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各类导管管理规范

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2020年4月19日
文档仅供参考
各类导管管理规范
非计划拔管委员会
导管护理的目的：保持引流装置通畅、有效、安全、稳妥，经过对引流液色、质、量的观察为临床诊断治疗提供依据。
非计划拔管的对策：
1、有效的沟通、宣教
2、妥善固定
3、定时检查
4、合理约束
5、交班记录
导管滑脱预防制度
1、应本着预防为主的原则，认真评估是否存在管路滑脱危险因素。
2、如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险的患者，根据情况安排家属陪伴并告知。
5、护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者管道脱落时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者的状况及后果按规定填写报护理部。
7、护士长要组织科室工作人员认真讨论提高认识，不断改进工作。
8、发生管路脱落有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
9、护理部及非计划拔管组定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。
导管滑脱处理流程
发生导管脱落→检查处理患者→及时通知医生，并配合医生进行处理→记录（经过、处理措施）→进行要因分析→提出预防、整改措施
常规护理措施
一、分类及标示：
高危：气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管、T管、胃管、中心静脉置管、硬膜外引流管、硬膜下引流管。
低危：导尿管、腹腔引流管、切口引流管、盆腔引流管、温室孔引流管
除血管置管用红色不干胶外其余用蓝色不干胶，标上导管的名称、日期、长度（胃管、胸腔闭式引流管、中心静脉置管、PICC管道、脑室引流管），贴于引流管的中下端。高危导管挂防导管脱落警示牌， 各类非动静脉途径的使用输液管的管道（包括各类冲洗管、气道湿化导管等）用黄丝带警示。随时保持标示清晰。
二、固定
妥善固定各引流管，防止病人活动时脱出或病人误拔。方法：1、创伤置入性管道均需用缝线固定（胸腔闭式引流管加用宽胶布交叉固定，可用绷带固定在胸前或颈肩部）。2、胃管固定方法见图。
三、观察
保持各引流管道通畅，防折叠、扭曲、受压或堵塞，定时挤压引流管，一般每30分钟至1小时挤压并观察一次。挤捏方法（离心方向），负压引流者要保持适宜的负压。引流管及引流袋切不可高于管口及切口的平面。（特殊引流管除外。）
四、更换
每天（我院每周两次）更换一次性引流袋，特殊情况及时更换。每天更换引流瓶的生理盐水。导尿管每周更换一次（按说明书及特殊要求），胃管每月更换一次（按说明书），更换时严格遵守无菌操作规范：操作时戴手套—倾倒引流液—引流管末端下面垫引流袋外包装—用止血钳夹住引流管末端上3CM处—取下要更换的引流袋—用两根无菌络合碘消毒棉签消毒接口及以上和 以下各纵行消毒2.5CM—接无菌引流袋—松开止血钳—整理用物，按医疗废物处理—手消毒。
五、记录
每班总结一次各引流管的引流量（用电子秤称重克=ML），并观察其颜色、性质。记录于护理记录单上。
六、宣教
向患者及家属告知目的、意义及注意事项（以上措施一至五项）
七、处理
用过的引流管和装置放入感染性废物桶内。
一、导尿管的护理
1、操作前应向病人及家属解释留置导尿管的目的和护理方法。使她们能认识到预防泌尿道感染的重要性。操作时，气囊导尿管见尿后应再进入3~4cm左右（女病人）。
2、要保持引流通畅，避免受压扭曲，堵塞等原因造成的引流不畅，以免导致观察判断病情失误。
