟舒松
戊酸倍她米松
卤美她松
双醋二氟松
0.02～0.05
0.1
0.1
0.05
0.05
注: 以上糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型, 少数为溶液剂或硬膏剂型

表4  眼科局部常见糖皮质激素类药物
药物名称
常见浓度( %)
滴眼液
眼膏
醋酸可的松
0.5
0.25、 0.5、 1
醋酸氢化可的松
0.5
0.5
醋酸泼尼松
0.1
0.5
地塞米松磷酸钠
0.025

氟米龙
0.1
0.1

第三部分  糖皮质激素临床应用的管理
一、 临床管理
1、 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
2、 短、 中程糖皮质激素治疗时, 需具备医师职务任职资格的医师开具, 且严格掌握适应症, 品种选择原则上使用国家基本药物目录内的品种。
3、 长程糖皮质激素治疗方案, 需相应学科副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
4、 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
5、 严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用, 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
6、 紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限的糖皮质激素, 但仅限于3天的用量。
7、 由药剂人员负责处方检查, 对处方中不合理的激素类药物的使用, 药剂人员有责任记录并通知医师改正, 并定期将情况汇总, 在医院《药事通报》上进行通报。
8、 对违反规定、 乱开处方、 滥用激素类药品者, 药剂人员有权拒绝调配。
二、 落实与督查
1、 各科必须加强糖皮质激素临床应用的管理, 建立健全本科促进、 指导、 监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度, 医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2、 按照《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法》规定, 药事管理与药物治疗委员会将定期开展合理用药培训与教育, 督导临床合理用药工作; 依据《指导原则》和”实施细则”, 定期与不定期进行监督检查, 内容包括: 糖皮质激素使用情况调查分析, 医师、 药师与护理人员糖皮质激素知识调查; 对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
三、 组织领导
1、 成立合理用药监督管理小组及专家组, 负责对各科及医务人员合理用药管理的领导工作。
2、 医务科、 药剂科、 质控科对糖皮质激素合理使用管理进行督察、 抽查、 考核。
四、 责任追究与奖惩制度
1、 对违反用药原则的, 按照医院《处方点评制度》处方点评考核细则与奖惩制度执行。严格执行过度医疗行为通报处罚制度, 对过度用药( 特别是糖皮质激素不合理使用) , 按照医院《处方点评制度》每月进行处方点评, 对存在的问题采取有效措施进行整改、 处罚并在全院通报批评。
2、 对多次违规、 问题较多的医生采取扣除绩效工资、 降职低聘、 限制处方权、 停止处方权、 待岗培训学习、 调离岗位等处理措施, 并记入在医德医风考评档案中。对问题严重的科室及个人实行行风和医德医风考评”一票否决”。
五、 附则
本实施细则自下发之日起执行, 各科室务必严格执行, 凡违反以上规定者, 按照有关规定进行处罚。