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CT检查对肝移植手术前后的评价 【关键词】 肝移植 随着肝移植外科技术的完善和新型免疫抑制剂的应用，肝移植已成为终末期肝病患者的有效治疗手段。但由于肝移植手术操作的复杂性，手术前后需进行临床、外科和影像学全面评价。在术前,临床上迫切需要运用各种无创或微创性影像技术对肝脏疾病、血管及胆管作出准确的综合评价，为临床医师客观估计手术能否进行、手术难度和风险进行评估,科学制定术前准备提供依据,已成为学者们研究的热点。因此,它对肝移植术前手术计划的制订提供了非创伤性重要手段,有人还用CTA评价经皮肝穿门腔静脉分流术(transjugulor intrahepatic portosystrmic shunt,TIPSS)后分流通道开放情况,取得了非常好的效果8。 对于术后血管腔内不完全性梗阻，显示为管腔内的充盈缺损；对完全梗阻则梗阻部位以下不显影、肝实质缺血和肝内血管分支减少，在诊断方面可以代替数字减影血管造影。而且，与其相比，三维容积扫描CT经VR重建图像，可以从多角度对血管情况进行评价，多层螺旋CT在肝移植术后可观察血管、胆管吻合情况9，10。 肝移植后血管并发症是一种导致移植肝脏功能丧失和患者死亡的直接原因。有动物实验表明，HAT形成后，如果缺血时间超过60min，其术后生存率将由90下降到4011。病理证实早期移植肝内没有自然串联成网的动脉侧支循环，任何因素持续影响动脉或门静脉系统的血供，就会致肝移植的失败，可见肝移植后肝实质微循环状况是肝移植后移植肝存活的最重要的因素之一。 3 胆道系统评价 螺旋CT胰胆管成像(SCTP) SCTP是近年发展起来的无创性影像学检查方法, 螺旋CT胰胆管三维成像后， 有效地弥补了单纯CT检查不能显示肿瘤与胆管位置关系及肿瘤对胆道动力学影响的缺陷， 又弥补了PTC检查不能显示肿瘤与邻近肝组织、 血管关系及有无肝转移灶的不足。 螺旋CT胰胆管三维成像图像清晰， 立体感强， 可从多角度、 多方位观察， 明确病变部位、 性质及病变周围与血管的关系， 为术前明确诊断、 病变能否切除提供切实依据。胆道并发症 是肝移植术后的常见并发症之一。其发生率在634，大多发生在OLT术后3个月内12，在移植后并发症中仅次于排斥反应，占第2位。致死率为6 13。胆道并发症包括胆漏、胆管狭窄、胆道梗阻和胆石形成。故术后胆道系统影像学监测尤为重要。 4 灌注成像 CT灌注成像以其无创、快速，既能显示形态学改变,又能反映微循环状态,并可重复进行等优点,是近年来迅速发展的新兴灌注成像方法。肝脏灌注成像主要利用肝动脉灌注指数(hepatic artery perfusion index, HPI)、门静脉灌注指数(portal venous perfusion index, PPI)进行研究分析,观察肝脏微循环与功能代谢等改变。肝移植后肝脏双期血流灌注量与正常人群存在变化，明确这种变化以及转归规律，对及时发现移植后肝脏供血不足有重要意义，进而可以达到有效防止循环障碍导致的移植肝不可逆损害，避免再次肝移植的目的。 影像监测肝移植后肝脏动静脉血流量是预防移植后血管并发症的有效途径。超声频谱检测是传统的监测手段，但存在稳定性和阳性预测价值不理想的缺陷，对及时发现和治疗血管并发症不利。CT灌注成像(CTP)作为功能影像学的一种新技术，经Miles和Blomley 证明它是评价肝灌注的可靠方法14，15。史丽静等对17例肝硬化患者行多层螺旋CT肝脏灌注测量，提示肝脏CT灌注测量可以反映肝硬化的血流灌注改变，灌注值的变化也能够提示肝硬化的程度16。沈文等对30例原位肝移植术后1个月内且无临床术后并发症的患者进行灌注，结果显示肝移植术后围手术期内肝动脉灌注和全肝灌注、肝动脉灌注指数明显增加，但门静脉灌注无显着变化。围手术期后肝动脉灌注无显着变化,而门静脉灌注增加17。 5 肝脏体积评价 肝移植术前,需测量受体肝脏体积大小,作为衡量供体肝脏合适尺寸参考，避免待吻合的器官出现较大的差异，以免供肝太大而不能关闭腹腔。虽然超声可比较粗略的测量肝脏体积大小，但近年来MSCT肝体积的评估软件的应用，可准确对肝脏体积测量，使供受体器官大小相吻合，结果与肝实际体积相近。做法是在CT机上划出每层肝横断面的轮廓,以测出其面积,再乘以每层层厚,将所得结果相加,即可得出肝脏体积。理论上螺旋CT比常规CT应更准确,但Stopakis等研究表明,并无统计学差异18。另外，三维多层螺旋亦可较准确测量肝体积。Caldwell等曾用MRI测量肝体积，结果与流体置换法测量的手术切除受体肝体积比较，有很好相关性，相关系数达18。 6 肝外腹腔内其他并发症 OLT术后的腹腔内并发症主要有腹腔积气、积液、血肿(积血)以及肠麻痹和肠梗阻。上述腹腔内并发症的最佳影像学检查方法是CT增强扫描。积气显示为腹腔内游离的低密度气体。积液(血)常由管道吻合、假性动脉瘤破裂和穿刺活检术后的出血而引起，主要分布于吻合口周围以及肝上、下间隙。临床上出现低血压和红细胞计数降低时应考虑有出血可能19，CT对血肿和积液的检出率比较高。肠麻痹显示为肠腔内有大量积气征象。肠梗阻显示为肠腔扩大，腔内有多个液面，CT可明确梗阻的部位和原因。 另外，急性排斥反应是OLT 术后最严重的并发症，对它的诊断主要是通过组织活检。CT增强扫描能显示肝内门静脉周围淋巴组织动力学的异常，但不能确诊排斥反应，只能为临床提供参考。慢性排斥反应主要表现为动脉阻塞性病变和胆管闭塞，可通过胆道造影、血管造影及CTA、MRA、MRCP等提示本病。因此，对于排斥反应，影像学检查的作用就是排除临床表现类似于排斥反应的其他并发症。 综上所述，肝移植术后可以发生血管性、胆管性、肝实质性等局部与全身多方面的并发症。