3、防止逆行感染，引流管应低于耻骨联合。男女病人导尿管放置于大腿上方，尽量避开伤口敷料处，搬运病人时要夹管。保持尿道口的清洁，用生理盐水棉球擦拭尿道口及周围皮肤，每天2次。准确记录尿量。
4、留置期间鼓励病人多喝水，协助更换卧位。发现尿液浑浊，沉淀或有结晶应膀胱冲洗(遵医嘱)。
5、训练膀胱的反射功能，拔管前可间歇性引流夹管。（可夹闭导尿管3—4小时后放1次）。
6、外科常见双腔及三腔气囊导尿管，常在术前或术后进行膀胱冲洗用，注意其固定及冲洗的速度。
7、注意：为膀胱充盈及极度衰弱的病人导尿时，第1次放尿不宜超过1000ml，以免病人发生虚脱和血尿。
8、正常尿液颜色呈淡黄色，深黄色尿多见于肝胆疾病，血尿常见于肾病、结石、尿道炎、前列腺炎、膀胱肿瘤等。白色尿，尿液混浊，甚至白如牛奶，表明尿道可能有炎症、脓细胞和大量结晶，或为乳糜尿。乳糜尿多由丝虫病引起，还见于结核、恶性淋巴肿瘤等。另外，尿太淡或近乎无色，除饮水过多外则可见于尿崩症和糖尿病。还有很多药物可引起尿液颜色的改变。
二、泌尿外科引流管（支架管）的护理
1、保留泌尿系造瘘管的病人应每日更换瘘口的敷料。
2、带管卧床的病人，引流管的长度应合适（一米以上），避免因翻身等活动造成引流管的脱出。
3、移动病人时应注意引流管，引流袋的位置（引流袋应低于插引流管的位置）。防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。
4、护士应经常巡视，观察量、尿液、引流液的颜色及性质，注意有无结石、组织、脓血块等沉淀物。保持引流通畅，勿打折。引流不畅时可适当挤压，在允许范围内可对管腔进行冲洗。
5、气囊导尿管起到固定、压迫止血的目的。插管后按气囊注入量要求注入气体或液体，拔管时将囊内气体或液体抽出后再拔出导尿管，不拔管时不能随意抽出囊内气体或液体。如气囊破裂及时更换。
6、泌尿系某些成型手术，一般备有支架管，为了促进组织的愈合，保留时间相对长些，应做好支架管的护理。置双J管病人，指导病人出院后的生活起居、饮食及活动，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动，还要指导家长不要让小儿打闹及剧烈跑动，防止双 J管滑脱或上下移动，告知双J管拔管时间为15-30天，特殊情况遵医嘱。
7、保留引流管的病人应鼓励多饮水，以保证足够的尿量及减少尿液对创面的刺激，24h尿量应在 ml以上。
三、胃肠减压的护理
(一)目的：从胃管抽吸出胃肠道内气体和内容物，减轻胃肠道张力，协助诊断，并有治疗作用，利于伤口愈合。
(二)护理常规
1、经常巡视，每2小时用无菌注射器抽吸一次，保持通畅。胃液较多气体多表明胃肠功能没恢复，有大量气体要及时倾倒，如果胃管未抽出和引流出液体要检查是否通畅及腹痛腹胀情况。
2、观察并记录引流物的量、性质、颜色，每天总结一次，并填写在护理记录单上。发现引流异常及时报告。引流咖啡色液体或血液不在正常范围。（胃手术后患者24小时不超过300ml颜色逐渐变浅变清，若其它非胃手术患者胃液有咖啡色或血液提示有胃出血，应立即告知医生。）
3、灌注药物，应夹管1到2小时后，再接负压吸引或引流袋。
4、停止胃肠减压时，先使胃管末端反折，令病人屏息，迅速将管拔出。
（三）、注意事项
1、选择胃管应光滑，通畅，无破损，减压装置应完好，无漏气，各部分连接紧密。
2、插管时如误入气管引起呛咳，紫绀或胃管盘结于咽喉部及口腔时，应即拔出，重新插入。
3、胃管注入药物后，应注入10ml气体或温开水，以便将胃管内的药物全部注入胃内。
4、负压吸引力的大小要适中，过小起不到减压目的，过大则易引起胃粘膜的充血，水肿甚至出血。
5、注意事项：置胃管前取得病人的合作。指导配合的方法。
6、急性胃出血及食道静脉曲张者，谨慎插管，若必须插管时，应请医师在旁，并做好抢救准备。置管前嘱病人口服10ml石蜡油，多涂油于胃管，插管时动作要特别轻柔。
7、如能所到肠鸣音或病人已排便，说明肠蠕动恢复，报告医师，可考虑拔管。
8、减压期间，加强口腔护理。
