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探析阴阳辨证在中风中医辨证中的应用

　　摘要: 结合传统中医理论及中风的现代辨证研究文献，阐述了阴阳辨证在中风中医辨证中的应用。提出中风阴阳辨证是在以传统阴阳为辨证总纲的基础上，根据中风“痰瘀互结，腑实为常候”的病机共性，结合临床实际中患者因不同体质而出现的从化和类化的现象，进而发展为简化的阴类证和阳类证辨证，这可使中风的临床辨治简约化、快捷化以及规范化。
关键词: 阴阳辨证；中风
阴阳学说是中国古代用以认识世界和解释世界的一种哲学理论。战国时期《黄帝内经》将“阴阳”的概念引入中医学，中医学用阴阳学说来辨析人体疾病的生理病理而形成了阴阳辨证。阴阳辨证是中医辨证方法中最简单、也是最深奥的方法。
1中风阴阳辨证的中医理论基础
11阴阳辨证是中医辨证的总纲《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，……，治病必求于本。”《景岳全书·传忠录》又云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃医道之大纲。阴阳无谬，治焉有差？”阴和阳是中医证候中最基本的二分法。阴阳学说是中医理论的核心，其他的理论学说，都是阴阳学说的发展［１］。阴阳辨证是基于中医的阴阳学说建立起来的。目前中医学中其他常见的辨证方法尚有病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，但是阴阳是证候分类的总纲，阴阳是辨证归类的最基本纲领［２］。
12阴阳辨证的临床应用宏观抽象的辨证思维不仅应适用于理论性的探讨，还应与临床实际结合起来，否则它对于临床医学来说就只是空架子。许多中医临床医家提倡运用阴阳辨证方法来进行临床辨治。清末名医郑钦安认为“一病有一病之阴阳”，“万病总是在阴阳之中”，“认证只分阴阳”，认为以阴阳为纲领分万病，可以使医者执纲挈领，不只囿于五行脏腑上追求，不被复杂的症状迷惑，不至陷入“见病医病”的粗浅地步［３］。近代老中医门纯德先生临证施治，总以阴阳为纲，认为为医之道，在于提纲挈领，把握关键，如此则病无遁形，治之多胜。其不仅用阴阳学说来认识和解释疾病，而且还用阴阳学说来指导制方遣药［４］。从广义来讲，所有的事物和现象都可以分“阴”和“阳”，阴阳辨证可以“统领”万病但在许多疾病的临床实践中，临床医家关心的并不是阴阳分类的本身，而是阴阳分类的“外延”。如中医的“咳嗽”，临床并不是注重于分“阴”和“阳”，而是更注重一分“表里”：是外感咳嗽或是内伤咳嗽；二分“虚实”：是实证，还是虚证或虚实夹杂。所以，我们认为运用阴阳辨证来直接指导临床应与疾病本身固有的生理病理特点相结合。在传统的中医疾病中，有不少疾病是可以直接用阴阳分证辨证来指导临床诊治的。比较常见的如“水肿”、“黄疸”等。水肿辨证首先应辨阳水、阴水，阳水多因风邪外袭、水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成；阴水多因脾肾亏虚，气化不利所致。水肿根据阴阳两种分类直接应用的治疗方法是水肿的“阴阳分治”，阳水可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主；阴水治以健脾、温肾，扶正为主［５］。黄疸辨证以阴阳为纲，可分为“阳黄”和“阴黄”，阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色。阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏［５］。因此可以直接导出黄疸的治法，在祛湿利小便和平调肝脾的基础上，阳黄应清利湿热，阴黄应温化寒湿，而且可以预见阴黄和阳黄的不同的预后。随着现代医学对疾病的病因病理的进一步明确，逐渐形成了中医的专病概念。不少医家在深入研究现代疾病的生理病理基础上创造性地提出了现代专病的中医阴阳分证辨证。邓铁涛教授针对心力衰竭的中医治疗，提出阴阳分治的方法。他认为治疗心衰的重点必须调补心脾之气血阴阳。气属于阳，温阳即可以补气；血属于阴，滋阴即可以养血。因此心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗大法。邓老的这种阴阳分治方法的提出是基于对现代心衰疾病的病因病理的分析，是以“五脏相关，以心为本，他脏为标”、“本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标”等为心衰的病理基础［６］。此种方法简化了心衰的中医辨证，使阴阳辨证理论直接指导现代心衰的临床治疗，达到快捷有效的目的。