CT检查能够为临床提供尽可能详尽的影像学资料，能早期发现这些并发症，并为及时治疗提供保证，提高肝移植病人的手术成功率和术后生存率，并对推动肝移植工作的开展作出贡献。 【参考文献】 1 Copel L, Sosna J, Weeks D, et al. Use of three-dimensional CT in the abdomen: a useful preoperative planning tool. Surg Technol Int, 2003,11(1):71-78. 2 Erbay N, Raptopoulos V, Pomfret EA, et al. Living donor liver transplantation in adults: vascular variants important in surgical planning for donors and recipients. Am J Roentgenol, 2003,181(1): 109-114. 3 Cheng YF, Chen CL, Jawan B, et al. Multi-slice computed tomography angiography in pediatric liver , 2003,76(2):353-357. 4 陈炽贤,高元桂. 中华影像医学.北京:人民卫生出版社,2002，147-163. 5 Kikkawa A, Ichilcawa T. Analysis of angiographiyic computed tomography with rapid helical scan clinical usefulness for the diagnosis of hepatocellular carcinoma. Nippon Zka Daigakn Zasshi, 1998, 65(5): 367-376. 6 Quiroga S, Sehastia MC, Margarit C, et a1. Comp Lications of orthotopic liver transplantation: spectrum of findings with hellcal CTRadiographics，2001，2I(5)：1085. 7 Nghiem HV, Dimas CT, Mcvicar JP, et al. Impact of double helical CT and three-dimensional CT arteriography on surgical planning for , 1999, 24(3):278-284. 8 Wunsch C, Richter GM, Hansmann J,et al. CT angiography as a non-invasivemethod for the evaluation of the patency of TIPSS(transjugular intrahepatic portosys-temic shunt) . Radiology, 1998, 38(11): 958-966. 9 Liu HJ, Du XK, Li HB, et al. Diagnosis of bilary complication after or thotopic liver transplantation with multi-slice helicalJ Med Imaging Technol,2002,18(5):412-413. 10 Katyal S, oliverj H, BuczE D, et al. Detection of vascular complications after liver transplantation: Early experience in multi-slice CT angiography with vo1ume rendering. AJR, 2000, 175(6): 1735-1739. 11 向国安，黎一鸣，秦兆寅.肝动脉血供在肝脏移植中的意义.陕西医学杂志，1996，25：186-187. 12 Nghiem HV, Tran K, Winter TC，et al. Imaging of conl-pheations in liver transplantation. Radiographics, 1996， 16(4):825. 13 Moser MA, Wall WJ. Management of biliary problems after liverTranspl, 200l, 7(1l Suppl 1): S46-52. 14 Miles KA，Griffiths MR，Perfusion CT. A worthwhileRadiol， 2003，76：220-231. 15 Blomley MJ，Coulden R，Dawson P，et al. Liver perfusion studied with ultrafastAssist Tomography,1995,19：424-433. 16 史丽静，田建明，李晓兵，等.多层螺旋CT肝脏灌注测量在肝硬化中的初步应用.临床放射学杂志，2005，24：515-518. 17 沈文，尹建忠，陈光，等.多层螺旋CT对肝移植术后肝动脉灌注的研究.放射学实践，2003，18：816-818. 18 郑树森.肝脏移植.北京：人民卫生出版社，2001,261-291. 19 Quiroga S，Sehastia MC，Margarit C，et a1. Complications of orthotopic liver transplantation：spectrum of findings with helical CT. Radiographics，200I,2I(5)：1085.