9、协助病人咳嗽咳痰。必要时雾化吸入，预防肺部并发症。
10、胃管固定方法（见图）
四、腹腔引流的护理
腹腔引流是在腹腔内放置一引流物（引流管或引流条），将液体等引流到体外的一种外引流术。目的是：预防血液消化液渗出液等在腹腔或手术野内蓄积，以免组织损伤，继发感染，压迫组织；排除腹腔脓肿或脓液和坏死组织，防止感染扩散，促使炎症早日消退；促使手术野死腔缩小或闭合，保证缝合部位的良好愈合，减少并发症的发生。
1、应妥善固定引流管和引流袋（或瓶）防止病人变换体位时压迫引流管或牵扯而脱出，并减少牵扯拉引流管起的疼痛。
2、注意观察引流液颜色、量、气味、残渣等，准确记录24h引流量，并注意引流量和质的逐日变化，以了解病情发展的趋式。
3、注意观察引流管周围皮肤，有无红肿、破损，观察引流液是否外漏或渗出。
4、保持引流管通畅，如发现引流液突然减少，病人感到腹胀伴发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管脱落。正常情况下引流血液<100m/2小时，色淡红并有减少趋势。如大于200ml每小时，高度警惕活动性出血，持续2小时未止就能够确定了。引流液混浊，有异味或残渣，应考虑瘘的发生和感染。
5、更换引流袋（或瓶）及敷料时应严格无菌操作，引流管远端接引流袋时先消毒引流口后再连接，以免引起逆行性感染。
6、每班总结引流液量，准确及时记录。
五 胸腔闭式引流的护理
(一)适应症：胸腔闭式引流常见于胸腔手术后，也可治疗脓胸或气胸（自发性或损伤之后）、血胸
(二)目的：使液体，血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流。重建胸膜正常的负压，使肺复苏。平衡压力，预防纵膈移位。
(三)胸腔引流管插入位置
胸腔手术后或血气胸时一般会放置胸腔引流管。气胸放置于锁骨中线第二肋间，液胸放置于腋中线第七八肋间。前者用来排出胸膜腔内气体，引流管较细。后者用来排胸膜腔内的浆性或血性液体，引流管较粗，以便促进液体排出。
(四)护理
1、注意无菌操作
胸闭引流一般在手术室放置，但在某些情况下，如治疗血胸、气胸、脓胸，可在急诊室或床边进行，但应遵循操作规范，防止医院性感染。以后每日更换引流瓶生理盐水，必须严格无菌操作和消毒隔离，防继发感染。
2、引流装置的位置
胸腔闭引流主要靠重力引流，水封瓶位置应置于病人胸部水平下60—100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬运病人和更换生理盐水时，先用两把止血钳双重夹闭引流管再进行操作。
3、、引流管的长度与固定
①引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜，一般60—100ml，过长易扭曲还会增大死腔影响通气，过短病人翻身或坐起时可能拉脱引流管。如不慎引流管脱出或衔接处松脱立即用手捏闭切口处皮肤或反折引流管，防外界空气进入胸膜腔。
②固定引流管时可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。具体方法（见图）
4、维持引流通畅：对有气体逸出的病人，要始终保持引流通畅，绝不可随意夹管。防止受压，扭曲堵塞和滑脱。引流管长管在液面下3—4cm，防气体进入胸膜腔。检查引流管是否通畅的方法：观察是否有液体排出，和长管内水柱的波动，正常的水柱上下波动4—6cm。术后经常挤压液管（每30分钟一次），以免管口被血凝块堵塞。
5、引流的观察与记录
①水封瓶在使用前需先倒入无菌生理盐,每日更换引流瓶1—2次（根据情况而定），液面过半原则就要更换。每次更换引流瓶时，各部衔接紧密，切勿漏气。
②密切观察引流量的变化和性质
引流量多且为血性应考虑出血的可能，正常引流血液应少于100ml/h,开始为血性，以后为淡红色，不易凝血。若引流液量超过200ml/h，持续观察4—6h未见减少，有呼吸循环障碍等，则疑为胸腔内活动性出血，立即报告医生及时处理。引流液混浊，有异味或残渣，应考虑瘘的发生和感染。引流量过少应考虑引流管是否通畅。