　　２中医中风的阴阳辨证
现代中医的急性中风对应于西医学的急性脑血管病，可分为出血性和缺血性两大类，是中老年人，特别是６０岁以上老年人的常见病、多发病。虽然在脑卒中的病程中，各个时期的处理都是十分重要的，但早期和超早期的紧急处理对抢救患者的生命和提高其后的生存质量起着更为重要的作用［７］。我们提出在中风急性期应用阴阳辨证方法，这能体现中医学诊治的早期快速和整体综合的统一，能在整体辨证的基础上达到早期快捷施治的目的。
２１中风阴阳辨证的证候理论我们认为中风是一种体现共性与个性相结合的疾病。中风无论是缺血性还是出血性，瘀血均是其最基本的病理基础，血瘀证是最基本的证候要素；痰是津液代谢产生的一种病理产物，“血不利则为水”，水湿不化则聚而成痰。痰饮流注，阻塞脉道，进一步加重血液流通不畅，故痰瘀互结成为中风最常见的病理组合，痰瘀互结是中风的基本病机［８］。对１ ４１８例中风患者的证候研究结果表明血瘀证和痰证在每个时期均占有很高比例，居前３位。痰瘀并见者在每个病期表现亦较突出。这一证候分布和演变规律提示，瘀血和痰浊在中风发病中占有重要地位，而且贯穿于中风的始终。另一方面，气机升降失常是中风发生发展的主线［１０］。寒热虚实都可以影响到中焦胃肠气机的升降，导致腑气不通，故腑实证常常伴随中风出现，且作为一个独立于中风而又与其密切相关的证候，所谓“腑实为常候”。因而我们认为“痰瘀互结，腑实为常候”是中风急性期的共性。在这样的共性基础上，由于体质阴阳因素的不同，中风可出现普遍类化或从化的规律，中风急性发病表现出两大类个性的特点：素体阴虚阳盛者，机能相对亢奋，病邪作用机体多从热化、从阳化；素体阳虚阴盛者机体机能相对减弱，病邪作用机体多从寒化、从阴化。即辨证的分水岭在于区分属寒或属热。由上可知，中风发病以病机共性为主线，以体质为病情发展的基础，按其发病时表现出的主要症状为依据，表现出阴阳两类特殊的分类。因此，我们认为中风阴阳分证辨证是在总纲的基础上，依据从化和类化的理论归纳的一种辨证方法。
２２中风阴阳辨证的特点纵观中风阴阳辨证方法的发展，从古代阴阳式的辨证到多种分型辨证再到阴类证、阳类证的简化辨证，并不是简单的回归，而是基于充分的理论依据和中风现代辨证研究的成果，是中风辨证发展的必然要求［１１］。我们曾对出血性中风临床证候进行评价研究，结果表明阴阳辨证分类的方法与现行的“传统九型辨证诊断标准非常吻合［１２］；对１ １５０例缺血性中风的证候研究则表明“阳热”之象成为阴阳辨证的关键；之后对２ ３００例中医中风急性期患者进行的决策树分析，结果提示辨证诊断的关键在于“火热证”和非“火热证”判断，其次在于“阴虚阳亢证”的区分［１３］。也就是说阴阳辨证关键在于判别寒热。这样，急性中风病的辨证在共性的基础上
　　取得了简化，达到快捷辨证的目的。
２３中风的阴阳辨证基于中医中风特有病机特点而提出的阴阳类证辨证方法，可直接导出中医中风急性期针对性的治疗方法：“化痰活血，兼以通腑”为纲；阴类者以“益气温阳”，阳类者以“清热凉肝”为大法。在国家科技部“十五”攻关课题“中风急性期综合治疗方案研究”中，在阴阳分证辨证指导下使用综合治疗方法，这一多中心临床试验结果显示：两组治疗后２８d，试验组在神经功能缺损评分、中医证候评分及部分生活质量相关指标改善方面均优于对照组；３个月后随访神经功能缺损评分改变，试验组较对照组下降大于２分，临床愈显率、生活质量各方面指标均显示试验组疗效优于对照组［１４］。因此，我们认为阴阳辨证分类方法使中医中风的辨证更加简约化、快捷化以及规范化，有利于提高中医中风急性发病的救治疗效，也有利于掌握及推广应用。
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