6、胸腔引流管的拔出及注意事项
(1)、拔管前：胸腔引流管放置48h-72h后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24h内引流少于50ml，脓液少于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出引流管。
(2)、拔管后24h内，要密切观察患者有无呼吸困难、胸闷、蹩气，气胸和皮下气肿等。
7、特殊护理：取合适的体位，斜坡卧位（血压平稳者），床头抬高45—60°，床尾抬高10°以利胸膜腔内液体流出。鼓励病人有效咳嗽，指导深呼吸锻炼，遵医嘱雾化吸入Bid等。
六、T管引流的护理
（一）目的：1引流胆汁2引流残余结石3支撑胆道4协助术后检查
（二）T管摆放位置示意图
(三)操作要点及护理
1、保持T管引流通畅防止牵拉脱出，导致形成胆汁性腹膜炎。引流管不能扭曲，受压，引流袋低于切口30cm以上，下床活动时引流袋应置于胆囊水平以下。
2、观察、记录引流液的颜色、性质和量。正常胆汁颜色呈深黄色或黄绿色，清亮澄明液体，无渣，术后24小时内引流约300-500ml,恢复饮食后引流量每日600-700ml，以后逐渐减少每日200ml左右。胆汁的颜色由术后1～2天时的淡黄色逐渐变深，由混浊逐渐变澄清透明，呈深黄色。（1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。（2白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。（3）脓性、泥沙样浑浊说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。（4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内发炎而引起小血管破裂而出血。如果在术后不久胆汁突然减少甚至完全没有胆汁流出，则可能有引流管受压、堵塞或部分滑出，此时应立即通知医生，以便及时处理。若T形管引流有胆汁量突然增加，应疑有胆道下端阻塞的可能。如同时有胆汁混浊或有胆泥时，可由医生用生理盐水(加庆大霉素)冲洗T形管。长期带T形管的病人也应定期冲洗(一般每周1～2次)。冲洗时不能用力过猛或过快以免引起胀痛及发热。
3、注意观察及保护引流管口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用氧化锌软膏保护皮肤。
4、注意观察病人有无腹胀，黄疸、食欲情况及大便颜色，以了解胆管通畅情况，及时与医师联系。
5、注意观察病人生命体征及腹部体征的变化，如有寒战高热，腹痛、反射性腹肌紧张，提示有感染或胆汁诊漏可能，及时报告医师。
7 从术后第7～8天起，可把引流橡皮管逐日抬高一些，以减少胆汁流出量。几天后，如果没有不舒服，可在饭前夹管2～3小时，并逐日延长夹管时间，直到术后第10～12天全天夹管为止。
8、T管引流时间约7—14天，如果病人体温正常，食欲增强，大便颜色正常，无腹痛黄疸，腹胀等可考虑拔管。拔管前应先试行夹管实验，开始每日夹闭2—3h，无不适逐渐延长时间至全日夹管。如无腹痛、黄疸、腹胀，遵医嘱行T管造影，造影显示胆道通畅，无狭窄及残余结石可考虑拔管，拔管前引流管应开放2~3天，使造影剂完全排出。拔管后可能有少量胆汁漏出。2—3天可自愈。拔管后继续观察腹痛、发热、黄疸、食欲及大便颜色变化。可是，如果胆道有严重感染(仍有发热、胆汁混浊、胆汁细菌培养为阳性)，或胆汁中有泥沙样结石，或胆道有其它病变，则可能要延迟至数周甚至数月才能拔管。也有因胆道支撑需要，把T形管放半年至1年的，个别病人因病情需要而放置T形管更久。
9、向带T管出院的病人解释 管的重要性，告知出院后的注意事项。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压，沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会。日常生活中避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而脱出。在T管上标明记号。以便观察其是否脱出。引流管口每日换药一次，若敷料渗湿应立即更换。若发现引流液异常或身体不适等，应及时就医。
七、脑室引流管
脑室引流是经颅骨钻孔侧脑室穿刺，放置引流管，将脑积液引流至体外。是颅脑术后常见的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一，同时用于各种 原因脑室出血，是神经外科临床上常见的治疗方法。
护理要点：
1. 引流袋的高度： 引流管开口需高出侧脑室平面10～15㎝（即外耳道水平）以维持正常的颅内压头痛者注意观察高度以及引流量，以判断颅内压高或低引起的头痛。（如为血性脑脊液引流袋可适当放低）
2、术后早期要特别注意引流速度，切忌引流过速过多。因病人原处于颅内高压状态，骤然减压可造成脑室塌陷，颅内出血，小脑上疝等危险，连接管上可预先安置调节夹,使后者处于半开放状态，避免脑脊液骤然大量流出。
3、控制脑脊液引流量，每天以不超过500ml为宜。如患者有颅内感染时，脑脊液分泌增加，则引流量可相应增加，但同时应注意水电解质平衡，根据实验室检查结果，适当补充。
4、引流一般不宜超过 5－7天。
5、术后病人头部的活动应适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。搬运病人时应暂时夹闭引流管

6、记录引流量，更换时严格无菌操作。必要时作脑脊液检查或细菌培养。
7、拔管：拔管前一日，应试行抬高引流袋（瓶）或夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，如出现颅内压增高的症状，应立即开放夹闭的引流管，并告知医生。拔管后严密观察病情变化，及局部有无渗液，若有脑脊液漏出，应通知医生给予缝合，以免引起颅内感染。
引流不畅原因
1、颅内压过低
2、管道系统颅内段引流管放置过深过长、盘曲；颅外段有成角,受压,扭曲亦会引起堵塞。
3、导管口吸附于脑室壁
4、有脑组织碎屑、血凝块堵塞，采用自近心端向远心端轻轻挤压，旋转引流管方向，适当降低引流管高度等方法进行处理，采用以上方法处理后仍不通畅，密切观察意识、瞳孔警惕颅内再出血，必要时更换引流管。
八、硬膜外引流管
硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外 伤性颅内血肿的30%左右，多与颅骨线性骨折有关。其中绝大多数属于急性血肿，次之亚急性，慢性较少。其临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及特性，即昏迷—清醒—再昏迷。治疗方法有手术治疗和保守治疗。
护理要点：
1、引流袋与头颅平齐，每日定时更换引流袋，严格无菌操作。
2、一般引流管于术后第3天拔除
九、硬膜下引流管
硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，占颅内血肿的40%左右，可分为急性、亚急性及慢性三种。急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后3周以上出现症状,为硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于老年人及小儿，占颅内血肿的10%。
护理要点：
1、术后患者采取头低足高位患侧卧位或平卧，注意体位引流 。引流袋低于创腔30cm。
2、术后不使用强力脱水剂，亦不过分限制水分摄入，以免影响脑膨隆，一般，引流管于术后第3天拔除。
引流不畅处理方法:
复查CT仍有血肿残留时，用生理盐水3ml加尿激酶2－5万单位间断注入血肿腔夹管2h后开放。